Беспомощность в помощниках

Перевод статьи Джеральда Адлера. [Британский журнал медицинской психологии (1972) 45]

Введение

Мне посчастливилось получить копию этого документа в течение первого года моего пребывания в Cotswold Community. Много раз я чувствовал себя совершенно бесполезным и беспомощным в попытках удовлетворить потребности эмоционально неинтегрированных мальчиков. Чтение этой статьи помогло мне найти в себе смелость продолжать, и за свою карьеру я перечитывал ее несколько раз.

Джон Уитвелл

Беспомощность в помощниках

Традиционно клинические описания психоаналитической работы разрабатывали «психологию одного человека». Скудость материала о чувствах и комментариях аналитика поддерживает фантазию о классическом образе «аналитика как зеркала». Мы, безусловно, можем понять его нежелание сообщать другим о том, что ему может быть очень некомфортно из-за специфических внутренних чувств во время работы с пациентом, он может долго не понимать, что происходит, или даже совершать ошибки. Многие из нас оставляют несколько близких, доверительных отношений с коллегами для взаимного разделения страданий в нашей работе с проблемными пациентами. Тем не менее, тщательные и честные отчеты таких исследователей, как Сирлз (1965), Литтл (1960, 1966) и Гринсон (1967), продемонстрировали важность личного отношения и чувств аналитика к своему пациенту для понимания аналитического процесса и ограничений пациента и/или аналитика в их работе.

В этой статье я хочу описать проблемы, с которыми сталкиваются аналитики и терапевты, а также их пациенты, когда они сталкиваются с чувством беспомощности и безнадежности, которые оба с уверенностью испытывают в ходе психоанализа и психотерапии. Я считаю, что такие чувства у больных и их терапевтов являются неизбежными спутниками в лечении многих больных и особенно проявляются в работе с некоторыми трудными. И неспособность терапевта понять и выдержать эти чувства является важным ограничением в успешной терапии таких пациентов. Я также думаю, что особенно важно исследовать чувство беспомощности терапевтов в настоящее время из-за его актуальности для текущего состояния обучения и потребностей в услугах специалистов в области психического здоровья. Мы находимся в эпицентре революции инноваций, а также совершенствования старых методов лечения в ответ на долгожданное признание последствий бедности и реальных лишений для жизни людей. Мы также признаем, что существует нехватка персонала в области психического здоровья, способного реализовать последствия этого нового осознания. Одним из результатов этой революции является то, что теперь у нас появилось гораздо больше возможностей для разработки плана лечения пациента или его семьи. Меня сегодня беспокоит то, что привлекательные новые методы лечения, которые обещают более быстрые результаты, могут в то же время отвлечь наше внимание от некоторых важных задач в обучении специалистов в области психического здоровья, то есть развития и воспитания у них способности сопереживать своим пациентам, быть способными выносить дискомфорт от того, что они эмпатически слышат, и быть способными использовать свои собственные аффективные реакции на пациента как часть их оценки пациента и способа продолжения терапии.

Не все люди могут или хотят развивать свои эмпатические способности как основной терапевтический инструмент, да и не обязаны. Область психического здоровья достаточно широка для того, чтобы работники могли внести важный вклад во многих различных областях. Студент может определить направление своего обучения через выбор конкретной программы магистратуры. Однако сегодня более вероятно, чем в прошлом, что человек, выбирающий программу обучения, которая поможет ему развить эту эмпатическую способность, может позже обнаружить, что он не получил того, на что подписался.

Традиционно многие учебные центры уделяли особое внимание тому, чтобы стажеры знали об этих проблемах в работе с пациентами и их семьями. Однако теперь мы предоставили новые способы выхода из ситуации, когда в индивидуальной работе возникают трудности, например. план лечения, который быстро превращается в наркотики или работу с парой, группой или семьей. Здесь я имею в виду оборонительное использование таких вариантов лечения, а не правильный выбор одной или нескольких из этих модальностей, основанный на тщательной эмпатической оценке пациента и его семьи. Чтобы проиллюстрировать это далее, я вспоминаю резидента-психиатра, на которого обычно можно было рассчитывать, что он осматривает пару, проходящую терапию, когда к нему направляли отдельного пациента. Когда его работа была рассмотрена, стало ясно, что каждый раз, когда он достигал точки со своим пациентом, когда он был тронут отчаянием пациента, его ответ был: «Почему бы вам не привести своего мужа (или жену) на следующий сеанс?»

Мое обсуждение чувств беспомощности и безнадежности — это попытка расширить наше понимание некоторых препятствий в эмпатической психотерапевтической и психоаналитической работе с некоторыми трудными пациентами, некоторые из которых входят в группу людей, ранее описанных как «неработоспособные» с помощью традиционных психотерапевтических методов. Я надеюсь, что это также будет способствовать лучшей работе с невротическими пациентами, которые могут вызывать эти чувства у терапевтов по мере того, как элементы их прегенитальных конфликтов вновь переживаются в ходе терапевтического контакта.

Мой интерес к проблемам беспомощности и безнадежности у психотерапевтов проистекает из моих попыток осмыслить некоторые из моих собственных переживаний. Будучи ординатором-психиатром на первом курсе, я заметил реакцию, когда работал с некоторыми трудными пациентами, и чувствовал себя особенно потерянным и беспомощным. У меня бы возникла мысль: «Если бы только мой руководитель был здесь; он скажет мне, что делать». Поскольку в тот момент он не появлялся, я пробовал что-то, что, как я помнил, он обсуждал или демонстрировал с пациентом. Иногда, к моему облегчению и удовольствию, это срабатывало, но чаще — нет. Тогда я мог бы злиться из-за того, что его совет в любом случае был нехорошим, или, возможно, чаще быть подавленным и безнадежным из-за того, что я не был моим руководителем и не мог делать то, что мог делать он. По мере моего обучения синдром, который я описываю, продолжался; на самом деле стало еще хуже, потому что к нему добавилось больше имен. Но суть синдрома была одна и та же: моя беспомощность с пациентом, вызов образа всемогущего учителя, который в своей работе с таким пациентом без труда сделает то, чего не мог я, и мои удовлетворенные, депрессивные или гневные реакции после моих попыток осуществить его фантазийное вмешательство.

Годы борьбы с этими образами заставили меня взглянуть на вещи в перспективе или, по крайней мере, в некоторой перспективе. Я стал видеть в своих всемогущих учителях больше людей, когда узнал их лично, нашел некоторых почти такими же беспомощными, как и я, когда столкнулся с трудным пациентом, слышал, что некоторые не согласны друг с другом в отношении лечения конкретного пациента и даже не согласны с тем, что они сами сказали мне за неделю до этого, хотя у меня редко хватало смелости противостоять им. Кроме того, как часть моей эволюции как терапевта, я обнаружил несколько лет назад, что время от времени проходил обучение человек, который идеалистически и амбивалентно вызывал мой образ, чтобы спасти его, даже когда у меня все еще были эпизоды чувства беспомощности в моей собственной работе с пациентами.

В конце концов мне пришлось прийти к выводу, что чувства беспомощности и безнадежности были частью бремени, которое я должен был нести как терапевт, и что я был не одинок в их переживании. Я также начал замечать, что эти чувства имели тенденцию проявляться с наибольшей интенсивностью у определенных категорий пациентов, у которых были определенные общие черты. И, несмотря на мои самые лучшие намерения, я неоднократно оказывался безнадежным, беспомощным и злым на этих пациентов и фантазировал о различных способах отомстить им или избавиться от них.

Позвольте мне теперь определить типы пациентов и их проблемы, которые, как мне кажется, вызывают у их терапевтов наиболее выраженные чувства беспомощности и безнадежности.

Эти пациенты могут быть настойчиво и настойчиво требовательны, цепляться или опустошаться на интенсивном или сдержанном уровне и все же обнаруживать, что любой ответ терапевта не дает им ответа или облегчения, которых они ищут (Giovacchini, 1970). Если что-то из того, что терапевт делает или говорит, помогает, обычно это происходит ненадолго, после чего следует все более оправданная просьба о дальнейшем облегчении. Когда эти пациенты начинают терапию в позитивном ключе, они обычно придерживаются мнения, что их терапевт всемогущ (Kohut, 1968) и способен удовлетворить их и «вылечить». После неизбежного разочарования этих желаний они могут регрессировать к описанному требовательному неудовлетворенному положению. Когда их спрашивают о деталях того, чего они действительно хотят, они часто становятся расплывчатыми. Но обычно они могут намекать на терапевта, который полностью их понимает и не должен их задавать вопросов, поскольку интуитивно знает, что они чувствуют и чего хотят. И, конечно же, их конкретный терапевт не тот человек. Как бы он ни старался, терапевт слышит, что его ответы не соответствуют действительности, недостаточны или просто глупы. И как бы усердно ни работал терапевт, такая реакция пациента сохраняется.

Беспомощность и безнадежность начинают проявляться у терапевта, когда он обнаруживает, что ничего не может сделать правильно (Giovacchini, 1970). Кроме того, пациент может постоянно нападать на терапевта и обесценивать его, поддерживая у терапевта чувство неадекватности и неспособности дать что-либо стоящее. Если терапевт становится все более злым, пациент использует это, чтобы подтвердить свое первоначальное убеждение в том, что терапевт с самого начала был в основном неадекватным. В то же время, если терапевт может на мгновение отстраниться, чтобы посмотреть на него, он может ощутить определенный восторг в своем пациенте, когда он, наконец, увидит своего терапевта беспомощным и безнадежным в ярости и депрессии. Шквал требований и нападок может на некоторое время утихнуть, терапевт окончательно убедится, что у него складываются хорошие отношения с пациентом и что они, наконец, добиваются прогресса. Но затем приходит разочарование в жизни пациента или в его отношениях с терапевтом, и гневные, требовательные, цепляющиеся нападки возвращаются, как будто прежнего затишья и позитивных отношений никогда не существовало.

Если мы рассмотрим эту группу пациентов более подробно, то обнаружим, что они обычно зациклены на важных людях в своей жизни или отступили на позицию, предполагающую борьбу не на жизнь, а на смерть (Adler, 1970; Kernberg, 1967; Little, 1960, 1966). Их беспокоит в этой борьбе то, пожрут ли они или будут пожраны, уничтожат или будут уничтожены. В рамках этой борьбы они могут чередоваться между глотанием и слиянием, либо полным уничтожением человека своим укусом, разрывающей злобой, либо отверганием его. В терапии они могут пережить постоянное ожидание того, что их покинут, и спровоцировать терапевта отвергнуть их и причинить им боль. У этих больных часто наблюдаются беспомощность и безысходность, сопровождающиеся выраженной депрессией и суицидальной озабоченностью. Неизбежно, они могут вовлечь своего терапевта в свою жизнь и смерть, беспомощную и безнадежную дилемму.

В зависимости от сложных конституциональных факторов и опыта окружающей среды эти пациенты могут проявлять различные способности к проверке реальности, установлению отношений на более высоких уровнях с другим человеком, продуктивной работе и сохранению контроля над своими импульсами. Диагностически к этим пациентам относятся психотики, пограничники и тяжелые расстройства характера. Кроме того, относительно здоровые пациенты-психоневротики с хорошо замурованным и неразрешенным оральным амбивалентным конфликтом могут демонстрировать некоторые из описанных выше проявлений, когда пациент и терапевт вновь открывают его, хотя редко с той интенсивностью, которую я описываю. У таких невротических пациентов терапевт часто сталкивается с выбором открытия этих областей, исходя из своей оценки того, что это необходимо пациенту для достижения взаимно согласованных целей.

Как понять беспомощность и безнадежность этих больных? И почему это так влияет на нас? Позвольте мне сначала обобщить то, что я считаю важными факторами в этом понимании, а затем дополнить и проиллюстрировать их.

Я чувствую, что на самом глубоком уровне у этих пациентов есть твердое убеждение, что в конечном итоге они окажутся одинокими и опустошенными, будучи покинутыми и разочарованными человеком, к которому они обращаются, или потому, что они прогнали или уничтожили того человека, от которого они зависят (Адлер, 1970). Это переживание похоже на аннигиляцию и ничто (Литтл, 1960, 1966). Это убеждение также основано на состоянии их внутренних объектов: эти пациенты не могут поддерживать внутренний образ в основном полезного человека, не будучи подавленным или потерянным из-за негативных интроекций или чувств. Кроме того, я полагаю, что эти пациенты повторно переживают в переносе ситуацию раннего, подавляющего покинутости, потери и ярости с повторением очень ранней беспомощности и безнадежности, которые либо ощущаются одинокими, либо воспринимаются как реально присутствующие в важной ранней фигуре. В конечном счете, эти чувства беспомощности и безнадежности должны стать частью психотерапии, поскольку подобные чувства переживают терапевт как объект.

Интенсивность чувства потери и покинутости, испытываемого этой группой пациентов, была описана и проиллюстрирована Bowlby et al. (1952) и Робертсон (1956) в своих наблюдениях за очень маленькими детьми, разлученными с матерью или потерявшими ее, и Винникоттом (1960) в его работах об отношениях матери и ребенка в раннем возрасте. Очень маленький ребенок зависит от «достаточно хорошей матери», достаточно часто отвечающей на его потребности и ощущающей пределы своей способности выдерживать фрустрацию в определенное время и в определенном возрасте. «Достаточно хорошие матери» не особенно боятся собственного гнева или гнева своего ребенка и могут быть твердыми, когда им приходится расстраивать. Они могут сделать это, потому что они уверены в своей изначальной доброте и способности заботиться и давать без необходимости причинять боль и мстить за старые обиды. Этим матерям явно удалось усвоить отношения с хорошими объектами своей жизни и сделать их прочной частью своей личности. Дети, воспитанные такими матерями, в конечном счете уверены, что могут положиться на них и доверять им; по мере своего роста они могут унести в себе это основное прочное отношение. Когда такие отношения с «достаточно хорошей матерью» не сложились или были достаточно адекватными, пугающая беспомощность самого маленького ребенка остается или вновь появляется при угрозе утраты. Повторяющиеся переживания отсутствия чувствительности к его потребностям могут привести к тому, что у ребенка или взрослого гнев покинутости перерастет в беспомощность, состояние чувства уничтожения, а затем в безнадежность и отчаяние. Глобальная ярость такого маленького ребенка никогда существенно не видоизменяется и может вновь проявиться после разочарований в виде примитивной, пугающей, отвергающей ненависти. Подавленная мать, помимо отсутствия чувствительности и относительного или фактического отказа от ребенка, также представляет собой образец беспомощности и неспособности справиться с собственной пустотой и гневом.

Я упоминал о трудностях этих пациентов с интернализацией объектов. На основании своего опыта я подчеркивал, что это является основным фактором их давней беспомощности и безнадежности, а также их трудностей в психотерапии. Кернберг (1967) описал проблему «расщепления» на границе. Я чувствую, что расщепление является важным защитным механизмом во всей этой группе пациентов, а также присутствует у невротических пациентов, поскольку в психотерапии и психоанализе возникают прегенитальные конфликты. С точки зрения Кляйна, люди, использующие расщепление в качестве основной защиты, все еще находятся в параноидальной позиции и не достигли способности терпеть любовь и ненависть к одному и тому же человеку одновременно. При расщеплении любовь и ненависть могут чередоваться во времени, т. е. пациент может любить одного и того же человека в одну минуту, а сразу после этого относиться к нему с ненавистью, как будто любовных отношений никогда не существовало. Такой человек может интеллектуально осознавать, что он расщепляется, но аффективно чередования являются яркой и доминирующей силой в его жизни.

В рамках расщепления человек иногда может осознавать пустоту, беспомощность, безнадежность и отчаяние. Он пуст, когда в нем есть только зло, а все хорошее ушло от него и, может быть, видно только снаружи в ком-то другом. Он беспомощен перед лицом бури добра и зла вокруг и внутри себя, но с добром не постоянно внутри. Если он действует в тот момент, когда находится в контакте с хорошими любовными отношениями с более ранними людьми в своей жизни, он не может рассчитывать на их постоянство. В период отсутствия удовлетворения, который может последовать за его положительными действиями и который вызывает в нем ярость, все хорошее может быть потеряно. Затем его беспомощно бьет злоба внутри, а также его проекции ее наружу. Его безнадежность, депрессия и отчаяние могут сопровождаться ощущением, что он находится посреди неразрешимой дилеммы, которая не позволяет ему последовательно переживать самоуважение и постоянство хороших внутренних объектов. Он также не может рассчитывать на нынешних людей в своей жизни, потому что он спроецировал на них свои деструктивные и агрессивные чувства или спровоцировал их на обращение с ним таким образом, чтобы оправдать свое недоверие к ним. И он может уничтожить, обесценить или отвергнуть все, что они пытаются предложить.

Это часто ситуация между терапевтом и пациентом в пылу вовлеченности. Беспомощность и безнадежность терапевта при виде чередующихся состояний у пациента или постоянство гнева и обесценивания с небольшими свидетельствами интернализации чего-то хорошего из терапии отражают собственный подобный, но обычно более интенсивный опыт пациента. И беспомощность терапевта усугубляется потребностью пациента отвергать или уничтожать все, что терапевт пытается предложить в течение большей части этого времени. Неизбежно пробуждается гнев терапевта, что приводит к возможным серьезным последствиям: он может, например, садистски напасть на своего пациента, гневно противостоять ему по поводу его нарциссических прав, эмоционально отдалиться, прекратить лечение, сменить терапевта или вид лечения, или найти какой-то способ заставить пациента прекратить терапию.

Часть гнева терапевта можно понять следующим образом: мы готовы давать, понимать и быть полезными, но мы ожидаем чего-то взамен в качестве награды. Что может быть главным различием между одним терапевтом и другим, так это то, что и сколько он может дать, а также что и как скоро он ожидает чего-то взамен от своего пациента. Что касается группы пациентов, о которых я говорю, то часть всех нас подвергается стрессу, даже те из нас, кто чувствует, что достигли высокого уровня альтруизма. И нет лучшего способа выявить это в нас, чем в нашей работе с пациентом, который неоднократно говорит нам, что он беспомощен и безнадежен, и постоянно демонстрирует, что либо даяние недостаточно, либо бесполезно, либо не существует, даже через несколько минут после того, как оно было предварительно признано, и что в конечном итоге все наши попытки дать отвергнуты и уничтожены.

Кроме того, чувство беспомощности и безнадежности у терапевта может быть его эмпатической реакцией контрпереноса на переживание пациентом аннигиляции и желания слияния в присутствии терапевта. Беспомощная ярость пациента, которая может привести к переживанию аннигиляции, может эмпатически испугать и разозлить его терапевта. Если терапевт не понимает, это может привести к описанным способам, которые терапевт может использовать, чтобы отключить или избавиться от пациента.

Изучая и реконструируя истории этих пациентов, поразительно, как часто смятение и беспомощность, которые испытывал пациент и терапевт, были частью ранней жизни пациента. Либо их мать была эмоционально недоступна, либо попеременно душила и лишала. Часто сами матери были в тяжелой депрессии и чувствовали себя беспомощными в первые годы жизни ребенка. Предрасполагающими факторами для этой депрессии у матери являются смерть родителя, потеря ранней беременности, смерть ребенка до рождения пациентки, угроза или фактическое расторжение брака. У этих матерей иногда были тяжелые послеродовые депрессии или психозы. Конфликты этой группы пациентов могут удивительно напоминать конфликты их матерей в то время. И проявления беспомощности, возникающие у пациентки и терапевта, могут быть воссозданием этих ранних отношений матери и ребенка. Иногда подавляющая беспомощность, переживаемая пациентом в детстве, может быть проецирована на мать и воспринимается как исходящая от нее. Но я подозреваю, что чаще всего беспомощность была реальной чертой этих матерей. Повторное переживание этой ранней беспомощности матери и ребенка может быть неизбежной частью психотерапии этих пациентов и может стать важной частью терапевтической работы.

Я описал эту теоретическую модель до того, как привел подробный клинический пример, потому что нашел ее важной для себя в работе с такими пациентами. Это дает мне понимание и дистанцию, которые делают работу с сильными чувствами пациентов терпимой для меня. Я надеюсь, что это также теоретически правильно.

Пациент, которого я хочу обсудить, представляет другой вопрос, вытекающий из моих предыдущих замечаний: насколько важно для терапевта с самого начала полюбить такого пациента? Терапевт может быть в состоянии предвидеть тяжелые времена, еще находясь в периоде оценки. Должен ли он соглашаться продолжать работу с пациентом, если у него есть серьезные или некоторые сомнения в своей способности искренне любить и уважать пациента? И что происходит, если терапевт не уверен, но все больше и больше сомневается в своей заботе, уважении и интересе к своему пациенту по ходу терапии? И важно ли подобное чувство для пациента, т. е. чувствует ли он в начале своей работы со своим терапевтом, что выбрал правильного терапевта с качествами, которые он считает важными, и с базовой симпатией и уважением в качестве важного раннего ингредиента? И как и пациент, и терапевт могут использовать этот выбор в своих ранних и последующих переговорах?

Пациентом был 28-летний бухгалтер, который пришел на лечение, потому что чувствовал, что не продвигается в своей работе, а в первую очередь потому, что не мог установить длительные отношения с женщинами. Несмотря на средний рост, он был худым, неуклюжим, с юношескими жестами и голосом. Его сидячее положение с самого начала было характерно для того, как он относился ко мне в течение многих лет: он сутулился и практически лежал на стуле, разговаривая с верхним светильником, картиной слева от моей головы или окном справа. Он говорил с мягким южным акцентом, отчужденно и отчужденно, но в то же время мог вызвать четкие и остроумные описания своей работы, своего прошлого и немногих людей в его нынешнем мире. Он мог легко определить основные разочарования в своей жизни, которые с тех пор определяли его реакцию на людей: его мать, которая держала, обнимала и парила над ним в течение первых пяти лет его жизни, бросила его ради его новорожденной сестры. Ему казалось, что он младенец, которого внезапно сбросили с колен матери. Он попытался вернуть ее, приняв ее любящую, улыбчивую фундаменталистскую религиозную позицию, которая включала отрицание ревности или гнева. Он также пытался обратиться к своему резкому, занятому отцу, который презирал его за неловкость и слабость. Он изо всех сил пытался любить, но в то же время обнаружил, что его тошнит от обедов, которые мать приготовила для него в школе в первом классе. Постепенно рвота включала пищу, которую он ел дома. Его дружба в школе была поставлена ​​под угрозу из-за его необходимости сообщать матери о неприятных вещах, которые говорили и делали другие дети; он согласился с ней, что сам никогда не подумает о таких гадких мыслях. В подростковом возрасте его все больше беспокоили мысли о непреднамеренном причинении вреда людям, кульминацией которых стало выраженное беспокойство в возрасте 20 лет, когда он испугался, что нанесет удар ножом беременной женщине в живот. Эта тревога привела его в службу здравоохранения колледжа и его первый опыт психотерапии.

Несмотря на эти трудности, он хорошо учился в средней школе, провел два года на флоте, где почувствовал себя раскрепощенным, и смог успешно закончить колледж. Его отношения с женщинами заключались в том, что он смотрел на них издалека, активно фантазировал о близости и обнимал их, но реальные контакты были неловкими и краткими. Он мог устанавливать более устойчивые, но отдаленные отношения с мужчинами, но временно беспокоился о том, что он может быть гомосексуалистом в то время, когда его увольняют из военно-морского флота.

Его предыдущая психотерапия проводилась на последнем курсе колледжа. Он почувствовал страх и отчаяние и быстро увидел в своем терапевте человека, который его спас. Его терапевтом был резидент психиатрической больницы, которого пациент описал как крупного, спортивного типа, «как футболист», курящего большие толстые сигары, активно дававшего советы и говорившего с ним очень искренне и прямо. Оглядываясь назад на эту терапию, мой пациент чувствовал, что она помогла ему уменьшить его озабоченность и тревогу, но оставила его все еще неспособным формировать прочные, приносящие удовлетворение отношения с людьми. Это прекратилось до того, как он почувствовал себя готовым, потому что его терапевт после года работы с пациентом закончил свое обучение и покинул это место. Когда шесть лет спустя я впервые увидел этого пациента, он определил свою проблему как хроническую, которую, по его мнению, он не мог решить в одиночку. И все же он был настроен пессимистично в отношении того, что можно что-то сделать, чтобы что-то изменить.

Этот пациент был одним из моих первых частных пациентов и действительно озадачил меня. Я был впечатлен его желанием работать, его одиночеством и изоляцией, а также пугающим качеством его гнева, подразумеваемым его более ранними симптомами. меня беспокоила его отчужденность и удаленность от меня; Я не чувствовал, что он или я вступаем в контакт друг с другом, но не знал, что с этим делать. На тот момент своего опыта я даже не мог сформулировать вопрос, насколько он мне нравится и важно ли это. Однако я понял, что у него есть выбор, хочет ли он видеть меня регулярно, и предложил ему такую ​​возможность в конце нашей первой встречи. Он ответил, что хочет видеть меня и считает, что один час в неделю — это то, что он имеет в виду.

Судя по моему восприятию первых месяцев наших встреч, ничего особенного не происходило. Он дал мне больше истории, чтобы заполнить план своей жизни, и рассказал мне больше о пустоте своего нынешнего существования; но все с манерой, которая закрывала меня и сохраняла забавную дистанцию. Он стал пациентом, о котором я устало вздыхал, прежде чем пригласить его к себе. Из-за моего беспокойства и растущей скуки я начал как можно тактичнее указывать на то, как он избегает контакта со мной и держит меня подальше от своего мира. Его ответом был быстрый взгляд, а затем медленное, в течение нескольких месяцев, с настойчивым однообразием, что он совершил ошибку. Он не знал, как мне это сказать, но я не был для него подходящим психотерапевтом. Помимо моего мягкого голоса и кротких манер, я, наверное, никогда в жизни не был в баре, никогда не был в кулачном бою и не курил сигар. Затем он с любовью говорил о своем предыдущем терапевте и снова объяснял огромные различия между нами. Когда я мог иногда оправиться от того, что иногда казалось разрушительным личным нападением. Я пытался помочь ему понять смысл того, что он говорил. Я бы связал это с его отношениями с матерью, его яростью из-за того, что она бросила его, и его желанием обратиться к другому родителю, который также подвел его; и часто я мог указать на конкретные параллели. Обычно он отвергал эти интерпретации как неправильные, неуместные и бесполезные. Он также отрицал, что злился на меня, когда я указывал на очевидное нападение во многих его заявлениях. Как он мог злиться, когда он даже не участвовал и не заботился, отвечал он. За девять месяцев я прошел через стадии скуки, ухода в себя, ярости, депрессии и беспомощности. Постепенно я начал чувствовать себя заезженной пластинкой, и у меня кончились какие-либо новые идеи, кроме растущего признания того, что, возможно, он был прав: вероятно, я не был для него психотерапевтом. С облегчением я предложил ему обратиться к консультанту, который помог бы нам принять это решение. Я также должен был признать себе, что мой нарциссизм был на кону. Потерпеть неудачу с одним из моих первых частных пациентов, а также из-за стольких предполагаемых личных недостатков было большим, с чем я хотел столкнуться в то время. Кроме того, я выбрал консультанта, которого очень уважал, что усугубило мои опасения по поводу разоблачения моей неадекватности как терапевта. Консультант чувствовал, что терапия определенно зашла в тупик, но в основном из-за нечастых посещений и отсутствия у меня уверенности в ценности моей работы с пациентом. Он преуменьшил мою настойчивость в том, что пациент не считает меня подходящим терапевтом. Он заявил, что в своем интервью с пациентом пациент рассказал о том, что ему не нравится, но также выразил уважение к нашей работе и некоторую готовность продолжать со мной. После консультации я амбивалентно договорился с этой пациенткой о психоаналитическом лечении, предполагающем использование кушетки и пять встреч в неделю. Убедившись, что, по крайней мере, мой консультант любит меня, я договорился о том, чтобы он продолжал работать моим руководителем.

Психоанализ с этим пациентом продолжался еще четыре года. Позиция, которую он занимал в нашей предыдущей терапии, была сохранена, но на этот раз усилена и понята с помощью снов и воспоминаний, подтверждающих предыдущие гипотезы. Разъяснения о его убийственной ярости, явившиеся во сне, сделали разговор со мной о его ярости несколько более безопасным. Постепенно он мог интеллектуально говорить о возможности связи со мной, но он никогда этого не чувствовал. Только в двух случаях он действительно злился на меня, и оба случая привели к почти полному срыву анализа. Один последовал за моей негибкостью, когда он хотел изменить встречу, и привел к тому, что он позвонил консультанту, чтобы попросить сменить аналитика. Другой случай произошел ближе к концу анализа, когда я указал ему на необходимость сохранять параноидальную позицию по отношению к людям. Это привело к тому, что он вылетел в нерабочее время и позвонил, что никогда не вернется, что продолжалось в течение одного пропущенного сеанса. Постепенно мне стало более комфортно с этим пациентом, хотя видеть его всегда было тяжелой работой. Я чувствовал себя гораздо менее беспомощным и безнадежным, когда я говорю о его атаках, изоляции и дистанции в контексте теоретической основы и части переноса и защиты от него. Поддержка и разъяснения моего руководителя помогли мне сохранить эту дистанцию. Но моя беспомощность все еще присутствовала, когда мои интерпретации долгое время отвергались, и со мной обращались как с каким-то нечеловеческим придатком к моему стулу. Я часто чувствовал безнадежность того, что мы когда-нибудь достигнем поставленных целей. Я говорю «мы», но обычно это ощущалось как «я» и «он», без особого смысла нашей совместной работы. Мне часто приходилось спрашивать себя, достаточно ли он мне нравился, чтобы страдать вместе с ним все эти годы, но неохотно признавал, что, несмотря ни на что, страдал. Каким-то образом процесс длительной работы с ним заставил меня почувствовать себя родителем трудного ребенка, который, наконец, может с радостью принять любые изменения в этом ребенке. И произошедшие изменения были представлены мне небрежно и сведены к минимуму. Они состояли из мимолетных комментариев о его растущей способности встречаться с женщинами и в конечном итоге привели к тому, что он женился на женщине, с которой он мог разделить взаимную нежность.

Я чувствую, что определенные аспекты защитной структуры и переноса этого пациента, которые проявились в анализе, сделали работу с этим пациентом особенно трудной для меня. Он заново переживал отношения беспомощности и безнадежности со своей матерью. Мало того, что он чувствовал себя брошенным ею, когда родилась его сестра, ему не разрешалось напрямую выражать гнев и ревность, которые он испытывал. Он решил подчиниться на поверхности, но сохранял отчужденную, пренебрежительную дистанцию ​​с ней, которая защищала его от ярости, беспомощности и отчаяния. Поскольку он делал это со своей матерью, чтобы остаться в живых, он, по понятным причинам, повторил ту же модель со мной — подчиняясь на поверхности, но вырыгивая и отвергая то, что я пытался дать. В каком-то смысле он никогда не покидал эту должность со мной; он смог изменить качество отношений вне анализа, но сохранил свою отчужденность со мной до конца. Он сказал бы, что показать реальную перемену во мне — значит признать, что он что-то взял у меня и сохранил как часть себя; он просто не хотел делать это открыто, потому что ему пришлось бы признать важность наших отношений и то, как он был благодарен. Его компромисс состоял в том, чтобы остаться со мной почти таким же: существенно измениться снаружи, а затем приписать изменения вещам, которые он мог получить от новых важных людей в своей жизни.

Хотя я удовлетворен результатами своей работы с этим пациентом, я все же иногда задаюсь вопросом, был ли я подходящим аналитиком для него. Возможно, если бы он увидел кого-то, кто мог бы больше напомнить ему его отца, как его первый терапевт, интенсивность материнского переноса была бы меньше, и он счел бы безопасным больше чувствовать свою мать с аналитиком.

Как терапевту избежать описанных мною трудностей, когда в терапии возникают чувства беспомощности и безнадежности? Поскольку я считаю, что интенсивное чувство беспомощности неизбежно как у пациента, так и у терапевта при лечении этой группы пациентов, мы отрицаем человеческие качества людей, которые ожидают, что терапевт будет сохранять терапевтическую позицию на протяжении всей своей работы, когда он так сильно чувствует. Что же тогда мы можем сказать о терапевтической позиции с этими пациентами и как мы можем помочь терапевту оставаться максимально полезным в своей работе с ними?

В пылу битвы несомненна тенденция к контрпереносной регрессии. Окончательная способность терапевта восстанавливать некоторую дистанцию ​​и наблюдающее эго является важнейшим компонентом такой напряженной работы (Adler, 1970). Способность терапевта расти во время собственного анализа и использовать свои реакции контрпереноса диагностически и эмпатически имеет решающее значение для таких пациентов (Heimann, 1950, 1956).

Терапевт должен признать, как часть своих человеческих слабостей, что ненависть внутри него к этим пациентам ожидаема и может быть использована в терапевтических целях для оценки того, что пациент испытывает. Хотя эта ненависть, очевидно, принадлежит терапевту, она часто возникает именно в этот момент из-за проекции или провокации со стороны пациента. Это осознание может помочь терапевту в изучении того, что чувствует пациент и почему.

Ситуация регрессивного контрпереноса часто заставляет терапевта чувствовать, что он буквально должен спасти и утешить пациента (Heimann, 1956, 1957). Пациент требует и ожидает спасения от всемогущего родителя, и терапевт, как этот родитель, чувствует, что должен ответить. Неспособность терапевта увидеть в этом неотъемлемую часть опыта переноса с такими пациентами приводит к его склонности отвечать спасительным, удушающим, удовлетворяющим, но в то же время пугающим сообщением. Многим пациентам это приносит временное облегчение. Но, в конечном счете, эта реакция терапевта провоцирует нарастающую регрессию у пациента, который понимает, что терапевт видит в нем беспомощного ребенка, которого нужно удержать и спасти от катастрофы. Неизбежно возрастают требования, пациент еще больше регрессирует и часто в конце концов отвергает и обесценивает в своей нарастающей ярости. Терапевт, который начал как спаситель, в конце концов чувствует себя таким же беспомощным и разъяренным, как и пациент. Способность терапевта предвидеть эту ситуацию переноса-контрпереноса имеет решающее значение. Он также должен предвидеть вариации этой темы. Но как только он это увидит, терапевт сможет лучше контролировать свои чувства беспомощности и гнева, чтобы он не садистски нападал на пациента в том, что, по его мнению, является полезным разъяснением, интерпретацией или конфронтацией. Именно в такие моменты терапевт может противостоять своему пациенту с его нарциссическими правами или инфантильными желаниями с отвержением и садизмом, хотя терапевт может чувствовать, что он пытается помочь своему пациенту увидеть что-то важное. Механизм, с помощью которого терапевт превращает свою садистскую ненависть в полезный, продуктивный терапевтический инструмент, плохо определен. Но те терапевты, которые могут это сделать, используют свои контрпереносные регрессивные тенденции как сигнал, чтобы преобразовать свою беспомощность и ярость в силу, помогающую пациенту понять и выдержать то, что происходит, и то, как терапевт и пациент могут справиться с этим. По сути, терапевт также предоставляет пациенту модель для идентификации в овладении невыносимыми чувствами и их конструктивном использовании, а также в корректирующем эмоциональном переживании в отличие от взаимной беспомощности исходной установки мать-ребенок. И большая часть корректирующего эмоционального опыта во многом следует прекрасному описанию Винникотта (1969) пациента, обнаружившего, что он не может уничтожить объект. В рамках этой работы терапевт в конечном итоге помогает пациенту осознать, что у него появляется все больше возможностей для выбора по мере того, как он овладевает и понимает.

Тем не менее, для некоторых пациентов в определенное время необходимо конкретное физическое выражение беспокойства и заботы, чтобы создать условия для корректирующего эмоционального переживания. Литтл (1966) и Балинт (1968) описывают такие случаи и в то же время обсуждают опасность несвоевременного и неразборчивого использования.

Очевидно, что легче говорить о спасении пациентов, а не о том, как помочь им увидеть, какие у них есть возможности выбора, чем успешно делать это с этой группой пациентов. Искусство быть хорошим терапевтом частично состоит из чувствительности, которая может оценить, насколько пациент действительно перегружен и нуждается в символической подпитке, и сколько он может стоять и исследовать в определенный момент. Аспект «достаточно хорошей матери» терапевта в конечном счете определяет, испытывает ли пациент корректирующий эмоциональный опыт как часть терапии или патологический опыт, подобный его раннему детству. Как описывали многие авторы, установление ограничений является важным компонентом в группе пациентов, чьи желания огромны и чей контроль импульсов часто слаб, и может стать еще более слабым в разгар переноса. Но превратности беспомощности и ярости терапевта определяют, являются ли ограничения частью твердой, заботливой, облегчающей операции или карательным, атакующим, отвергающим и завистливым нападением.

Следует ли более трудным пациентам, которых я описал, посещать терапию более одного раза в неделю, и должен ли терапевт когда-либо делать проявления переноса важной частью своей работы? Zetzel (1971) подчеркивал регрессивный потенциал этих пациентов при интенсивном лечении. По моему опыту, такие пациенты не обязательно регрессируют в поведении, когда они вовлечены в интенсивную психотерапию и психоанализ, то есть от двух до пяти раз в неделю. Регрессируют они или нет, частично зависит от того, может ли их терапевт ответить и дать, когда пациент действительно в этом нуждается, с разъяснениями и интерпретацией на соответствующем уровне развития (Little, 1960, 1966), и воздержаться, когда пациент способен это выдержать. Как я уже говорил, терапевт, который только дает, а затем не признает растущие силы пациента в более позднее время, сообщает своему пациенту, что он находится в контакте только с инфантильной стороной пациента. Результатом часто является усиление поведенческой регрессии и дезорганизации. Сложное искусство в этой работе требует, чтобы терапевт был в состоянии максимально расстроить пациента, но не больше, чем пациент может выдержать.

Прояснения и интерпретации переноса не обязательно приводят к поведенческим регрессиям в психотерапии и психоанализе у этих пациентов. Эти пациенты обладают разной способностью смотреть на элементы переноса и использовать их. Важно, чтобы терапевт имел достаточно материала, чтобы быть уверенным в своих утверждениях до обсуждения переноса, а затем в пробной, поддерживающей форме, когда перенос, особенно негативный перенос, возникает. Только таким образом терапевт может быть уверен, облегчает ли это терапию или мешает. Исключения по поводу выжидания составляют пациенты, у которых практически на первом сеансе развиваются массивные регрессивные реакции. Тогда активная работа с трансферентным материалом может оказаться единственным способом сохранить возможность лечения больного.

Многих из этих пациентов можно с некоторым успехом лечить еженедельной терапией. Я чувствую, что более интенсивная работа может помочь многим из них достичь значительных изменений в качестве их объектных отношений, как описано Балинтом (1968) и Литтлом (1966), чего менее интенсивная, более поддерживающая работа не позволяет. Конечно, опасность открытия вопросов, которые не всегда можно закрыть, — это риск. Взаимное решение пациента и терапевта пойти на этот риск должно быть фактором, определяющим частоту и интенсивность работы.

Как терапевт должен оценить, происходят ли реальные изменения в терапии по мере того, как пациент атакует, отвергает и обесценивает? Является ли отказ пациента частью терапевтического процесса, когда ассимиляция происходит на более глубоком уровне, или же пациент искренне отвергает терапевта и его работу? Я не уверен в ответе. Но я знаю, что есть реальная опасность соглашаться с пациентом, что все безнадежно и что терапия по существу бесполезна. Пациент, которого я обсуждал, — это тот, с которым я легко мог бы остановиться, даже по прошествии двух или трех лет, с чувством, что он был прав. Только в последний год терапии я убедился, что происходит подлинное усвоение нашей работы. Осознание терапевтом того, что пациент может использовать свою защитную структуру и повторение в переносе, чтобы настойчиво представить безнадежность задачи, может предупредить терапевта о том, что он может упустить подлинный терапевтический рост, который происходит одновременно. Литтл (1966) описала похожий опыт первоначального нераспознания роста своей пациентки во время долгих приступов безнадежности и обесценивания.

Я пытался подчеркнуть, что лечение этих пациентов — задача, требующая эмпатического понимания, а также теоретической модели, обеспечивающей структуру и дистанцию, чтобы сделать работу возможной. И я представил часть теоретической модели, которая помогла мне интеллектуально и эмоционально продолжить эту работу. Я надеюсь, что статья, посвященная лечению трудных пациентов, будет использована для улучшения понимания определенных элементов всех пациентов, а не для разделения терапевтов на группы тех, кто работает с пограничными людьми и психотиками, и тех, кто работает с невротиками, которые включают наши нарциссические защиты, в зависимости от того, в какую группу мы попадаем, что разделяет терапевтов на хороших и плохих парней.

КРАТКОЕ СОДЕРЖАНИЕ

Чувство беспомощности у пациентов и их терапевтов может ограничить возможность успешной психотерапии и психоанализа. Пациенты, которые с наибольшей интенсивностью вызывают эти чувства у терапевтов, обычно переживают беспомощность очень ранних неудачных отношений с материнской фигурой. Эта беспомощность переживается пациентом и терапевтом по мере того, как защиты, конфликты и чувства того раннего периода проявляются в переносе; беспомощность терапевта, вероятно, повторяет беспомощность матери пациентки, которую она испытывала в то время. Кроме того, проблемы интернализации новых объектов и переживаний у этих пациентов способствуют этой беспомощности, поскольку попытки терапевта отвергаются, разрушаются или обесцениваются. Подробный клинический пример иллюстрирует трудности терапевта в работе с такими пациентами.

БЛАГОДАРНОСТИ

Дэн Х. Буи-младший, доктор медицины, Пол Г. Майерсон, доктор медицины, и Дуглас Ф. Велптон, доктор медицины, помогали в подготовке этой рукописи.