Ожирение, нарушение пищевого поведения и прокрастинация. Опыт врача-гастроэнтеролога. Часть 2

Авторы статьи: Лаптева Е. Н., Попова Ю. Р., Дмитриченко М. С., Дьячкова-Герцева Д. С.

Аннотация

Аннотация: в статье показана связь проблемы ведения пациентов с избыточной массой тела с явлением прокрастинации и доказана необходимость комплексного подхода в лечении с применением когнитивно-поведенческой психотерапии.

Ключевые слова: избыточная масса тела, ожирение, метаболический синдром, методы лечения ожирения, нарушение пищевого поведения, когнитивно-поведенческая психотерапия, прокрастинация.

Основополагающим принципом лечения ожирения является комплексный подход к проблеме, при этом выделяют следующие методы лечения:

• Диетотерапия;
• Физическая нагрузка;
• Медикаментозная терапия;
• Хирургическое лечение;
• Нетрадиционные методы (иглоукалывание, гомеопатия и др.);
• Когнитивно-поведенческая психотерапия.

На протяжении 14 лет существования многофункциональной Клиники ЛЕНМЕДЦЕНТР параллельно ведется лечебно-практическая и научная деятельность, в рамках которой проводятся долгосрочные наблюдения за пациентами с повышенной массой тела, поступающими с различными заболеваниями. Группа пациентов с симптомами метаболического синдрома для долговременного наблюдения была сформирована по следующим показателям:

• ИМТ больше 30 кг/м2;
• абдоминально-висцеральное ожирение;
• дислипидемия;
• артериальная гипертензия;
• диабет 2-го типа или нарушение толерантности к углеводам.

Критерии исключения: тяжелые соматические и психические заболевания.

Диагностика ожирения проводилась классическими методами (см. описание выше).

Принимались во внимания следующие данные:

• Биоимпедансный анализ структуры тела;
• Данные лабораторных исследований: липидограмма, проба на толерантность к глюкозе, АЛТ, АСТ, мочевая кислота, гормональный фон.

Все пациенты были обследованы, и была собрана следующая статистика:

1. Антропометрические данные:

• ИМТ более 32 кг/м2;
• Окружность талии более 90 см (жен); более 120 см (муж);
• Окружность бедер более 130 см.

Биоимпедансный анализ структуры тела:

• 85% повышение массы тела за счет жировой массы;
• 15% повышение массы тела как за счет увеличения жировой массы тела, так и за счет увеличения уровня общей воды, внеклеточной жидкости.

1. Данные лабораторных исследований:

Показатели липидного спектра сыворотки крови - повышение коэффициента атерогенности, (в основном за счет повышения уровня триглицеридов и липопротеидов очень низкой плотности, а также снижения уровня липопротеидов высокой плотности).

У пациентов этой группы наблюдались проявления метаболического синдрома. Полиморфная клиническая картина чаще всего включала в себя:

• повышение артериального давления (87%);
• головные боли (35%);
• одышку при ходьбе (69%);
• повышенную утомляемость (82%);
• плохой сон (47%);
• различные нарушения сердечного ритма (39%);
• боли в суставах (24%);
• эпизодически появляющиеся приступы бронхиальной астмы (18%).

При проведении исследования для оценки нарушений пищевого поведения использовались: опросник качества жизни ВОЗКЖ-100, методика «Уровень субъективного контроля» (УСК), «Многомерная шкала перфекционизма» П.Л.Хьюитта и Г.Л.Флетта, голландский опросник пищевого поведения (Dutch Eating Behavior Questionnaire — DEBQ) и опросник пищевых предпочтений (EAT-26). Статистически, типы пищевого поведения у наших больных распределились таким образом:

1. Экстернальное пищевое поведение 15%;
2. Эмоциогенное пищевое поведение 65 %:

• компульсивное пищевое поведение;
• синдром ночной еды;
• сезонные аффективные расстройства.

1. Ограничительное пищевое поведение 20%.

Большинство наших пациентов отличались следующими особенностями пищевого поведения:

• редкие (1-2 раза в день) и обильные приемы пищи;
• Обильная еда перед сном;
• многократные чаепития (чай или кофе с сахаром и сладостями); «гиперфагическая» реакция на стресс;
• еда «за компанию»;
• прием пищи до тех пор, пока она не закончится;
• злоупотребление калорийной пищей (мучным, жирным, сладким);
• злоупотребление пивом;
• пристрастие к сухому вину;
• сниженная насыщаемость;
• повышенный аппетит;
• малоподвижный образ жизни, ссылаясь на занятость на работе, отсутствие времени и другие причины.

Методики ВОЗКЖ-100 помогли оценить такие составляющие самоотношения, как самооценка, образ тела и внешность, эмоциональность, подвижность, особенности взаимодействия с противоположным полом, сексуальную активность, физический комфорт и безопасность, а также выявить основные характеристики качества жизни. Методика «Уровень субъективного контроля» (УСК) позволила изучить отношение индивида к различным событиям жизни, возможность принятия ответственности за них или склонность перекладывать ее на окружающих, что проявляется в том числе и в формировании своего внешнего образа и настроенности на коррекцию массы тела. Одной из психологических характеристик, влияющих на пищевое поведение, является перфекционизм, уровень которого у наших пациентов оценивался по «Многомерной шкале перфекционизма» П. Л. Хьюитта и Г. Л. Флетта. Непосредственно исследовать отношение к приему пищи позволило применение голландского опросника пищевого поведения (Dutch Eating Behavior Questionnaire — DEBQ) — выделяющего три вышеперечисленных типа переедания и опросника пищевых предпочтений (EAT-26), который верифицирует пациентов с анорексией и булимией.

Полученные данные создали возможность более персонализировано дифференцировать психотерапевтические и психокоррекционные интервенции в рамках когнитивно-поведенческого подхода, который доказано эффективен в терапии пациентов с повышенной массой тела, в том числе эти данные помогли выявить и изменить индивидуальные дисфункциональные когнитивные установки, скорректировать дисгармоничное самоотношение, сформировать адаптивное пищевое поведение.

Комплексный подход в зависимости от этапа лечения и реабилитации у пациентов с метаболическим синдромом является основным клиническим принципом лечения. Все наши пациенты прошли комплексную программу лечения ожирения, разработанную и запатентованную на базе ООО ЛЕНМЕДЦЕНТР [7]. Программа включала в себя четыре основных направления лечения:

• Диетотерапия (индивидуально составленные редуцированные диеты);
• Физическая нагрузка;
• Физиотерапия;
• Когнитивно-поведенческая психотерапия.

Психотерапия в лечении больных ожирением применяется на протяжении всего курса лечения. Однако предлагается дифференцированный подход в выборе психологической коррекции на различных этапах прохождения программы.

На первом этапе лечение больных направлено на преодоление анозогнозического отношения к болезни и коррекцию представлений больного об идеальной массе тела и здоровом образе жизни, а также о способах его контроля и поддержания. Обязательным для каждого больного являлось ведение дневника самонаблюдения. Применялись также технические приемы поведенческой психотерапии.

На втором и третьем этапах лечение направлено на осознание больными связи «личность-ситуация-болезнь». Большое внимание обращалось на взаимосвязь конфликтных переживаний и особенностей эмоциональной и когнитивной сферы.

После проведения комплексной 5-недельной программы нам удавалось в 89% случаев добиваться положительных результатов (снижение массы тела за 5 недель в среднем составляло 5-7 кг, практически исчезали все жалобы).

При катамнестическом наблюдении за нашими пациентами удалось выявить, что в 35% случаев по завершении программы лечения у пациентов через 8-9 месяцев возникал срыв, то есть, возвращение к привычному образу жизни (завтра займусь физкультурой, начну соблюдать режим питания, завтра переходило в послезавтра и т. п.). В таких ситуациях мы были вынуждены вновь подключать комплексную программу, включающую в том числе психологическое сопровождение с четко поставленными задачами, которая способствовала нормализации пищевого поведения и образа жизни.

Как уже было сказано в начале статьи, парадокс проблемы ожирения состоит в том, что внешнюю сторону вопроса часто стараются не замечать ни пациенты, ни врачи. Интернисты зачастую не умеют расставить приоритеты для пациента, а пациент, сопротивляясь лечению, демонстрирует причины, которые описаны в психологии, как причины прокрастинации, а именно:

• постоянное откладывание нелюбимого или неприятного дела;
• сомнение в своих силах;
• неумение принимать решения;
• боязнь ответственности;
• страхи или фобии (страх неудач, поражения; страх перемен; страх боли и т.д.);
• перфекционизм (если не уверен, что сделает идеально, не делает вообще);
• нехватка личной мотивации;
• самообман (сейчас сделаю и займусь чем-то приятным, а в итоге – берется за «приятное», так как по его мнению это не займет много времени);
• дух противоречия (попытка доказать личную значимость, т.е. не делать того, что им сказали, а делать то, что они считают нужным);
• побег от неприятного опыта (если уже делали такое дело, и оно окончилось неудачей).

Причиной такой позиции пациента, очевидно, и является именно прокрастинация. За нежеланием признать тот факт, что сначала надо лечить ожирение, стоят те же психоэмоциональные мотивы, что наблюдают при проведении, которое психологи считают присущим прокрастинатору. При этом причины прокрастинации, перечисленные выше, абсолютно те же самые, что и те, которые не дают нашим пациентам заняться в первую очередь похудением.

Выявив причины прокрастинации в каждом конкретном случае, работа с больным становилась более эффективной и результативной. Для наших пациентов очевидно, что прокрастинация связана с анозогнозическим отношением к болезни, и именно на первом этапе лечения необходима психологическая коррекция, направленная на преодоление прокрастинационного типа мышления пациента. Анозогнозический (эйфорический) тип отношения к болезни предполагает активное отбрасывание мысли о болезни, о возможных ее последствиях, вплоть до отрицания очевидного. При признании болезни происходит отбрасывание мыслей о возможных ее последствиях. [8].

По мнению психологов, самый эффективный путь снижения уровня прокрастинации — это формирование внутренней мотивации, что абсолютно подтверждается нашим опытом ведения больных с ожирением. [6]

В лечении наблюдаемой группы пациентов с проявлениями метаболического синдрома при использовании комплексного подхода на фоне когнитивно-поведенческой терапии в зависимости от этапа реабилитации нами были достигнуты выраженные положительные результаты, которые сохраняются на протяжении ряда лет, что свидетельствует о том, что выбранная стратегия лечения не только способствует нормализации массы тела и позволяет более эффективно проводить коррекцию метаболического изменений, но и помогает закрепить результат лечения в долговременной перспективе. Таким образом, излечение ожирения возможно при изменении образа жизни пациента и повышении физической активности, а также при формировании навыков рационального питания и грамотном подходе к нему, при проведении профессиональной психотерапевтической коррекции, включающей в себя:

• преодоление анозогнозического отношения к болезни;
• коррекцию представлений об идеальной массе тела;
• коррекцию представлений о способах контроля и поддержания массы тела;
• формирование навыков здорового пищевого поведения и разъяснение вредных воздействий на организм различных «модных» диет, мочегонных и слабительных средств;
• повышение самооценки больных.

Одним из лучших и наиболее действенных подходов в психологии для работы с лицами, страдающими избыточной массой тела и ожирением во всем мире зарекомендовала себя когнитивно-поведенческая психотерапия. Методы и техники КПТ позволяют наиболее эффективно воздействовать на те причины, которые побуждают пациента к перееданию, будь то переедание эмоциогенное, экстернальное или ограничительное. Так же, при выяснении некоторых аспектов качества жизни, методы КПТ позволяют эффективно корректировать эти аспекты, тем самым поднимая и улучшая само качество жизни пациента. Несомненно, одной из самых важных проблем при работе с данной группой пациентов, является их прокрастинация. С этой проблемой помогает справиться применение соответствующего воздействия на мотивацию людей, страдающих ожирением. А хорошо замотивированный пациент менее подвержен прокрастинации и готов к сотрудничеству с группой специалистов, занимающихся данной проблематикой.

Таким образом, одну из ведущих ролей в проблеме ведения пациентов с избыточной массой тела, является комплексный психотерапевтический подход на всех уровнях (семья, школа, общество), основу которой составляет когнитивно-поведенческие психологи и психотерапевты, являющиеся собой связующим звеном между пациентом и врачами.

Список литературы

1. Электронный ресурс http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs311/ru/.
2. Рекомендации экспертов Всероссийского научного общества кардиологов по диагностике и лечению метаболического синдрома. Второй пересмотр. М.: ВНОК; 2009. (Recommendations of experts of Society of cardiology of Russian Federation on diagnosis and treatment of metabolic syndrome. Second review. Moscow: VNOK; 2009. Russian).
3. Вознесенская Т. Г. Расстройства пищевого поведения при ожирении и их коррекция. Фарматека. 2009; (12):91-4. (Voznesenskaya TG. [Eating behavior disorders in obesity and their correction]. Farmateka. 2009; (12):91-4. Russian).
4. Ожирение: этиология, патогенез, клинические аспекты. М.: Медицинское информационное агентство, 2004. 456 с.
5. И. И. Дедов, Г. А. Мельниченко, В. Ф. Фадеев Эндокринология. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. — 432 с.
6. Шиманская М. А. Личностные корреляты прокрастинации [Электронный ресурс] // ЮРГИ: Дайджест дипломных работ, 2009. URL: www.urgi.org / partneram/dajjdzhest-diplomnykh- rabot/38/ (дата обращения: 15.11.2013).
7. Лаптева Е. Н. Патент на изобретение «Комплексный способ снижения избыточной массы тела» (выдан ФГУ ФИПС 9 октября 2006 года).
8. Вассерман Л. И. и др., Психологическая диагностика отношения к болезни. Пособие для врачей. СПб, 2005.

Освойте протокол и КПТ-техники для помощи клиентам, страдающим избыточной массой тела и ожирением на курсе “Когнитивно-поведенческая терапия ожирения”, который стартует 14 августа 2023 года в онлайн-формате.