— Какие проблемы со сном обычно приводят людей к врачу-сомнологу?
— Простого пути к сомнологу нет: дело в том, в России сомнология не выделена в отдельную врачебную специальность. В Европе и США она называется sleep medicine, там врачи сдают отдельный экзамен и получают сертификат. В наших реалиях специалист по сомнологии имеет основную квалификацию в другой сфере — в моем случае это кардиология. Мы организуемся в сообщества, учимся друг у друга, изучаем зарубежные источники. Есть лаборатории или центры сна, существующие на базе медицинских кафедр: например, в Москве при Медицинском университете им. Сеченова, в Петербурге — при НМИЦ им. Алмазова.
Пациенты попадают к специалисту по медицине сна при направлении другого врача — невролога, психиатра или психотерапевта, пульмонолога. Самые частые причины обращений — это нарушения инициации и поддержания сна (бессонница), а также апноэ (остановки дыхания во сне), наиболее опасное с точки зрения своих последствий. Если с бессонницей можно жить годами, то при апноэ, особенно в тяжелой форме, риски для здоровья возрастают колоссально.
— Исследование качества сна — расскажите, как оно проходит?
— На первом этапе, чтобы оценить гигиену и качество сна, признаки хронической или острой бессонницы, риск остановок дыхания во сне, может использоваться анкетирование. Если выявлены нарушения сна, важно лично побеседовать с человеком. Например, анкета показывает, что у него хроническая бессонница, а в разговоре выясняется, что соседи уже полгода делают ремонт или спать мешает сильная боль в плече — то есть имеются объективные внешние причины для расстройства сна.
Из специфической диагностики могут назначаться и такие простые исследования, как длительная пульсоксиметрия — она позволяет оценить уровень сатурации кислорода в течение ночи и обнаружить апноэ. И сложные, объемные — например, полисомнография, при которой записываются более 10 параметров: в том числе ЭКГ, ЭЭГ, дыхательное усилие, движение глаз и конечностей, сатурация и многое другое. Выбор оптимального метода диагностики лучше доверить врачу. Зачастую сложные, некомфортные и дорогостоящие методы не требуются.
— Пожалуй, главный вопрос к сомнологу: сколько нужно спать, чтобы высыпаться?
— Для начала определимся, что значит «высыпаться». Я бы сформулировал это ощущение так — самостоятельно просыпаться бодрым. Или же по будильнику, но все равно в хорошем самочувствии. Здесь важно не только время, которое вы проспали, но и то, в какую фазу сна проснулись. Если проснуться в фазе глубокого сна, возникнет ощущение разбитости и тяжести, при котором сложно назвать человека «выспавшимся». А вот пробуждение в конце REM-фазы, которая замыкает один цикл сна, физиологично и комфортно. Поэтому старайтесь планировать пробуждение на конец очередного цикла. Его длительность индивидуальна, находится в диапазоне 90–110 минут.
Несмотря на то, что на генетическом уровне существуют долгоспящие и короткоспящие люди, я бы также рекомендовал не забывать, что сон менее 7 часов чаще сопряжен с патологией, нежели с нормой. Есть широкий коридор в 7–9 часов, рекомендованный National Sleep Foundation (Национальный фонд сна — американская некоммерческая благотворительная организация, предоставляет экспертную информацию по вопросам, связанным со здоровьем в отношении сна. — Прим. ред.) для взрослых людей.
— Если у человека есть трудности с засыпанием — час-полтора он ворочается в кровати и не может уснуть. Это повод обратиться к сомнологу?
— Безусловно, да! В противном случае есть вероятность, что вы либо получите ненужные медикаменты, либо проблемы со сном приобретут хронический характер. Трудность инициации сна — один из критериев диагноза «бессонница», но при этом должны быть соблюдены и другие условия: сложности с засыпанием приводят к ухудшению бодрствования на следующий день и случаются с определенной периодичностью — например, три раза в неделю или более. Возможно, у вас не бессонница, а синдром задержки фазы сна: уснуть вовремя сложно, потому что своим режимом, графиком работы и социальной жизни вы перенастроили биологические часы на более позднее время. Зачастую данные состояния удается скорректировать без лекарств изменением поведенческих паттернов, ярким утренним светом и режимом.
— Нормальны ли пробуждения между циклами сна и действия между ними — например, поход к холодильнику?
— После каждого цикла сна, который в среднем длится 1,5 часа, мы просыпаемся и засыпаем, но обычно об этом не помня — это абсолютная физиологическая норма. В течение ночи допускается суммарно до получаса бодрствования.
— Правда ли, что нужно ложиться спать и просыпаться в одно и то же время?
— Соблюдение такой ритмичности очень полезно для наших биологических часов и положительно влияет на качество сна. Когда вы ложитесь спать и просыпаетесь в одно и то же время, организм понимает: сейчас время для отдыха, а сейчас — для бодрствования, и мелатонин вырабатывается в нужные часы.
— Как на наш сон влияет любовь к кофе и чаю?
— Кофеиносодержащие продукты влияют на сон неоднозначно. Согласно общим и широким рекомендациям, стоит воздержаться от таких продуктов за 5–6 часов до засыпания. Однако стимулирующий эффект кофе оказывает на 50–60% населения, на 10% — успокаивающий, остальные 30–40% не ощущают его влияния на центральную нервную систему. Дело в том, то кофеиновые рецепторы расположены в разных структурах головного мозга: у одних людей они преобладают в активирующих зонах, у других — в тормозящих, а у третьих — примерно поровну и там и там. Если вы знаете, что после кофе спокойно засыпаете, можно пить его и перед сном.
— Часто бывает так, что из-за жалоб на сон врачи выписывают человеку антидепрессанты. Как вы относитесь к такой практике?
— Это больной вопрос для сомнологов. К сожалению, во врачебном сообществе нет структурного понимания причин нарушения сна и подходов к его лечению. Психиатры считают, что бессонница — это лишь проявление какого-то психического заболевания, например депрессии, тревожного расстройства и т. д. Врач будет лечить свой основной диагноз и назначать соответствующие препараты: антидепрессанты, антипсихотики, нейролептики. Неврологи могут прописать пациенту любой случайный препарат, который кажется им наиболее безопасным и вызывает сонливость, не беря в расчет, как человек будет жить без этого лекарства в будущем.
По клиническим рекомендациям европейского, американского и российского сообществ медицины сна, медикаменты нужны только для купирования острой ситуативной бессонницы, которая длится меньше трех месяцев. А вот при хронической бессоннице первая линия лечения — это когнитивно-поведенческая психотерапия (КПТ) без препаратов от слова «совсем». Исключение — тяжелые хронические формы, когда КПТ может использоваться вместе с фармакотерапией. Дело в том, что лекарство при хронической бессоннице выступает в роли костыля. Если человек привыкнет ходить с костылем, позже без него будет еще сложнее. Наша задача — помочь наладить сон, научить «ходить своими ногами». Поэтому если мы желаем человеку добра, то будем стараться решить проблему без медикаментов — это сложнее, но правильнее.
— Расскажите о видах препаратов, облегчающих засыпание: какие из них применяются?
— Наиболее доступны препараты с активным действующим веществом доксиламин — он действует, блокируя гистаминовые рецепторы, убирая лишнее возбуждение и вызывая сонливость.
Есть так называемые Z-препараты, которые вызывают сонливость уже за счет торможения определенных структур головного мозга. Они продаются только по отчетным рецептам и последний год практически не доступны в России: из четырех известных в мире препаратов в наших аптеках есть только один, и найти его крайне сложно.
Другая группа препаратов — производные бензодиазепина. По механизму они схожи с Z-препаратами, но действуют более грубо: происходит воздействие на все подтипы рецепторов ГАМКергических нейронов, вследствие чего добавляются седативный (успокаивающий) и анксиолитический (противотревожный) эффекты. Бензодиазепины могут вызывать привыкание и при длительном приеме влияют на когнитивные функции, поэтому лечение хронической бессонницы такими таблетками сопряжено с рисками.
В мире появились новые перспективные препараты, которые воздействуют на мелатониновые рецепторы. Также есть лекарства-блокаторы орексина. Орексин — это нейромедиатор, который поддерживает бодрствование. Мы знаем про них, но не можем применять в виду отсутствия их в России.
— Если бессонница появилась на фоне психических расстройств — например, депрессии?
— Если в ходе анкетирования пациента и личной беседы мы видим симптомы тревожного, депрессивного или любого другого расстройств, тогда, конечно, при наличии показаний нужно подключать антидепрессанты — классические или со снотворным механизмом. Иногда сомнологу стоит работать в паре с психиатром: я расскажу пациенту про гигиену сна, про хронобиологию, мы будем учиться спать самостоятельно, но таблетки понадобятся, чтобы человек смог выполнять эти рекомендации, ведь при депрессии привычное функционирование нарушается.
— Ромашка, пустырник или валерьянка перед сном: работают ли народные методы?
— Эффект растительных препаратов лишь незначительно превосходит эффект плацебо. Ничего плохого в них нет, главное — не формировать взаимосвязь между этими травами и засыпанием. «Я пью чай с ромашкой, а потом хорошо сплю» — это нормально, «если я не выпью чай с ромашкой, то буду спать плохо» — уже не очень. В такой ситуации нужно его убирать и показывать человеку: можно спать и без него.
— В начале интервью вы коснулись темы апноэ — остановок дыхания во сне. Чем именно они опасны и как их выявить?
— Апноэ влияет на когнитивные функции: из-за остановок дыхания сон становится фрагментированным, человек не высыпается, у него наблюдаются дневная сонливость, повышение давления утром и головные боли. Тяжелая форма апноэ увеличивает риск сердечно-сосудистых осложнений в 5,2 раза и укорачивает жизнь в среднем на 15–20 лет. Также при апноэ растет риск развития диабета и онкологических заболеваний.
Если пациент храпит больше трех раз в неделю, нужно пройти медицинское обследование. Легче и дешевле всего использовать респираторную полиграфию: устройство оценивает уровень кислорода в крови и дыхательный поток. Оно имеет достаточную информативность для скрининга, но не абсолютную. С более высокой точностью и максимальным удобством апноэ выявляет компьютерная сомнография, одобренная для этих целей FDА.
— Апноэ выявлено, как его вылечить?
— Метод лечения зависит от формы апноэ — она может быть легкой, средней и тяжелой. При легкой и средне-тяжелой форме, когда на храп жалуется партнер, но сам человек не обременен значимыми медицинскими рисками для здоровья, могут использоваться устройства для устранения храпа — от валиков и теннисных шариков, не дающих возможность спать на спине, до электронных устройств, которые крепятся на грудную клетку или лоб и вибрацией заставляют проснуться и перевернуться на живот. Также применяются индивидуальные стоматологические каппы для выдвижения вперед нижней челюсти и устройства, удерживающие язык, если причина остановок дыхания в его положении. Но в России далеко не все стоматологи могут таким образом работать с апноэ, это скорее редкость.
При тяжелой форме важно использовать CPAP-аппарат: это медицинское устройство через маску создает положительное давление в дыхательных путях, не давая им схлопываться. Эффект терапии очень хороший, проблемы устраняются практически после первого сеанса. Единственная трудность — не всегда люди могут привыкнуть засыпать с маской на лице. С другой стороны, один раз получив эффект, они уже не хотят от него отказываться: многие пациенты отмечают, что после долгих лет мучений вспомнили, каково это хорошо спать и высыпаться.
Я представил главные медицинские методики, но не перечислил бесплатные: это снижение массы тела, гигиена сна, отказ от курения и алкоголя, провоцирующего остановки дыхания во сне. Это действительно помогает — не так быстро, но надежно, так как устраняет саму причину и не дает апноэ из легкой формы прогрессировать в среднюю и особо опасную тяжелую.