Хроническая диарея является распространенной проблемой, наблюдаемой как в первичном, так и в последующих звеньях оказания медицинской помощи. Диарея - это симптом, от которого в любой момент времени страдает до 5% населения планеты в целом, только вдумайтесь! Оценка хронической диареи ставит перед клиницистом множество проблем не в последнюю очередь потому, что «диарея» означает разные вещи для разных людей (пациентов и врачей), но также и потому, что она имеет различную этиологию и может быть многофакторной у любого конкретного человека. Пациенты относятся к жидкой консистенции стула, учащению дефекации, позывам или недержанию (или в сочетании с одним или несколькими из этих симптомов) как к «диарее», в то время как врачи традиционно использовали учащение дефекации или увеличение массы стула для определения диареи.
В рекомендациях хроническая диарея определяется как «стойкое отклонение от нормы с консистенцией стула между типами 5 и 7 по Бристольской таблице стула и повышенной частотой в течение более 4 недель».
Проблемы, возникающие при диагностике хронической диареи, возможно, более выражены у пожилых людей, у которых отмечаются расстройства различной этиологии перед лицом множества потенциальных клинических сопутствующих заболеваний и полипрагмазии для этих состояний, а также дополнительные ограничения, связанные со старческой астенией и, как следствие, невозможностью пройти рекомендуемые исследования. Э
Пример диареи
73-летняя женщина с сахарным диабетом 2 типа в анамнезе, контролируемой артериальной гипертензией и лапароскопической холецистэктомией в анамнезе срочно направлена в гастроэнтерологическую клинику своим терапевтом (ВОП). Она живет со своим мужем и независима в повседневной жизни. Она сообщает о 3-месячном анамнезе изменения стула в сторону жидкого, водянистого стула, связанного с императивными позывами, частыми ночными поносами и случайными эпизодами недержания кала. До этого описывала нормальный, сформированный стул ежедневно. Она не сообщает об отсутствии ректального кровотечения, изменения крови в стуле или потери веса. Недавно она была госпитализирована, во время время пребывания в стационаре ее лечили антибиотиками от внебольничной пневмонии. В последнее время не было зарубежных поездок, и она отрицает, что в последние месяцы принимала какие-либо нестероидное противовоспалительные средство. Ее текущие лекарства включают метформин, амлодипин, рамиприл и омепразол. Семейного анамнеза нет, она никогда не курила и выпивает 10 единиц алкоголя в неделю, без избыточного употребления алкоголя в анамнезе.
Осмотр брюшной полости ничем не примечателен, а пальцевое ректальное исследование нормальное, без признаков фекальной закупорки, с нормальным тонусом покоя и сжатия. Анализы крови, проведенные ее терапевтом до направления, включая полный анализ крови, анализы на витамин B12, фолиевую кислоту и железо, кальций и альбумин в сыворотке, биохимию печени, функцию щитовидной железы и иммуноглобулины, в норме. Ее антитела к трансглютаминазе IgA для скрининга целиакии отрицательные. Микроскопия и посев кала и тесты на Clostridium difficile отрицательны.
Хотя общепринятый хронологический возраст 60 лет и старше считается «пожилым», необходимо с самого начала признать, что при целостном уходе за такими людьми необходимо учитывать потенциальные различия между хронологическим и биологическим возрастом. Таким образом, ослабленный пациент любого возраста с сопутствующими заболеваниями и/или ограниченной подвижностью может подвергаться более высокому риску осложнений медикаментозного или хирургического вмешательства, чем более пожилой, но физиологически здоровый человек. Необходимо также тщательно учитывать возрастные проблемы, такие как сопутствующие заболевания, двигательная и когнитивная функции и полипрагмазия.
Хроническая диарея может подвергать пожилых пациентов риску обезвоживания и недостаточности питания, а также значительно влиять на их качество жизни и функциональное состояние. Подход к оценке хронической диареи у пожилых людей может быть затруднен из-за того, что диарея может быть многофакторной, что очевидно для нашей пациентки, где может быть ряд факторов, способствующих ее симптомам, начиная от диабета и его лечения (например, метформин) , другие лекарства (например, омепразол), холецистэктомия и недавняя госпитализация с применением антибиотиков. Дополнительными факторами, которые следует учитывать у пожилых людей, являются повышенная вероятность колоректального рака, второй возрастной пик заболеваемости воспалительными заболеваниями кишечника (ВЗК), возможность полипрагмазии (5+ применяемых одновременно лекарств), способствующей диарее, и осведомленность о том, что недержание кала может быть более вероятным у пожилых людей, с сопутствующей диареей или без.
Кроме того, изменения в составе тела, а также дисфункция печени, поджелудочной железы и почек чаще встречаются у пожилых людей и могут влиять на действие лекарств с последующим влиянием на хроническую диарею, связанную с лекарствами, и последующее лечение.
В то время как функциональные расстройства кишечника явно существуют у пожилых людей, новые симптомы нижних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) всегда должны насторожить клинициста о вероятности органической патологии, и приоритетом в этой возрастной группе является исключение злокачественного новообразования толстой кишки.
Исключение колоректального рака
В примере выше мы рассмотрели случай классический, в общем-то для пожилого человека, хотя и сравнительно простой, теперь перейдем к повышению нашей онконастороженности, рассмотрев чуть менее типичный вариант - диареи, ассоциированной с раком кишечника.
В рекомендациях по диарее предполагается, что фекальный иммунологический тест (FIT) может использоваться у пациентов с симптомами, указывающими на колоректальный рак, без ректального кровотечения, в качестве ориентира для срочного направления и определения приоритетности исследований. Национальный институт здравоохранения и передового опыта также рекомендовал, чтобы FIT можно было использовать в первичной медико-санитарной помощи для пациентов с симптомами низкого риска при отсутствии ректального кровотечения, которые в остальном не соответствуют критериям «2-недельного ожидания» в случае рака рака. Однако, пожилые пациенты, недавно направленные к врачу с хронической диареей, как правило, должны соответствовать рекомендациям по направлению критерия двух недель после документально подтвержденного изменения в работе кишечника или симптома «красного флажка» непрекращающейся диареи (>6 недель) у человека старшего возраста (60+).
Исключение или диагностика колоректального рака основывается на колоноскопии. Процедура неприятная, но диагностически очень ценна, поэтому всем читателям и читательницам старше 50 лет проходить её обязательно хотя бы раз в год, гражданам, которых кишечник беспокоит смолоду лучше начинать проходить колоноскопию с 40 лет, чтобы не пропустить новообразования.
У пожилых людей существует ряд факторов, которые могут определять пригодность колоноскопии, включая сопутствующие заболевания, слабость, функциональный исходный уровень и переносимость подготовки кишечника. С пациентами, которые вряд ли перенесут колоноскопию, необходимо обсудить между врачом и пациентом возможные альтернативы (гибкая сигмоидоскопия, виртуальная КТ колоноскопия (CTVC) подходит идеально всем, у кого нет аллергии на радиоконтрастные вещества) и пригодность этих тестов для обеспечения требуемой диагностики. КТ может быть хорошо для тех пациентов, которые не считаются подходящими для колоноскопии врачом. В таких случаях рассмотрение диагностической полезности и прогностической ценности такого теста перед лицом ограничений потенциального лечения должно составлять важную часть клинической консультации.
Если возможна колоноскопия, следует выполнить илеоскопию ( затрагивает верхние отделы кишечника, часть подвздошной кишки, илиума), а также правостороннюю и левостороннюю биопсию толстой кишки с целью оценки риска воспалительных заболеваний кишечника и особенно микроскопического колита. У тех, кто не может пройти полную колоноскопию, гибкая ректороманоскопия все еще может позволить оценить состояние кишечника и сделать биопсию слизистой оболочки левой половины толстой кишки и, таким образом, дать возможность диагностировать заболевание, вызывающее диарею.
Если пожилой пациент с хронической диареей после осмотра признан способным пройти исследование, ему следует пройти колоноскопию с илеоскопией и подвергнуться биопсии толстой кишки.
Колоректальный рак исключили, что дальше?
После исключения колоректального рака решения, касающиеся целесообразности и объема дальнейших исследований, должны приниматься в ходе обсуждения с пациентом. Если это еще не сделано, тщательный обзор лекарств может выявить связанные с лекарствами причины хронической диареи и взвешенный подход в сочетании с первичной медико-санитарной помощью или соответствующими клиническими специальностями для рассмотрения подходящих альтернатив, если это возможно. Диарею могут вызывать самые разные лекарства, и дальнейшее обсуждение диареи, вызванной ими выходит за рамки этой статьи ( вставка 1 ).
Распространенные причины лекарственной хронической диареи у пожилых людей
ИПП: например, омепразол, лансопразол
H2RA: например, ранитидин
НПВП: например, ибупрофен, напроксен, диклофенак
Антибиотики
Бигуаниды: например, метформин
Слабительные
Ингибиторы альфа-глюкозидазы: например, акарбоза
Агенты-стимуляторы моторики: например, макролиды, метоклопрамид
Сердечные гликозиды: например, дигоксин
Химиотерапевтические агенты: например, эпирубицин, 5-флуроурацил, метотрексат, цисплатин
Добавки магния(!) (пометка для почитателей профессора Громовой)
Ингибиторы АПФ: например, рамиприл, лизиноприл
Колхицин, используемый при подагре
Гормоны щитовидной железы: например, левотироксин
СИОЗС: например, сертралин, циталопрам
Расшифровка
H2RAs, антагонисты рецептора H2; НПВП, нестероидные противовоспалительные препараты; ИПП, ингибиторы протонной помпы; СИОЗС, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина.
Медикаменты являются частой причиной диареи у пожилых людей, и необходимо провести тщательный анализ списка ваших лекарств с врачом.
Обратите внимание на недержание кала
Недержание кала является распространенным явлением и может быть ошибочно принято или представлено пациентами как «диарея», хотя ею не является. Скорее всего, об этой проблеме пожилого населения мало, кто пишет, хотя некоторые исследования показывают, что уровень распространенности недержания кала составляет около 10% (пожилых людей). Даже в анонимных опросах, вероятно, не все сообщат о таком опыте. О недержании кала необходимо сообщать своему врачу немедля и уже специалист должен проводить разграничение между недержанием, возникающим в результате структурного или неврологического состояния, поражающего комплекс анального сфинктера, и симптомами, вторичными по отношению к хронической диарее, подавляющей сфинктер.
Такие состояния, как желчная диарея и микроскопический колит, которые могут вызывать профузную водянистую диарею, часто вызывают эпизоды недержания кала, которые могут отступить после соответствующего лечения основного состояния. Поэтому важно при первоначальной оценке выяснить, испытывает ли пациент симптомы недержания кала, поскольку, если недержание мочи считается вторичным по отношению к лежащей в основе хронической диарее, диагностическое обследование может быть сосредоточено на выявлении его причины.
Фекальная нагрузка с последующей «переполненной диареей» и недержанием кала нередко встречается у пожилых людей, особенно у лиц с когнитивными или поведенческими проблемами или с неврологическими заболеваниями или заболеваниями позвоночника. При подозрении на закупорку фекалиями следует провести аноректальное обследование и начать соответствующее лечение. Если недержание кала не является вторичным по отношению к хронической диарее или фекальной закупорке, то последующее обследование может включать динамическую визуализацию таза, эндоанальное ультразвуковое исследование, аноректальную манометрию и последующее направление на хирургическую оценку или исследование биологической обратной связи.
Недержание кала может возникать у женщин вследствие родов или акушерских осложнений. У женщин пожилого возраста образование ректоцеле вследствие расслабления тазового дна и ослабления мышц, поднимающих задний проход, может привести к неполному опорожнению прямой кишки и последующему подтеканию фекалий. В таких ситуациях часто необходимо гинекологическое или специализированное хирургическое обследование.
Детальное обсуждение специализированной оценки недержания кала, не связанного с диареей, выходит за рамки этой статьи и не обсуждается далее, но за дополнительной информацией читатель может обратиться к обширным обзорам по этому вопросу.
Ряд немедикаментозных методов, начиная от терапии биологической обратной связью и нейромодуляции и заканчивая использованием прокладок и специальных пробок при недержании, а также модификацией диеты, могут использоваться для облегчения контроля симптомов, но они не будут полезны, если основным фактором, вызывающим диарею, является недержание.
Исследования и назначения при недержании кала будут различаться в зависимости от того, вызвано ли недержание хронической диареей или нет.
Дальнейшая оценка хронической диареи у пожилых людей
У пожилых пациентов с профузной, водянистой, бескровной диареей как микроскопический колит, так и желчнокислую диарею часто неправильно диагностируют как СРК (синдром раздраженного кишечника) с преобладанием диареи (СРК-Д) или ошибочно связывают с дивертикулёзом кишечника, либо дивертикулитом. В большинстве случаев лечение относительно простое, поэтому положительный диагноз при соответствующем лечении может привести к значительному улучшению качества жизни и функционального состояния.
Хроническую диарею, вторичную по отношению к микроскопическому колиту или мальабсорбции желчных кислот (желчнокислая диарея), у пожилых людей часто ошибочно определяют как синдром раздраженного кишечника.
Микроскопический колит
Микроскопический колит, включающий коллагеновый колит и лимфоцитарный колит, чаще встречается у женщин в возрасте около 60 лет, поэтому он и остается распространенным среди пожилых людей. Ряд препаратов, часто используемых пожилыми людьми, также могут быть причиной микроскопического колита, включая нестероидные противовоспалительные препараты, ингибиторы протонной помпы (ИПП) и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина.
Среди пациентов с диагнозом СРК-Д до 10% будут иметь микроскопический колит. Обычно это проявляется хронической бескровной секреторной диареей, часто с ночными симптомами и эпизодами недержания кала. Макроскопически слизистая оболочка толстой кишки выглядит нормальной при колоноскопии, и диагноз ставится при гистологической оценке слизистой оболочки толстой кишки. В обеих формах гистология демонстрирует увеличение численности внутриэпителиальных лимфоцитов и лимфоцитов (> 20/100 клеток), а добавление утолщенной субэпителиальной полосы коллагена (> 10 мкм) дифференцирует коллагеновый колит от лимфоцитарного колита. 29
Относительная повышенная частота глютеновой болезни кишечника (приблизительно 2–9%) и желчнокислой диареи (29–41%), связанных с микроскопическим колитом, требует дальнейшего изучения этих состояний. Если серология целиакии (глютеновой болезни) отрицательна, все же может быть разумным выполнить биопсию тонкой кишки, если индекс подозрения высок и необходим любому пациенту с железодефицитной анемией или потерей веса.
При микроскопическом колите, если есть неадекватный ответ на будесонид, другие диагнозы, такие как желчная диарея и глютеновая болезнь, должны быть исключены в любом возрасте.
Желчнокислая диарея
Желчная диарея (ЖД) может быть диагностирована у 30% пациентов, у которых ранее был диагностирован синдром раздраженного кишечника. Учитывая его частоту, ЖД следует исключить у пожилых пациентов, у которых эндоскопические процедуры и гистология еще не смогли определить причину постоянной диареи. Холецистэктомия (удаление желчного пузыря), резекция тонкой кишки, поражение подвздошной кишки, химиолучевая терапия органов малого таза и постинфекционная диарея связаны именно с желчной диареей.
Анализ таурина гомохолевой кислоты селена (SeHCAT) является наиболее часто используемым исследованием для выявления ЖД. При тестировании SeHCAT задержка <5% тауроселхолевой (Se) кислоты через 7 дней считается серьезной потерей желчных кислот, а задержка 10–15% считается легкой аномалией.
Желчнокислая диарея является часто упускаемой из виду причиной хронической диареи у пожилых людей, и ее следует рассматривать, если диагноз не очевиден при эндоскопических процедурах и последующем гистологическом исследовании.
Экзокринная недостаточность поджелудочной железы
Экзокринная недостаточность поджелудочной железы, возникающая в результате нарушения секреции ферментов поджелудочной железы и бикарбоната, приводит к нарушению пищеварения и, как следствие, к диарее. Стеаторея (жирный стул), вторичная по отношению к нарушению переваривания жиров, может не проявляться клинически скрыто, и внешний вид стула не является надежным признаком ее наличия. 37 Хотя наличие в анамнезе панкреатита, хирургического вмешательства на поджелудочной железе или рака поджелудочной железы, как правило, побуждает к исследованию экзокринной недостаточности поджелудочной железы у пожилых людей, существуют также доказательства того, что атрофия поджелудочной железы возникает с возрастом. До 5% и 10% лиц в возрасте старше 70 и 80 лет, соответственно, с желудочно-кишечными симптомами, будут иметь признаки экзокринной недостаточности поджелудочной железы с последующим риском недостаточности питания. Кроме того, экзокринная панкреатопатия регистрируется у пациентов с сахарным диабетом.
Измерение эластазы-1 в кале человека, как правило, является предпочтительным тестом функции поджелудочной железы, поскольку он является чувствительным биомаркером умеренной и тяжелой, но точно не легкой недостаточности поджелудочной железы.
У пожилых людей КТ, если она еще не проведена, поможет исключить злокачественное новообразование поджелудочной железы и другие запущенные заболевания поджелудочной железы или возрастную атрофию как причину внешнесекреторной недостаточности. Если КТ ничем не примечательна, следует использовать клиническую оценку для определения целесообразности дальнейшей визуализации поджелудочной железы с магнитно-резонансной холангиопанкреатографией и эндоскопическим ультразвуковым исследованием по сравнению с симптоматическим лечением только с заместительной ферментной терапией.
Экзокринная недостаточность поджелудочной железы нередко встречается у пожилых людей, и ее легко не заметить. Фекальная эластаза — это относительно простое неинвазивное исследование, которое можно использовать для скрининга заболевания средней и тяжелой степени.
Другие исследования и нозологии
Избыточный бактериальный рост в тонкой кишке
Избыточный бактериальный рост в тонкой кишке (ИБТК) может протекать бессимптомно или с симптомами, сходными с СРК, проявляясь хронической диареей. Существует заметная вариация в приведенной распространенности ИБТК при СРК, при этом один метаанализ предполагает диапазон от 4% до 64%. Сообщается, что пациенты с аномальным ороцекальным транзитом по анатомическим или функциональным причинам подвергаются повышенному риску. У пожилых людей это может быть связано с диабетом, перенесенной операцией или дивертикулезом кишечника. Кроме того, ахлоргидрия (отсутствие соляной кислоты в желудке), связанная с пожилым возрастом и терапией ИПП, увеличивает риск ИБТК, а пожилой возраст связан с увеличением числа строгих анаэробов (бактерии которым не нужен кислород для жизни) тонкого кишечника (вызывающих, часто, диарею).
Дыхательный тест на водород / метан показывает низкую чувствительность и специфичность для выявления анаэробов, и поэтому, если подозрения высоки, рекомендации BSG предписывают приступить к эмпирическому применению антибиотиков. У пациентов пожилого возраста с хронической диареей и симптомами мальабсорбции, у которых могут быть некоторые из факторов риска ИБТК, описанных выше, и у которых исследования до сих пор не выявили диагноз, может быть целесообразно пройти подтверждающий дыхательный тест, чтобы избежать потенциального воздействия антибиотиков и их нежелательным последствиям (как правило, усилению диареи) Учитывая связь между ахлоргидрией, пожилым возрастом и ИБТК, а также в отсутствие оптимального диагностического теста, кажется правдоподобным, что ИБТК недостаточно диагностируется как причина хронической диареи у пожилых людей. Здесь требуются дополнительные исследования.
В любом случае проконсультируйтесь с гастроэнтерологом. Никогда не занимайтесь самолечением.
Фекальный кальпротектин
Использование фекального кальпротектина рекомендуется в первичной медико-санитарной помощи, чтобы помочь дифференцировать СРК (синдром раздраженного кишечника имеет неврологическую природу) и потенциальное ВЗК (воспалительное заболевание кишечника, когда недавно появившиеся симптомы в нижних отделах ЖКТ возникают у молодых взрослых, у которых нет подозрения на колоректальный рак. Его не следует использовать в качестве скринингового теста у пожилых людей. Пожилые пациенты с изменением характера дефекации автоматически соответствуют критериям двух недель, и, таким образом, отрицательный фекальный кальпротектин в первичной медико-санитарной помощи или в другом месте не должен препятствовать дальнейшему направлению. Повышенный кальпротектин неспецифичен и может наблюдаться при ВЗК, микроскопическом колите и колоректальном раке, а также при других заболеваниях ЖКТ. Фекальный кальпротектин может играть определенную роль в случае последующего установления диагноза ВЗК, когда он потенциально может быть использован в качестве неинвазивного метода мониторинга активности заболевания.
Визуализация тонкой кишки
Если у пожилых пациентов с хронической диареей подозреваются аномалии тонкой кишки, например, после подозрения на болезнь Крона при колоноскопии, то КТ или магнитно-резонансная энтерография являются рекомендуемыми первоначальными исследованиями выбора для визуализации тонкой кишки. Видеокапсульная эндоскопия может иметь значение в определенных случаях в зависимости от результатов первоначальной визуализации. Однако в большинстве случаев хронической диареи у пожилых людей визуализация тонкой кишки не является частью диагностического обследования.
Нейроэндокринные опухоли
Хотя заболеваемость нейроэндокринными опухолями (НЭО) растет, они остаются редкой причиной хронической диареи. Если предшествующие визуализирующие исследования или даже симптомы и признаки не указывают на НЭО, тестирование на НЭО обычно не является частью базового диагностического обследования пожилых пациентов с хронической диареей.
Результат пациента из Примера диареи
Нашему пациенту была проведена илеоколоноскопия, которая была нормальной, за исключением некоторых гиперпластических полипов. Биопсия подвздошной и толстой кишки была нормальной. Она прошла тест SeHCAT, который выявил тяжелую мальабсорбцию желчных солей. Ее фекальный тест на эластазу был в норме. Она хорошо отреагировала на испытание секвестрантов солей желчных кислот (колесевелам) с нормализацией частоты стула. Было сочтено, что у нее не было никаких клинических показаний для продолжения приема ИПП, и его прием был прекращен. При дифференциальной диагностике ее хронической диареи рассматривался метформин, но поскольку ее симптомы разрешились после добавления секвестранта солей желчных кислот (принимаемого за 1 час до ее утренних лекарств), не было сочтено необходимым рассматривать альтернативы.
Выводы
Хроническая диарея является распространенным заболеванием с потенциально серьезными последствиями для здоровья и качества жизни пациентов. Несмотря на трудности, связанные с разнообразной этиологией самой хронической диареи, несоответствия в интерпретации симптомов пациентами (и, конечно же, клиницистами), могут задержать постановку точного диагноза. Диарея, вероятно, более часта у пожилых людей с множественными сопутствующими заболеваниями и соответствующей терапией. Структурированный подход, основанный на патофизиологических причинах хронической диареи, может способствовать раннему и часто точному выявлению этиологических факторов и, по возможности, обеспечить эффективную терапию.
Источник