Выдающиеся результаты трансплантации печени связаны со многими факторами, в том числе и с повышением эффективности иммуносупрессивной терапии, которая предупреждает отторжение трансплантата и инфекционные осложнения.
Об иммуносупрессии после трансплантации печени детям рассказывает врач-педиатр, заведующая педиатрическим отделением Центра трансплантологии В. И. Шумакова, кандидат медицинских наук Ирина Евгеньевна Пашкова.
- Иммуносупрессия – это специальное лечение, снижающее иммунитет и предназначенное для профилактики отторжения пересаженной печени. Так как донор и реципиент не являются полностью идентичными, то даже если это родственная пересадка, донорский орган воспринимается организмом реципиента как чужеродная ткань. Соответственно, появляются риски развития реакции отторжения, и для профилактики этого процесса назначается иммуносупрессивная терапия.
Иммуносупрессия воздействует на различные звенья иммунитета, но не уничтожает его полностью. Она снижает иммунитет весьма умеренно, особенно в случаях трансплантации печени. Потому что печень – самый иммунотолерантный орган, она меньше всего подвержена отторжению из всех трансплантируемых органов.
Основные препараты, используемые в настоящее время, это ингибиторы кальценеврина «Такролимус» и чуть менее современный препарат «Циклоспорин». Также в ранние сроки после трансплантации практически все дети получают гормоны глюкокортикостероиды в небольшой дозе – бояться этого не надо, примерно через год после операции (а иногда и существенно раньше) мы их отменяем.
- Подобрать иммуносупрессию не то чтобы сложно, для нас это ежедневные рутинные занятия, но, безусловно, это очень специфический процесс, требующий, во-первых, тщательного индивидуального подхода, во-вторых, большого опыта ведения таких пациентов.
И, разумеется, родители не могут сами менять дозировки – повышать, снижать и тем более отменять препараты иммуносупрессии, и также это не должны делать врачи, которые не имеют такого опыта. Во всем мире существует практика: пациент наблюдается в том трансплантологическом центре, где ему была выполнена трансплантация, и решение по изменению иммуносупрессии также принимается именно там. Для этого действительно нужен большой опыт.
Сейчас в мире разрабатываются различные формулы, множество препаратов находится уже на стадии исследования, но комбинации «Такролимуса» с еще одним или двумя препаратами по-прежнему лучшие в практическом использовании.
Насчёт пациентов, которым не назначают иммуносупрессию. Такое может быть рассмотрено только в случае, когда донор и реципиент являются однояйцевыми близнецами, потому что они идентичны по своему генетическому набору. Во всех остальных случаях иммуносупрессия назначается в плановом порядке. С этим вопросом к нам часто обращаются родители детей с пересаженной печенью, но еще чаще звучит вопрос, можно ли через несколько лет отменить иммуносупрессию. Повторяю, это рискованно, особенно без показаний.
Но при возникновении каких-то серьёзных проблем, сопутствующих заболеваний бывает, что мы отменяем иммуносупрессию, но это всегда вынужденная и временная мера. Рисковать и проверять, случится ли отторжение или нет, не нужно, особенно с учетом того, что в отдалённые сроки после пересадки печени иммуносупрессия у детей небольшая и не оказывает существенного влияния на качество их жизни.
А вот если иммуносупрессию не принимать, то вероятность развития отторжения достаточно высокая. К сожалению, мы нередко сталкиваемся с такими ситуациями, когда наши маленькие пациенты вырастают, наступает переходный возраст со всевозможными реакциями протеста, и подростки начинают пропускать приём препаратов, иногда случайно, иногда намеренно, и нередко у них развивается отторжение. Нам приходится их госпитализировать и лечить.
- Побочные эффекты у иммуносупрессии бывают разные. У «Такролимуса» – это возможное влияние на почки, на центральную нервную систему, на обмен углеводов вплоть до развития сахарного диабета. Но при условии адекватного подбора дозировок и регулярного контроля концентрации препарата в крови, риск развития побочных эффектов минимальный.
У кортикостероидов тоже множество побочных эффектов, это и остеопороз, и сахарный диабет, и артериальная гипертензия, и синдром Иценко-Кушинга. Но, опять же, в рамках поддерживающей иммуносупрессии дозы кортикостероидов невысокие, и обычно не бывает выраженных побочных эффектов. А для предупреждения эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта назначается профилактическая терапия.
У иммунодепрессантов группы микофенолатов тоже есть свои характерные побочные эффекты: у некоторых детей появляются боли в животе, тошнота, рвота, жидкий стул, а также снижается количество лейкоцитов и тромбоцитов в крови. Но это бывает далеко не у всех, и если случается, то мы меняем дозировку или сам препарат.
Чтобы минимизировать побочные эффекты, необходимо регулярно наблюдаться в трансплантологическом центре и проводить контроль анализов для своевременной коррекции терапии.
- Вокруг дженериков много разных страшилок. На самом деле, многие дети принимают различные дженерики, и всё у них нормально. Да, есть небольшое количество детей, у которых возникают побочные реакции на те или иные дженерики. Так же как и на оригинальные препараты. Главное, критерием является не торговое наименование препарата, а концентрация его в крови.
В ситуации смены препарата, который выдаётся ребенку по месту жительства, нужно связаться с курирующим врачом и с учетом последнего обследования, состояния и функции трансплантата обсудить, можно ли применять этот препарат иммуносупрессии. Чаще всего можно, и тогда мы рекомендуем регулярно сдавать анализы, контролировать концентрацию препарата в крови, чтобы убедиться, что все хорошо. Или препарат будет заменён на другой.
Препараты подбираются индивидуально каждому ребёнку с целью наибольшей эффективности и минимизации возможных побочных эффектов.
Тамара Амелина, журналист