Мультимодальный подход к обезболиванию включает регионарные методики торакальной хирургии, которые могут снизить вероятность развития послеоперационных осложнений и хронической боли.
Одними из самых частых методик являются паравертебральная блокада (ПВБ) и торакальная эпидуральная анестезия (ТЭА). В последнее время появилась методика блокады мышцы, выпрямляющей позвоночник (БМВП).
Торакальная эпидуральная анестезия
Суть методики
Местный анестетик вводится в эпидуральное пространство. Происходит проникновение препаратов через дуральные муфты в субарахноидальное пространство. При этом происходит блокада прохождения нервных импульсов по корешковым нервам в спинной мозг.
Преимущества
• Сравнительно простое исполнение методики, не требующее УЗИ-навигации
• Анальгезия сразу с двух сторон при минимизированном количестве пункций
Недостатки
• Невозможность выполнения у пациентов с коагулопатией
• Большие дозы анестетика могут быть токсичны
• Возможна пункция твердой мозговой оболочки, спинного мозга, истечение ликвора
• Высокие колебания гемодинамики
Паравертебральная блокада
Суть методики
Введение местного анестетика в клиновидное пространство (сбоку от места выхода спинномозговых нервов из межпозвонковых отверстий) вызывает блокаду соматосенсорных и симпатических нервов. Этого достаточно для купирования.
Виды ПВБ
• Односторонняя
• Двусторонняя
ПВБ по длительности
• Одномоментная
• Продленная (с заведением катетера)
Преимущества ПВБ перед ТЭА
• Сводит к минимуму гипотензию, предотвращая к колебаниям гемодинамики
• Отсутствует системная токсичность, несмотря на необходимость применения относительно больших доз местных анестетиков
• ПВБ обеспечивает облегчение боли в интраоперационном периоде при торакотомии (в том числе и видеолапароскопическом доступе), сравнимое с ТЭА
По вопросу купирования боли в послеоперационном периоде существует неоднозначные точки зрения у исследователей. В метаанализе Xiao-Long Liang et all. описывают, что при при одномоментном обезболивании в группе ПВБ боль была сильнее, чем в группе с применением ТЭА. Также, послеоперационное 24-часовое использование морфина было выше в группе TPVB, чем в группе TEA. D'Ercole F et all. в своем метаанализе демонстрируют не меньшую эффективность ПВБ по сравнению с TEA для послеоперационной анальгезии. Но частота побочных осложнений, все же, ниже в группе ПВБ.
Недостатки ПВБ
• Требует специальных навыков, владения УЗИ-аппратурой
• Развитие пневмоторакса
• Повреждение нерва, возникновение невралгии
Блокады мышцы, выпрямляющей позвоночник
Суть методики
БМВП является межфасциальной блокадой. При введении местного анестетика в глубокую поверхность мышцы, выпрямляющей позвоночник, и на поверхность поперечного отростка он может диффундировать кпереди в прилежащие паравертебральные и межреберные пространства, блокируя дорсальные и вентральные ветви спинномозговых нервов.
Преимущества
• Позволяет избежать повреждения периферических нервов и кровеносных сосудов
• Простота выполнения методики
• Не требует специальной аппаратуры
• Обезболивающий эффект аналогичен эффектам от ПВБ и ТЭА
Недостатки
• Короткое время анальгетического чействия, по сравнению с ПВБ и ТЭА
Достоверных различий между группами по послеоперационной тошноте и рвоте между ТЭА, ПВБ и БМВП не наблюдалось.
Определяющими факторами при выборе региональной методики для анестезии в торакальной хирургии являются следующие:
- Подверженность пациента побочным эффектам
2. Техническое оснащение
3. Опыт оператора
Использовали методы регионарной анестезии в своей практике? Поделитесь мнениями с коллегами!