Многие меня спрашивают, насколько отличается работа врача в России и Германии, легче ли здесь или труднее? Для интересующихся, в первую очередь для тех, кто готовится к переезду в Германию, чей врачебный диплом находится в процессе признания немецкими чиновниками: в этой заметке вы прочитаете, с какими трудностями вам предстоит столкнуться и к чему стоит уже подготовиться.
Если ты всегда будешь делать завтрашнюю работу сегодня, то последний день твоей жизни будет совершенно свободным.
Эшли Бриллиант
Вы с удовольствием ходите на работу? Хотели бы ее сменить? А что, если плюнуть на всё и переехать заграницу?
О специфике ординатуры в Германии я уже писал. Теперь сделаю это с упором на время.
Внимание: информация достаточно сложная для понимания для не-медиков! Принцип работы в разных отделениях немного отличается.
Рабочий день врача составляет 8 рабочих часов с получасовым перерывом при 40-часовой рабочей неделе. К тому же, в месяц каждый врач-ординатор получает несколько дежурств по всей больнице (каждое длится от 10 до 12 часов - в зависимости от того, будний ли это день или выходной) и один-два субботних обхода (4 часа). Таким образом, в месяц уже по умолчанию набегает от нескольких часов до нескольких десятков часов переработки (в среднем около 30 часов в месяц). Если же задерживаться на работе, то гораздо больше.
Ежедневный рабочий день врача-ординатора содержит несколько ключевых моментов: утренний (общий) обход пациентов, послеобеденная работа с историями болезней, диктовка выписных писем, работа в функциональной лаборатории (по расшифровке Холтер-ЭКГ, 24-часового измерения артериального давления, спирометрии), результаты которой так же диктуются и отправляются по внутренней сети через основную рабочую компьютерную программу службе записи. Несколько раз в неделю каждый врач обязан также своевременно расшифровывать и надиктовывать результаты рентгенодиагностики у пациентов всего своего отделения.
При необходимости врач так же должен установить браунюлю (внутривенный периферический венозный катетер с инъекционным портом), или взять кровь пациента для анализа. Последнее действие с недавнего времени стали делать специально обученные медсёстры, при отсутствии которых, а также, если у них это не получается ("плохие" вены, например), выполняет эту процедуру, естественно, врач.
Каждое отделение (Гастроэнтерология, Кардиология, Гериатрия) состоит из нескольких Штационов, а те, в свою очередь, из палат. Ординатор курирует часть палат Штациона, в которых лежат примерно 12–25 человек (в зависимости от отделения и нагрузки).
Итак, рабочий день. Начало в 8:00. Обычно врачи приходят к 7:50 или даже ещё раньше, чтобы успеть переодеться в раздевалке и подготовиться к работе. Лично я прихожу раньше, чтобы успеть выпить чашечку кофе, распечатать актуальный план пациентов и прочитать информацию о вновь поступивших за ночь или за выходные дни. Зачастую необходимо ещё время, чтобы откорректировать и распечатать надиктованные накануне письма-эпикризы выписываемых в этот день пациентов, если не успел это сделать в предыдущий день.
В некоторых отделениях с 8:00 до 8:30 проходит планёрка с докладами штационных врачей о вновь поступивших. Обер-врачи и шеф отделения сразу же дают рекомендации по дальнейшей тактике лечения, зачитывают пришедшие результаты биопсий, а также решают какие-то организационные вопросы (например, кто в этот день в каком отделении работает).
В 8:30, сразу после планёрки, краткая передача пациентов медсёстрами (Blitz-Übergabe), во время которой она/они рассказывают о произошедших за вечер/ночь/выходные изменениях с пациентами. После чего я редактирую выписные письма, быстро общаюсь с выписываемыми в этот день пациентами и «даю добро» медсёстрам на выписку. Далее я готовлю истории болезни и передвижную тележку с компьютером (Visitenwagen) для обхода.
9:00 утренний общий обход. В Гериатрии он проходит как правило ежедневно в паре с Обер-врачом (в других отделениях обер приходит на обход реже) или (один раз в неделю) Team-Visite - так называемый обход с командой (мультидисциплинарной бригадой в составе физиотерапевта, социального работника, медсестры) во главе с шеф-врачом отделения. С помощью Visitenwagen с компьютером открываются актуализированные данные каждого пациента, просматриваются анализы и данные диагностики (все надиктованные мной или другими врачами исследования сохраняются в профиле пациента), рентгена и т. д., изучаются записи в истории болезни: артериальное давление на сегодня, пульс, температура, количество мочи, пометка о стуле, возможно рвоте. После чего заходим в палату, беседуем. Все жалобы и основные моменты обхода, естественно, документируются в истории болезни. Все назначения пишутся в специальном месте для этого в этой же истории, вытягивается специальный маркер, чтобы при закрытой истории болезни медсестра видела, что врач сделал назначение. Говорят, что это "прошлый век", все ждут переход на электронную документацию... Таким образом, обход занимает по времени минимум 2 часа.
В оставшееся до 12:00 часов время тратится на урегулирование оставшихся после обхода вопросов: звонки в рентген-отделение, чтобы договориться о срочных или не срочных КТ или МРТ, написание различных консилиумов или других подобных листов, по необходимости забор крови, если нет умеющей это делать медсестры или постановка венозных катетеров, переливание крови, если это необходимо.
12 часов (в некоторых отделениях 12:30) Рентген-конференция. Насколько дней в неделю она проходит совместно с Рентгенологом. В остальные дни только силами и коллективом своего отделения. Как рассказывалось выше, за каждым ординатором, согласно графику, закрепляется работа по рентген-диагностике: просмотр снимков, диктовка результатов исследования. В течение 30–40 минут просматриваются снимки на специальных мониторах в присутствии коллектива, если что-то непонятно, можно спросить у коллег. Диктовать же будет возможность позже, на диктофон своего рабочего компьютера, когда будет свободное (ха-ха) время.
12:40-13:10 (в других отделениях время может отличаться) лично я иду обедать в больничную столовую. У нас каждый день всегда есть выбор: вегетарианское меню или обычное. Я всё же предпочитаю мясное.
До 13:30-14:00 есть время сделать что-то срочное: забор крови или постановка внутривенных катетеров, если до этого не успел, звонки родственникам пациентов, прием с полным обследованием и диктовкой Анамнеза новых пациентов.
В Гериатрии с 13:30 до 15:30 - Работа с историями болезни (Kurvenvisite). Время примерное, так как Обер-врач обычно один на двоих-троих врачей-ассистентов (ординаторов). Поэтому с кем-то он начинает раньше, к другим приходит позже. До его прихода либо ординатор сам по договорённости с обером занимается историями болезни - уже детально просматриваются актуальные данные анализов, микробиологии, рентген-снимки, самим же надиктованные данные Холтера и 24-часовой записи артериального давления, УЗИ, Гастро- и других скопий, если это назначалось, и т.д. и т.п. - и корректируется лечение, сделав назначение в истории болезни. после чего по приходу Обер-врача рассказывает ему о сделанных назначениях и дописывает потом, если что-то пропустил, или если старший врач рекомендует что-то в лечении добавить или изменить. в случае, если ординатор еще не в состоянии самостоятельно заниматься историями болезни, в ожидании обер-врача у него есть возможность надиктовать выписные письма, рентген или другие вышеописанные исследования.
Другие отделения с 13:30 (14:00) до ??:?? либо самостоятельная работа с историями болезни (по договоренности с обер-врачом), затем обсуждение с ним пациентов и последующее по необходимости дополнение к назначениям, либо ожидание старшего коллеги (обер-врач как правило интенсивно занят проведением Гастро-/Колоскопий, ЭРХПГ, Коронарографии, Стентирования и т.п.), во время которого необходимо принять вновь поступивших пациентов (в среднем около пяти человек в день), а также диктовать выписные письма на следующие дни.
Фактически после работы с историями болезни остается не так уж и много времени до конца рабочего дня: обычно не более часа. За это время необходимо успеть надиктовать письма-эпикризы (без опыта это требует не менее 40 минут работы, с опытом можно уложиться минут в 10–20, в зависимости от диагнозов и длительности лечения), обследовать вновь поступивших пациентов и надиктовать Анамнез или результаты рентген- и функциональной диагностики. Как правило, после работы с историями болезни возникают неотложные дела: срочный забор крови в том числе на бактериальный посев (медсестра, умеющая это делать, уходит уже после 14 часов), зачастую требуется срочное переливание крови (для этого необходимо информированное добровольное согласие пациента, разъяснение требует минут 10–15 времени, а также проба крови на совместимость для лаборатории. К слову сказать, эту пробу имеет право брать только врач), срочная компьютерная томография или, при подозрении на кровотечение, Гастроскопия (опять-таки без добровольного согласия не обойтись, если же пациент дементный, приходится искать телефоны и звонить для этого попечителям или родственникам), при инфаркте - снова добровольное согласие на коронарографию с баллонной дилатацией и стентированием. Время разъяснения такое же, плюс заполнение формуляра и регистрация заявки на это в так называемой сердечной лаборатории.
Таким образом, редко удается уйти с работы вовремя. Кроме того, помимо получасового обеда времени даже на «сходить в туалет» или «попить воды» практически не остается, а точнее, всё это просто «вылетает» из головы. Гораздо выше эмоциональная или психологическая нагрузка. Уже после ухода из больницы в голове прокручивается рабочий день с вопросом: «а все ли я сегодня сделал правильно» или «а не забыл ли я еще что-то сделать»? Например, у пациентов с сепсисом антибиотик изначально назначается эмпирически, вслепую. А потом идешь и думаешь: «а не ошибся ли я именно с этим антибиотиком, правильно ли предположил фокус заболевания»?
Ответ на поставленный в самом начале вопрос. Психологически и по уровню ответственности работать в Германии на порядок сложнее. Так же по интенсивности: времени просто посидеть, отдохнуть практически не бывает. Если только совместить это с диктовкой чего-то. Положительные моменты: ежедневная динамика, когда каждый новый день не похож на старый. Безумно интересно выполнять именно умственную врачебную работу: проанализировать данные лабораторной диагностики и жизненных показателей пациента и на основе этого скорректировать лечение, назначить дополнительную узконаправленную диагностику.
Российские реалии, когда пациенты к врачу обращаются на «ты», здесь абсолютно не применимы. Уважительное отношение чувствуется, соответственно и отдача больше.
По поводу широты профиля я уже упоминал: в течение ординатуры получаются и преумножаются знания по Рентген-диагностике, УЗИ (которым здесь должен уметь владеть любой терапевт), диагностике заболеваний и т. д.
Если вы готовы на такие трудности, плюс время, силы и нервы на подтверждение диплома врача – добро пожаловать в немецкую медицину!