По материалам доклада проф. Галстян Г.Р. на Конгрессе эндокринологов, 24 мая 2023 г.
По мере прогрессирования хронической болезни почек (ХБП) возрастает вероятность анемии, которой в реальной практике никто не занимается, пока больной не попадет на диализ.
Возникают вопросы:
1. А кто должен заниматься этой анемией у больных СД и ХБП?
2. При каком уровне клубочковой фильтрации надо проявлять настороженность в отношении анемии?
3. Кто должен назначать лечение при анемии у таких больных?
4. Насколько необходимо такое лечение?
Это лечение необходимо!
Потому что у больных с анемией ХБП прогрессирует гораздо быстрее. Половина больных с анемией оказались на диализе через 4 года, в отличие от больных с компенсированным гемоглобином, из которых на диализ попало только 10% (Исследование RENAAL).
Также риск смерти у больных ХБП с анемией в 2 раза выше, чем у больных ХБП без анемии (Исследование ARIC).
Наконец анемия вызывает усталость и нарушение когнитивных функций, что влияет на качество жизни. Для многих пациентов усталость и быстрая утомляемость - это самая важная жалоба, ограничивающая их функциональность.
Роль эндокринолога в лечении анемии у больных с ХБП и СД
Эндокринологи редко назначают лечение анемии, но согласно Алгоритмов специализированной помощи должны выявлять анемию.
Для этого при продвинутых стадиях ХБП надо каждые 6 месяцев назначать анализы на гемоглобин, а также железо, ферритин, насыщение трансферрина железом. Эти же анализы применяют при контроле лечения анемии. Но это уже совместно с нефрологом.
Внедрение рекомбинантного человеческого эритропоэтина (rHuEpo) в клиническую практику 30 лет назад значительно улучшило качество жизни пациентов с ХБП и анемией. До появления эритропоэтинов (стимуляторов эритропоэза) основным лечением анемии были гемотрансфузии.
Стимуляторы эритропоэза (ССЭ или ЭСС, или ЭПО) назначают при гемоглобине меньше 100 г/л.
Если есть клинические проявления анемии, то ЭСС можно начинать и при Hb>100г/л
Эффект от эритропоэтинов есть, но со временем он снижается. Приходится повышать их дозу. Это дорого и увеличивает риск побочных эффектов (тромбозы, сердечно-сосудистые события).
Из-за повышенного гепсидина, железо per os всасывается плохо, поэтому применяют внутривенные препараты железа. А эти инфузии надо проводить в стационаре.
Также требуются частые гемотрансфузии.
Тем не менее, у многих больных удается достичь целевого уровня гемоглобина с помощью эритропоэтинов.
Механизм действия нового класса препаратов - HIF стабилизаторов
Спортсмены знают, что при кислородном голодании повышается гемоглобин. И они этим пользуются, проводя тренировки на высокогорных базах. Применять стимуляторы эритропоэза они не могут, так как это известный и запрещенный допинг.
Оказалось, что выживаемость диализных больных зависит от высоты их проживания. Чем выше над уровнем моря они жили, тем меньше у них была потребность в лечении анемии эритропоэтинами и тем больше была выживаемость.
Механизм, по которому гипоксия увеличивает эритропоэз, давно изучен. За его открытие выдали Нобелевскую премию в 2019 году.
Если коротко, то этот механизм выглядит так.
Фактор индуцируемый гипоксией (HIF) запускает транскрипцию генов эритропоэтина. Но HIF постоянно инактивируется пропил-гидроксилазой (HP-HIF).
HP-HIF это фермент, требующий кислород для нормальной работы. Поэтому в условиях гипоксии он перестает работать и уже никто не мешает фактору индуцируемому гипоксией (HIF) запускать эритропоэз.
Блокировать этот фермент можно и без гипоксии, фармацевтическим путем.
Новый класс препаратов блокирует HIF пропил-гидроксилазу (HIF-PH). Их называют стабилизаторами HIF.
Стабилизированный HIF стимулирует эритропоэз также как и экзогенные эритропоэтины. Но без сопутствующих им недостатков, о которых было сказано выше.
В России доступен только один представитель этого нового класса стабилизаторов HIF. Это роксадустат (Эврензо).
Он показал сопоставимую с ЭСС эффективность, но без необходимости увеличения дозы (в исследованиях продолжительностью до 2х лет) и с меньшей потребностью в в/в железе.
Смертность среди пациентов, получавших HIF стабилизатор – роксадустат была меньше, чем на эритропоэтинах (6.8 против 9.3%).
Эти данные получены при анализе нескольких исследований на нехудшую безопасность, которая не только была статистически подтверждена, но наблюдалась тенденция к лучшей выживаемости в группе роксадустата.
Однако делать выводы о преимуществе нового HIF стабилизатора в снижении смертности пока преждевременно. Для таких выводов требуется подтверждение в исследованиях на преимущество в эффективности.
Как применять роксадустат
Принимать внутрь, через день. Нельзя вместе с фосфат-биндерами (должна быть разница хотя бы в 1 час).
Стартовая доза 70 мг, может потребоваться снижение дозы до 20 мг и уменьшение частоты приема (до 1 раза в неделю).
Есть таблетки от 20 до 150 мг
Заключение
Новый класс препаратов - стабилизаторы HIF, имеет следующие преимущества перед известными стимуляторами эритропоэза:
1. Стабильный эффект в течение длительного времени без необходимости повышать дозу
2. Меньше необходимость во внутривенных препаратах железа
3. Прием per os