Внутриматочная инсеминация (ВМИ) - это малоинвазивный, безопасный и экономически эффективный вариант лечения для пар с диагнозом эндометриоз легкой степени, необъяснимая субфертильность, субфертильность по цервикальному фактору или субфертильность по незначительному мужскому фактору. Существует несколько факторов, влияющих на показатели успешности ВМИ, которые можно условно разделить на клинические факторы и технические факторы.
❇️Клинические факторы включают характеристики подготовки пациента и цикла
❇️техническая стадия включает процессы между сбором спермы и оплодотворением. Этот этап включен в руководящие принципы, такие как лабораторное руководство ВОЗ, но при этом охвачены не все аспекты.
Одной из тем, по которой литература скудна, а результаты противоречивы, является изучение временных интервалов от сбора спермы до обработки, сбора спермы до инсеминации.
❗Сообщалось о более высоких показателях беременности в циклах ВМИ, когда время между сбором спермы и промыванием сперматозоидов, от промывания сперматозоидов до ВМИ или от сбора спермы до ВМИ было короче. Было обнаружено, что пороговые значения <90 мин или <107 мин для интервала между сбором спермы и оплодотворением повышают частоту наступления беременности как для естественных, так и для стимулированных циклов ВМИ.❗
▶️Кроме того, в проспективном когортном исследовании 2014 года обнаружили, что наилучшие результаты беременности достигаются при времени оплодотворения от 40 до 80 мин после обработки спермы.
▶️В отличие от вышеупомянутых исследований, Янсен и др. (2017) обнаружили негативное влияние на показатели беременности, когда оплодотворение откладывалось до следующего дня после обработки спермы.
▶️Группа Song et al. (2007) в свою очередь не обнаружила какого-либо влияния продолжительности интервала между сбором спермы и ВМС на результаты беременности.
На сегодняшний день не было опубликовано ни одного рандомизированного контролируемого исследования (РКИ) на тему временных интервалов между сбором спермы и ВМИ. Из-за противоречивых результатов и отсутствия рандомизированных контролируемых исследований в литературе было проведено РКИ, в ходе которого исследовали, увеличивает ли короткий интервал между сбором спермы и ВМИ совокупный шанс продолжающейся беременности после 6 циклов ВМИ по сравнению с длительным интервалом.
Исследование проводилось в виде неослепленного одноцентрового РКИ с участием пациентов, проходящих лечение ВМИ в естественном или стимулированном цикле в период с февраля 2012 по декабрь 2018 года в академическом центре ЭКО на базе больницы в Нидерландах. Протокол исследования был одобрен институциональным наблюдательным советом университетского медицинского центра, Амстердам, Нидерланды.
▶️Право на участие имели пары, нуждавшиеся в оплодотворении донорской спермой или спермой, полученной после промывания мочевого пузыря, а также женщины с синдромом поликистозных яичников.
▶️Все пары прошли обследование на фертильность, включая анализ менструального цикла, анализ спермы и исследование маточных труб (по крайней мере, гистеросальпингографию).
▶️Бесплодие по мужскому фактору легкой степени тяжести означало, что общее количество подвижных сперматозоидов после обработки составляло >2 миллионов и < 10 миллионов сперматозоидов во время обследования на фертильность.
▶️Серия из 6 циклов ВМИ начиналась с 3 естественных циклов, за которыми следовали 3 стимулированных цикла. Однако в ходе исследования стандартный протокол лечения пациенток с бесплодием был изменен с 3 естественных и 3 стимулированных циклов на 6 стимулированных циклов в связи с изменением национальных рекомендаций.
▶️Стимуляция яичников осуществлялась преимущественно менопаузальными гонадотропинами(menopur : ферринг, Дания) или, рекомбинантным ФСГ (гонал-f: merck serono, Германия), во всех циклах ВМС рост фолликулов контролировали с помощью трансвагинального УЗИ и определения эстрадиола в сыворотке крови. ХГЧ вводили, когда диаметр доминантного фолликула достигал размера >18 мм, а толщина эндометрия составляла около 6 мм. тесты на овуляцию использовались непосредственно после определения размера фолликула утром и/или перед инъекцией ХГЧ вечером, когда размер фолликула составлял >18,5 мм. когда тест на овуляцию был положительным, инъекция ХГЧ не проводилась.
❌Критериями отмены программы были >3 фолликулов по 18 мм, или > 5 фолликулов по 14 мм, или концентрация эстрадиола в сыворотке крови >3000 пмоль/л. Инсеминация проводилась через 42 ч после инъекции ХГЧ или 28 ч после положительного теста на овуляцию.
▶️В 94% случаев сперма сдавалась непосредственно в клинике. Заранее были даны устные и письменные инструкции по сбору и транспортировке (в случае сбора на дому) образца спермы. Было рекомендовано воздержание от эякуляции до дня ВМС в течение 2-5 дней. Обработку спермы проводили при комнатной температуре и начинали как можно скорее после фракционирования при температуре 37°C.
В период с февраля 2012 г. по ноябрь 2017 г. в общей сложности 467 парам было предложено принять участие в исследовании, и 297 пар дали согласие на участие. Эти 297 пар были случайным образом распределены либо в группу с коротким интервалом (n = 149), либо в группу с длительным интервалом (n = 148).
✅Общее количество циклов ВМИ в группе с коротким интервалом составило 598 (207 (34,6%) естественных циклов) против 495 циклов ВМС в группе с длительным интервалом (194 (39,2%) естественных циклов).
✅Продолжающаяся беременность была достигнута у 56 пар в группе с коротким интервалом и у 71 пары в группе с длительным интервалом. Совокупный показатель продолжающейся беременности был значительно выше в группе с длительным интервалом (71/138; 51,4%) по сравнению с таковым в группе с коротким интервалом (56/142; 39,4%).
✅время до наступления беременности было значительно короче в группе с длинным интервалом
Это РКИ, показало увеличение кумулятивных продолжающихся беременностей и более короткое время до наступления беременности при более длительном периоде от сбора образца спермы до инсеминации. Результаты РКИ отличаются от результатов предыдущих опубликованных ретроспективных исследований, которые либо не выявили влияния продолжительности интервала между сбором спермы и инсеминацией (song et al., 2007; jansen et al., 2017), либо выявили благоприятный эффект более короткого промежутка времени между сбором спермы и ВМИ (yavas and selub, 2004; fauque et al., 2014; куру пеккан, 2018; панджаби и др., 2021). Возможный механизм положительного эффекта более длительного интервала между сбором спермы и оплодотворением может заключаться в сочетании факторов, касающихся способности яйцеклетки к оплодотворению и способности сперматозоидов оплодотворять яйцеклетку. Правильное время проведения оплодотворения имеет жизненно важное значение, поскольку яйцеклетки и сперматозоиды имеют ограниченную жизнеспособность. Следовательно, чтобы установить правильные сроки оплодотворения, следует учитывать условия, касающиеся как яйцеклетки, так и сперматозоидов. Что касается яйцеклетки, то время овуляции и ее интервал до ВМИ были изучены ранее. Хотя до сих пор нет единого мнения относительно оптимального временного интервала между инъекцией ХГЧ или повышением уровня ЛГ и оплодотворения, этот интервал может повлиять на результаты ВМИ.
Известно, что сперматозоидам сначала необходимо функционально созреть в процессе конденсации, прежде чем они смогут оплодотворить яйцеклетку. Адаптация включает в себя сложную последовательность событий, в которых внешняя среда играет решающую роль. Температура и тип инкубационной среды играют важную роль во времени и степени конденсации. Известно, что длительное хранение (>24 сперматозоидов при комнатной температуре) приводит к лучшему сохранению качества спермы, чем длительное хранение при температуре 35°C. Это может быть связано с переходом сперматозоидов в состояние покоя, что позволяет им сохранять свою энергию (thijssen et al., 2014). Инкубация сперматозоидов при комнатной температуре не допускает конденсации, но эта временная блокада исчезает, когда сперматозоиды подвергаются воздействию температуры 37°C (manin-briggiler et al., 2002)
Выводы: необходимы дополнительные исследования, изучающие влияние временного интервала между сбором спермы ВМИ. Результаты исследования могут иметь значение для повседневной практики планирования и определения сроков проведения ВМИ. Поскольку было показано, что нет необходимости проводить ВМИ сразу после обработки спермы, появляется больше времени для выбора оптимального режима работы и загруженности клиники.
В заключение следует отметить, что в клинике и лаборатории, где проводилось исследование длительный интервал (> 180 мин) между сбором спермы и оплодотворением привел к значительному увеличению совокупного показателя продолжающейся беременности и сокращению времени до наступления беременности. Сроки проведения ВМИ должны включать комбинацию факторов, касающихся способности яйцеклетки к оплодотворению и способности сперматозоидов оплодотворять яйцеклетку. Поэтому мы выступаем за то, чтобы каждая клиника и лаборатория находили оптимальное время для оплодотворения, учитывая время между инъекцией ХГЧ и оплодотворением в зависимости от используемых технологий подготовки спермы, а также время хранения и условия до оплодотворения.