Вчера на приёме у меня побывала пациентка, которая задала мне вопрос, вынесенный в заголовок.
Впервые она обратилась ко мне пять лет назад, тогда ей было 63 года. Она страдала сахарным диабетом, гипертонической болезнью с невысокими значениями артериального давления, а также гиперлипидемией. Я назначил обследование и лечение, после чего мы не встречались, но несколько раз созванивались по телефону.
И вот, после большого перерыва пациентка вновь пришла ко мне на приём. Повод для обращения был довольно необычный – пациентке выполнили МРТ головы, и нашли посттравматическую кисту (в прошлом году она упала и сильно ударилась головой), и она пришла, чтобы спросить, есть ли необходимость в хирургическом вмешательстве по этому поводу.
Конечно, посттравматические кисты оперировать не надо – они не препятствуют нормальной жизни. Пациентка облегчённо вздохнула, но решила между делом показать мне результаты дуплекса шейных артерий и анализы крови, в том числе липидограмму.
Оказалось, что за прошедшие годы произошли довольно существенные изменения к худшему. Бляшка в бифуркации правой сонной артерии выросла с 25 до 60%, а в левой появилась 40-процентная бляшка, которой ранее не было. Липидограмма выявила резкое повышение ЛПНП («плохого холестерина») до 4,8 ммоль/л при снижении ЛПВП («полезной» фракции) до 0,8 ммоль/л.
Оказалось, что пациентка отказалась от приёма лекарств, и решила просто удалить бляшки из сонной артерии, когда те достигнут критического размера. Это решение она оправдывала плохой переносимостью статинов – после недельного приёма назначенного препарата появился запор. Интересно, что запоры у пациентки были и до начала приёма статинов, и после их отмены.
Итак, вопрос такой: можно ли вместо приёма статинов дождаться увеличения бляшек до критических размеров, после чего их просто удалить, и спокойно жить? Что можно ответить?
- Атеросклероз – это процесс, относительно равномерно поражающий сосуды организма. При наличии крупных бляшек в артериях шеи велика вероятность, что подобные бляшки будут обнаружены и в сосудах сердца, и нижних конечностей. Можно, конечно, обратиться к хирургам и по их поводу, но не проще ли просто принимать препараты, препятствующие росту бляшек?
- Если бы процесс шёл линейно – бляшка появляется, растёт, потом достигает критических размеров, потом её удаляют, решив тем самым проблему, то наверное, такой подход был бы с некоторыми оговорками возможен. Плохо то, что даже при наличии небольшой бляшки случаются осложнения. Быстрый рост бляшки на фоне кровоизлияния в её оболочку, присоединение тромба с развитием сосудистой катастрофы – такие сценарии тоже нельзя сбрасывать со счетов. Нет гарантии, что бляшка тихо и мирно дорастёт до критического размера, после чего спокойно будет удалена.
- Сама по себе эндартерэктомия (операция по удалению бляшки из сосуда) может быть опасна. Считается, что суммарно в 2,5% случаев эта операция осложняется инсультом или даже летальным исходом. В среднем каждый третий пациент впоследствии вновь поступает в стационар в связи с повторным стенозом, причём вероятность этого резко уменьшается при адекватном послеоперационном лечении. Иначе говоря, статины принимать всё равно придётся, хоть и после тяжёлой и небезопасной операции.
Как можно определить риск пациентки, и каков целевой уровень ЛПНП? Учитывая наличие бляшки, стенозирующей просвет сонной артерии на 60%, можно сделать вывод о том, что пациентка относится к категории очень высокого риска, и ЛПНП должны быть снижены до 1,4 ммоль/л. Я назначил пациентке комбинированный гиполипидемический препарат для постоянного приёма, и рекомендовал оценить эффект через 1 месяц.
У меня сложилось впечатление, что мои аргументы подействовали, и лечиться она будет.
Подписывайтесь на меня в Телеграм, там я иногда публикую материалы, которых нет в Дзене.t.me/kardiologKrulev
Подробнее о сосудистом риске и разных целевых уровнях холестерина ЛПНП в зависимости от категории риска я писал здесь:
Статья не является руководством к действию. Требуется консультация специалиста.