Недавно на приеме был пациент, который приготовился писать завещание в связи с выявленным у него аутоиммунным гастритом. Спойлер: не все так плохо. Давайте разберемся, что это за заболевание такое.
Аутоиммунными называются заболевания, когда собственный иммунитет начинает распознавать здоровые органы и ткани, как чужие, и запускает против них иммунные реакции, тем самым их повреждая. К аутоиммунным заболеваниям относят сахарный диабет 1 типа (не путайте с СД 2 типа), ревматоидный артрит (не путайте с ревматизмом), аутоиммунный тиреоидит или тиреоидит Хашимото, язвенный колит (раньше назывался неспецифический язвенный колит или НЯК; не каждая язва в кишечнике - это язвенный колит), системная красная волчанка и многие-многие другие. Некоторые из этих болезней требуют назначения иммуносупрессивной терапии (направлена на подавление иммунитета), при других необходимо только восстановление нанесенного ущерба.
При аутоиммунном гастрите иммунная система вырабатывает антитела против париетальных клеток желудка, а также против особого белка, вырабатываемого этими клетками - фактора Касла. Париетальные клетки расположены в теле и дне желудка и вырабатывают соляную кислоту, необходимую для пищеварения. Фактор Касла необходим для того, чтобы витамин В 12, который поступает с пищей, смог перейти в другую форму, способную всасываться в тонком кишечнике. Витамин В 12 выполняет множество функций. Одна из основных - участие в созревании красных кровяных клеток - эритроцитов. Также витамин В 12 обеспечивает многие процессы в нервной системе.
Аутоиммунный гастрит всегда приводит к атрофии слизистой желудка - атрофическому гастриту. Но не каждый атрофический гастрит является аутоиммунным. Намного чаще к атрофии слизистой приводит хеликобактерное воспаление слизистой желудка.
Аутоиммунный гастрит чаще выявляется у женщин старше 60 лет, но у мужчин и у более молодых пациентов это заболевание также встречается.
Причины аутоиммунного гастрита не известны. Признается роль генетических факторов, а также влияние окружающей среды, запускающее аутоиммунный процесс у предрасположенных лиц. Генетическая предрасположенность подтверждается тем, что данное заболевание часто сочетается с такими аутоиммунными заболеваниями, как аутоиммунный тиреоидит, сахарный диабет 1 типа, псориаз, витилиго. Факторами окружающей среды, негативно влияющими на слизистую желудка, чаще всего являются сопутствующая хеликобактерная инфекция, курение, алкоголь.
Кому следует обследоваться на наличие аутоиммуного гастрита? Чаще всего поводом поискать данное заболевание служит выявление макроцитарной анемии и \или снижение уровня витамина В 12 в крови. Макроцитарная В12 дефицитная анемия отличается от железодефицитной анемии повышенным цветовым показателем (ЦП) в общем анализе крови и в более современных вариантах ОАКа - повышенными индексами МСV, RDW. Но при сочетании с железодефицитной анемией эти показатели могут быть в норме или снижены. Как и любая другая анемия, В 12-дефицитная проявляется слабостью, усталостью, головокружением и прочими неспецифическими симптомами. Определение уровня витамина В 12 в крови расставляет точки над Ё. (Не только аутоиммунный гастрит может быть причиной дефицита витамина В 12, но при выявлении этого дефицита нужно исключить атрофический гастрит, в том числе обусловленный аутоиммунными причинами).
Дефицит витамина В 12 может обусловить и неврологическую симптоматику - начиная от жжения, покалывания, онемения в полости рта или конечностях до грубых нарушений неврологических рефлексов и нарушения равновесия.
Поводом к обследованию на аутоиммунный гастрит может явиться и выявление атрофии слизистой желудка. Атрофия слизистой желудка устанавливается на основании гистологического (под микроскопом) исследования биопсии, полученной при ЭГДС. Чаще всего причиной атрофии слизистой желудка является хеликобактерная инфекция. При хеликобактерном гастрите процесс атрофии начинается с антрального отдела желудка, постепенно расспространяясь на тело и дно желудка. При аутоиммуном гастрите атрофия возникает там, где находятся париетальные клетки - в теле и дне желудка. Биопсия должна быть взята и из тела желудка и из антрального отдела, обязательно в разные пробирки. Дело в том, что атрофия в антральном отделе желудка не сопряжена с высокими рисками онкологии. А при выявлении атрофии в теле желудка необходимо регулярное эндоскопическое наблюдение. Сроки зависят и от выраженности атрофии, ее локализации, наследственности. При аутоиммуном гастрите Российская гастроэнтерологическая ассоциация рекомендует ЭГДС- контроль 1 раз в 1 - 2 года, европейцы (MAPS II) склоняются к осмотру 1 раз в 3 - 5 лет. Такая периодичность считается достаточной, чтобы вовремя выявить онкологическое заболевание желудка. (Да риски выше, чем в популяции, но онкология разовьется не у всех). В идеале хотелось бы, чтобы биопсия бралась в соответствии с протоколом OLGA (Operative Link on Gastritis Assessment), но распространения эта методика пока не получила из-за дороговизны. Данный протокол предполагает взятие 2 кусочков биопсии из тела желудка, 2 кусочков из антрального отдела желудка и одного - из области угла желудка. Каждая биопсия оплачивается отдельно, плюс частые биопсии приводят к изнашиванию биопсийных щипчиков, поэтому в условиях бюджетных больниц\поликлиник биопсии по OLGA проводятся редко (но добрым словом все же упоминается в наших отечественных рекомендациях по гастриту, поэтому терпеливо ждем светлого эндоскопического будущего).
Анализ крови на Гастропанель также может помочь выявить атрофию слизистой желудка. Я назначаю этот модный анализ редко, но приносят его от других докторов пациенты довольно часто. Гастропанель была придумана как скрининговое исследование в тех странах, где эндоскопическое исследование лишь немного доступнее полетов в космос, выполняется для того, чтобы по анализу отобрать тех "счастливчиков", которым необходимо провести ЭГДС в связи с высокими рисками атрофии. То есть при выявлении атрофии по Гастропанели мы все равно должны провести ЭГДС. Данный анализ требует подготовки - отмены препаратов, влияющих на секрецию желудка, за несколько дней (многие именитые гастроэнтерологи склоняются к 14 дневному перерыву в приеме данных лекарств, "чтоб наверняка"). Информативной является Гастропанель со стимулированным гастрином, что не всегда проводится (кровь должны взять дважды - натощак и после белкового завтрака). Гастропанель предполагает определение антител к хеликобактер пилори, что не актуально для тех, кому уже проводилось лечение от хеликобактерной инфекции. Один из существенных минусов исследования - высокая стоимость (но этот параметр конечно относительный). Тем, кто по каким-то причинам не может сделать эндоскопию, но хочет выявить нет ли у него атрофического гастрита, гастропанель может быть рекомендована.
Какой же метод позволит понять связана ли атрофия слизистой желудка или развитие В 12 дефицитной анемии именно с аутоиммунным процессом? С этой целью проводятся анализы крови на антитела к париетальным клеткам желудка и на антитела к фактору Касла. Обязательно оба анализа. Дело в том, что выявление антител к париетальным клеткам желудка может выявляться и при других аутоиммунных заболеваниях, а антитела к фактору Касла хоть и специфичны для аутоиммунного гастрита, определяются при нем не всегда. Определение двух видов антител позволяет быть уверенными в диагнозе аутоиммунного гастрита.
С диагнозом разобрались, что делать будем? Многим это не понравится... При аутоиммунном гастрите не применяется ни иммуносупрессивная терапия, ни гормоны, ни какие-либо другие чудо-средства. Не действуют они на этот процесс. Не замедляют, не предотвращают, не вылечивают, поэтому - не назначаются. И что делать теперь, сложить лапки и ждать онкологию? При атрофическом гастрите, в том числе возникшем по причине аутоиммунного воспаления, онкологическое заболевание развивается далеко не у всех, но риски выше, чем в среднем в популяции. Именно поэтому для людей с выявленным аутоиммунным гастритом рекомендуется регулярные ЭГДС. Как часто определит доктор, изучив семейный анамнез, распространенность и выраженность процесса.
В наших силах убрать те дополнительные, губительные для желудка факторы, которые можем. Чаще всего это хеликобактерная инфекция. Она естественно ускоряет процесс распространения атрофии. Также доказано негативное воздействие табакокурения на этот процесс. Рекомендуется сократить употребление алкоголя, а также избыточного употребления соли, как факторов, которые могут ускорить развитие атрофии и перестройки слизистой. Сколько соли можно? По нормам ВОЗ до 5 г в сутки - то есть не подсаливаем пищу, а соленые продукты, вроде соленой рыбки, консервов, колбас употребляем не ежедневно, в качестве деликатеса. Также ругают промышленно-переработанное мясо - колбасы, паштеты и т п, как способных негативно отразиться на здоровье слизистой желудка. (Признаюсь, сырокопченая колбаска - май лав, у всех нас есть свои слабости).
Защитные свойства приписывают нашим любимым овощам и фруктам, связывая этот эффект с витамином С и бета-каротином. Но положительные эффекты выявлены именно при употреблении пищи. Исследование витаминов С, Е, А в виде добавок не показало их способности профилактировать онкологию, в некоторых случаях наоборот повышало риски. Каких-то строгих запретов, специальной диеты аутоиммунный гастрит не требует.
Никаких симптомов со стороны желудка аутоиммунный процесс не вызывает, но наличие болей, тошноты, тяжести может быть объяснено сочетанием аутоиммунного гастрита с функциональной диспепсией. Лечится соответственно - по стандартам лечения функциональной диспепсии.
Что еще необходимо? Восполнение витамина В 12 при дефиците. Вводится парентерально, то есть укольчиками. В таблетках - капсулах - не эффективно, не достаточно фактора Касла для того, чтобы его усвоить.
Про то, почему "гастрит не болит", а виновата функциональная диспепсия в этой статье - https://dzen.ru/a/Y7U4kNtsdHkUWxfW?share_to=link
Р.S. Наверное, не самая популярная тема выбрана для публикации, но вдохновение пришло именно на аутоиммунный гастрит. Надеюсь, статья найдет своего читателя и будет полезной. Давно не публиковалась, постараюсь исправиться. Всем добра!!! 🤗
P.S.S. Кстати вчера 29 мая был Всемирный день здорового пищеварения, приуроченный ко дню основания всемирной гастроэнтерологической организации (WGO) в 1958 году- неофициальный профессиональный праздник гастроэнтерологов. Так что всех причастных (и себя) поздравляю! 💐