Сегодня мы детально разберём анальную трещину.
Так подробно мы будем говорить по нескольким причинам.
1. Анальная трещина часто лежит в основе развития заболеваний дисфункции тазовых органов, хронического запора и т. п. Она практически всегда появляется в самом начале, и с нее начинает развиваться этот огромный порочный круг, за счёт которого мы приходим к тяжелым хроническим запорам и недержанию кала.
2. По опыту знаю, что лечение анальной трещины, особенно хронической, это процесс, который не всегда доводится до конца. У людей не хватает терпения, они бросают на половине. Потому что лечение трещины довольно длительное. Нет понимания, не смотря не все объяснения, почему этот вредный доктор заставляет сидеть в каком-то тазу с водичкой.
Поэтому я постараюсь сейчас максимально объяснить, что мы делаем и для чего мы это делаем в процессе лечения анальной трещины. Чтобы у вас было чёткое понимание всего процесса.
Итак, анальная трещина бывает двух видов: острая и хроническая.
Вначале, когда она только возникает, она всегда острая.
Острая анальная трещина сопровождается повреждением целостности слизистой оболочки анального канала, резкой сильной болью, которая начинается во время дефекации, и длится 15-30 минут. Потом боль стихает, и пациента ничего не беспокоит. При этом либо в горшке, либо в унитазе у детей постарше, либо на бумаге мы можем видеть кровь. Кровь ярко-алая, но обычно её не больше чайной ложки. При следующем акте дефекации ситуация повторяется.
На этом этапе в мозг ребенка идет сигнал "мне больно". Взрослый человек понимает, что у него есть проблема и обращается к врачу, так как у него уже развито критическое мышление. А у ребёнка ещё нет критического мышления и осознания, что если ему больно, то нужно обратиться за помощью. Он действует по-другому. Ему больно, когда он идёт в туалет, значит надо не ходить в туалет. Не логично, но так это работает у детей. И когда у ребёнка появляется трещина, кто-то придёт и скажет родителям, а кто-то замнется и будет подавлять акт дефекации. Не сходил — не стало больно. В следующий раз не удержался, сходил — снова больно. И этот порочный круг в мозгу закрепляется. В какой-то момент формируется паттерн поведения, и ребенок активно начинает зажиматься и не идти в туалет. Перетерпел позыв и всё нормально. Но рано или поздно он всё равно идёт в туалет. А каловые массы уже уплотнились в кишечнике, так как из них уже всосалась жидкость. А более плотные каловые массы в любом случае травмируют трещину, ребенку опять больно. И все повторяется. Так мы идём в сторону хронизации трещины.
Чем это так опасно?
Когда ребенок зажимается, он очень сильно напрягает мышцы, зажимая сфинктер, и происходит спазмирование мышц тазового дна, за счёт постоянного напряжения. Часть волокон начинает спазмироваться, а часть, не выдерживая напряжения, расслабляется. Происходит дискоординация работы мышечных волокон, возникает дисфункция мышц тазового дна, и нарушается акт дефекации. Именно это приводит в дальнейшем к развитию хронического запора у детей.
Этот момент важно понимать. Если мы трещину вовремя не поймали, не вылечили, возникает дисфункция и приводит к тяжелым осложнениям. Поэтому запомните — анальную трещину нужно лечить обязательно!
Если мы всё же пропустили анальную трещину и не вылечили вовремя, происходит процесс хронизации. Очень важный пусковой механизм хронизации трещины — это спазм анального сфинктера. Спазмированный сфинктер пережимает микроциркуляторное русло и кровь не поступает в нужном объеме к трещине. В область дефекта не попадает достаточное количество питательных веществ, чтобы трещина могла зажить.
Как это работает?
Давайте объясню на примерах.
Представьте, что у вас есть армия, которая должна воевать. Армия идет на передовую, борется с врагом. Ей нужно питание и боеприпасы. Всё это ей должны подвозить по дорогам. Но дороги размыло, и питание армии нарушается.
По сути, что происходит в анальной трещине?
Чтобы трещина заживала, нужен строительный материал, нужно питание. Нам должны подвозить ресурсы. Ресурсы в организме подвозятся с током крови. Те дороги, по которым везутся ресурсы — это кровеносные сосуды. Кровь везёт питательные вещества к месту повреждения, и там идёт процесс регенерации. Но спазм сфинктера — это и есть то самое стихийное бедствие, которое размывает дороги. Мышцы спазмируются и передавливают сосуды. То есть в зоне повреждения нарушается питание. Невозможно туда доставить питательные вещества, чтобы быстренько залатать дырку, заживить трещину, и всё бы наладилось. Поэтому очень важным моментом в лечении трещины, является снятие спазма сфинктера.
Момент второй.
Опять вернёмся к армии. Почему возникла такая ассоциация.
В прямой кишке есть микрофлора, и она не всегда только полезная. Особенно у пациентов с дисбиозом кишечника много условно патогенной флоры. И когда возникает повреждение слизистой оболочки, естественно все эти бактерии направляются туда. Если в открытую рану попадет большое количество инфекции, то разовьется нагноение и воспаление. Чтобы этого не произошло, у нас есть защитные механизмы. Та самая армия — лейкоциты. Как только возникает какое-либо повреждение, туда мигрируют лейкоциты и начинают бороться с бактериями.
Но у нас же возникла такая ситуация, что армия не снабжается. То есть армия лейкоцитов туда прибыла, от снабжения их отрезали, а враг продолжает наступать. Бактерии никуда не деваются, они упорно продолжают селиться в этой трещине. А лейкоцитам что делать? Врага надо сдерживать. Наступать мы уже не можем, питания у нас нет, дополнительных ресурсов тоже нет, подкрепления нет, потому что дороги размыло, за счёт спазма кровообращение нарушено. Что останется делать? Рыть окопы, натягивать маскировочные сетки и воевать с тем, что есть, чтобы не дать процессу распространиться.
И то, что мы часто видим, многие родители называют геморроем. Приходят и говорят: "Доктор, у нас у ребёнка наверное геморрой. Там такая шишечка". Смотришь, а там трещина и вокруг отечный лейкоцитарный вал. То есть лейкоциты туда пришли. Победить инфекцию они не могут из-за отсутствия нормального кровоснабжения. Но бросить все они тоже не могут. Это смысл их жизни — защищать организм.
Соответственно, они вокруг трещины начинают копиться, и образуется такой лейкоцитарный вал, который выглядит как шишечка вокруг трещины. Её даже называют сторожевой бугорок. Это уже первый признак хронизации трещины.
Спазм есть, кровоснабжения нет, лейкоциты огородили инфекцию. То есть в ране бактерии, инфекционный процесс идёт, но дальше лейкоциты ему не дают распространяться. И длиться этот процесс очень долго.
И соответственно с какими-то перепадами, часть времени лейкоциты с криком "Ура!" идут в атаку. Трещина на какой-то момент, особенно когда она ещё не слишком долго существует, закрывается, эпителизируется, потом снова разрывается, снова туда попадают бактерии, усиливается спазм, ещё хуже кровообращение, снова туда натекают лейкоциты, чтобы всё это сдерживать, сторожевой бугорок разрастается ещё больше. Лейкоциты пытаются тем, что есть закрыть трещину. Эпителизация идет плохо. Начинают развиваться рубцовые процессы. образуются глубокие подрытые края трещины. Когда уже рубцы формируются по краю трещины, эпителизация дальше не идёт. По краям формируется грубый рубец, а внутри зияющая трещина. И всё это вяло течёт.
Чем дольше существует трещина, тем более выражены эти симптомы: лейкоцитарный вал, подрытые фиброзные края с рубцами, более выраженный спазм сфинктера, и всё это протекает довольно тяжело. Соответственно, если трещина живёт уже несколько лет, а это довольно частый случай у людей с хроническим запором, её вылечить очень тяжело.
Вернемся к аналогии с нашей армией.
Позиционная война. У нас солдаты уже вырыли окопы, землянки, подтянули семью, жён, детей, бабушек, дедушек, и всё у них хорошо. Но тут приходим мы и говорим: "Так, ребята, мы вам сейчас проложим новую дорогу, подгоним боеприпасов, и вы пойдете воевать". А они такие: "Да ладно! Нормально же сидели. Уже окопались, никого не трогаем".
То есть суть вопроса в том, что просто и быстро вылечить анальную трещину не получится.
Нам нужно одновременно делать несколько вещей:
Восстанавливать кровоснабжение.
Снимать спазм сфинктера.
Убирать дисфункцию мышц тазового дна.
Воздействовать на саму трещину, уменьшать бактериальную нагрузку, потому что, чем меньше врагов, тем легче солдатам с ними воевать.
Уменьшать количество окопавшихся там "солдат" - лейкоцитов.
Все эти фиброзные изменения, лейкоцитарный вал, в том числе ухудшают процесс. Они с одной стороны не дают процессу распространиться на весь организм, но с другой стороны, они ухудшают местные регенеративные процессы.
То есть, наша задача воздействовать одновременно на все механизмы патогенетического развития анальной трещины, для того чтобы переломить процесс, запустить его в обратном направлении, что бы трещина зажила. И что бы, когда она зажила, этот тоненький эпителий, которым она покрылась, заново не травмировался, не разрывался, и не происходило снова ухудшение ситуации.
Именно поэтому довольно часто хроническую трещину приходится лечить в течение нескольких месяцев, методично меняя препараты. Курсом проделали, меняем на следующие, опять проделали курс, меняем на следующие, и так несколько курсов различных лекарств.
По опыту где-то 1-2 месяца уходит на лечение хронической трещины. Но у некоторых этот период занимает до 6 месяцев. И на все это нужно много терпения. Как только трещина эпителизуется, нам останется только какая-то лёгкая поддерживающая терапия.
Параллельно, конечно, нужна коррекция стула, чтобы кал не был плотный, чтобы не травмировать заново анальный канал, чтобы снова не появились эти трещины.
Но очень важно именно залечить трещину. Потому что только когда трещина окончательно залечится, и у ребёнка походы в туалет станут безболезненными, даже после этого патологическая связь с мозгом остаётся. Это уже на подсознательном уровне. И для того, чтобы ребенок привык, что ходить в туалет не больно, тоже потребуется время.
Нам нужно, чтобы трещина полностью зажила, не появлялась заново, и прошло какое-то время, чтобы ушёл страх похода в туалет. Тогда станет легче. Тогда ребенок перестанет зажиматься, и это будет большой шаг к устранению дисфункции мышц тазового дна, и налаживанию работы сфинктерного аппарата, налаживанию процесса опорожнения кишечника.
Автор статьи врач детский проктолог Ромадова Ирина Алексеевна. Все контакты тут: https://doktor-romadova.taplink.ws/