УРОК 2
Электромиография теперь обязательна
Новые правила ведения пациентов с мононевропатией: краткий гид по обязательной КР.
Summary. Что главное в рекомендации
Впервые включили в клинрекомендацию визуальную аналоговую шкалу – ВАШ, опросник нейропатической боли DN4 и Лидскую шкалу оценки нейропатической боли LANSS. В новую клиническую рекомендацию добавили метод игольчатой электромиографии (ЭМГ).
Эксперты исключили три группы лекарств: антихолинэстеразные препараты – неостигмина метилсульфат, галантамин; ипидакрин и тиоктовая кислота. Препараты можно применять на усмотрение лечащего врача, однако они не имеют достаточной доказательной базы и не входят в список рекомендованных препаратов.
При невропатиях, сопровождающихся болевым синдромом, рекомендуют проводить медикаментозную коррекцию: амитриптилин от 25 до 150 мг/сут., габапентин 300-3600 мг/сут., прегабалин 150–600 мг/сут., дулоксетин 30-60 мг/сут. Опиоиды назначают при неэффективности препаратов первого ряда – трамадол 100-400 мг/сут.
В новой КР изменили критерии качества оказания медпомощи. Общие разделы терминологии, этиологии, эпидемиологии, классификации и клинической картины заболевания не изменились по сравнению с предыдущей версией КР.
Диагностика
На что необходимо обратить внимание при сборе анамнеза у пациента с подозрением на различные виды мононевропатий, смотрите в памятке 1.
Для оценки выраженности болевого синдрома эксперты рекомендуют визуальную аналоговую шкалу – ВАШ, опросник нейропатической боли DN4 и Лидскую шкалу оценки нейропатической боли LANSS.
В новую клиническую рекомендацию эксперты добавили метод игольчатой электромиографии (ЭМГ). Цель – диагностика процесса денервации и реиннервационных изменений в мышцах, иннервируемых пораженным нервом. Также метод используют для дифференциальной диагностики уровня поражения при неоднозначных результатах стимуляционной ЭНМГ. Оптимальные сроки проведения игольчатой электромиографии – не ранее 3 недель с момента поражения, поскольку именно в этот период формируются изменения в мышце.
Стимуляционная ЭНМГ: исследуют проводящую функцию моторных и сенсорных волокон нерва. При исследовании обязательно измеряют скорость распространения возбуждения по порциям нерва. Стимуляционную ЭНМГ выполняют на теплой конечности: температура кожи 32 градуса и выше. При несоблюдении температурного режима – заниженные результаты скорости распространения возбуждения по нервам.
При ЭНМГ исследовании локтевого нерва необходимо дифференцировать локализацию компрессии и исключить вышележащее поражение. При поражении седалищного нерва эксперты рекомендуют стимуляционную ЭНМГ двигательных волокон малоберцового и большеберцового нервов для исключения аксонопатии и демиелинизации. При мононевропатии подлопаточного нерва – игольчатая ЭМГ в трех головках дельтовидной мышцы, малой грудной мышце, над- и подостной мышцах, бицепсе плеча для исключения радикулопатии С5, С6 или поражения верхнего ствола плечевого сплетения.
Показания к УЗИ и МРТ нервов: визуализация структуры и признаков повреждения, оценка состояния окружающих тканей и возможных источников компрессии
Эксперты разработали алгоритм ведения пациентов с мононевропатией, схема.
Лечение
Консервативное лечение: глюкокортикостероиды в составе блокад, желательно под УЗИ-навигацией или системно коротким курсом 10-14 дней. Также рекомендуют ортопедический режим, применение иммобилизирующих лонгет, коррекция образа жизни, которая позволит избежать компрессии нерва.
Из новой КР эксперты исключили три группы лекарств: антихолинэстеразные препараты: неостигмина метилсульфат, галантамин; ипидакрин и тиоктовая кислота. Причина – нет достаточной доказательной базы относительно применения этих препаратов при мононевропатиях. При невропатиях, сопровождающихся болевым синдромом, рекомендуют проводить медикаментозную коррекцию. Препараты выбора: амитриптилин от 25 до 150 мг/сут, габапентин 300-3600 мг/сут, прегабалин 150-600 мг/сут, дулоксетин 30-60 мг/сут.
В новой рекомендации эксперты сделали акцент на выборе метода лечения отдельных видов невропатий. При мононевропатии локтевого нерва консервативную терапию назначают только при легкой степени. В остальных случаях рекомендуют хирургическую декомпрессию in situ с медиальной эпикондилэктомией или без нее. Возможно проведение эндоскопической или открытой декомпрессии in situ, медиальной эпикондилэктомии, передней подкожной или межмышечной транспозиции. При подвывихе нерва можно совместить декомпрессионное вмешательство и переднюю внутримышечную транспозицию.
Подмышечный, подлопаточный, длинный грудной нерв, межреберные нервы: назначают консервативное лечение. Показания: по результатам исследований нет компремирующих структур. Например, добавочные ребра, удлиненные отростки шейных позвонков и т. д. При невропатии бедренного нерва метод выбора – хирургический. Консервативную терапию проводят только при полном исключении причины компрессии – гематома, новообразование и т. д.
При повреждении бедренного нерва в интраоперационном или послеоперационном периоде рекомендуют неотложную хирургическую ревизию и декомпрессию. Пациентам с тупой травмой нерва или тракционным повреждением при недостаточном восстановлении функции через 3 месяца – ревизия с интраоперационным ЭНМГ-мониторингом. Цель – определить показания к резекции и пластике бедренного нерва.
Критерии качества
В новой КР принципиально изменился раздел, посвященный критериям качества. Предыдущие рекомендации содержали всего 4 критерия, среди которых: выполнение ЭНМГ нерва, МРТ или КТ поврежденной зоны, терапия антихолинэстеразными препаратами или системными ГКС и консультация нейрохирурга. Скачайте чек-лист ведения пациента с мононевропатией, составленный на основании новых критериев качества оказания помощи.
Самое важное
В новую клиническую рекомендацию эксперты добавили метод игольчатой электромиографии (ЭМГ)
Эксперты исключили три группы лекарств: антихолинэстеразные препараты – неостигмина метилсульфат, галантамин; ипидакрин и тиоктовая кислота
Препараты выбора при невропатиях с болевым синдромом: амитриптилин, габапентин, прегабалин, дулоксетин
При неэффективности терапии назначают опиоиды – трамадол.