Один из самых спорных диагнозов в гинекологии. Докмед спорит с традиционной школой, исследователи пилят заказуху, в матку льётся от плазмы до глюкокортикоидов, женщинам прописываются БАДы из плаценты за 100к, на шейку ставятся пиявки, а во влагалище тампоны из грязи, ну и физио сверху, куда же без неё.
Давайте разбираться.
Хронический эндометрит – это воспаление слизистой оболочки матки. Характерным маркером хронического эндометрита является наличие различного числа плазматических клеток СD-138 в стромальном слое эндометрия. Для удобства дальше буду писать ХЭ.
Дисклеймер: Я старался писать простым языком, но вы у меня умницы, и так всё поймете :)
Дисклеймер №2: Все далее написанное не является медицинской рекомендацией. Нужна консультация врача.
Откуда ноги растут?
В основе хронического эндометрита – инфекционный процесс, снижение количества лактобацилл, и распространение в полости матки большого количества обычной флоры. В таблице представлены результаты исследования микробиома матки по 4 крупным исследованиям внутри систематического обзора от 2020 года.
В норме полость матки заселена множеством лактобацилл, при ХЭ – преобладают обычные бактерии (стрептококки, кишечная флора, гарднереллы, уреаплазма и и прочие)
Что интересно - микробиом полости матки никак не коррелирует с микробиомом влагалища. В матке одно, во влагалище другое. Так что надеяться на то, что при нормальном флороценозе так же норма в матке - неверно.
Классификация
Хронический эндометрит бывает разный. В репродуктивной медицине классически подразумевают связанный с микроорганизмами. В этой статье про него и говорим. Но для общего развития покажу все:
1. Не связанный с акушерской патологией
А. Инфекционный:
-Хламидийный
-Туберкулезный
-Прочие микроорганизмы вызывающие цервицит и ВЗОМТ
В. Инородные внутриматочные тела или опухоли в полости матки:
-ВМК
-Субмукозная миома, полип
С. Вызванные ионизирующим излучением (радиацией)
D. Неизвестной этиологии
2. Акушерские причины
-Задержка продуктов зачатия
Хронический эндометрит вызывает ряд последствий:
Клиническая картина
Сразу скажу, что систематический обзор - это самое большое исследование, включающее много более маленьких исследований. Круче не существует.
1. Повторные неудачи имплантации:
Итальянский систематический обзор 2022 года с включением 4145 пациентов из 10 обсервационных исследований, из них 1716 женщин с повторными неудачами имплантации (То есть отсутствии беременности при множественных переносах эмбрионов в программе ЭКО).
Важно отметить, что женщины без хронического эндометрита показали значительно более высокую частоту продолжающейся беременности, частоту родов живым плодом и частоту наступления беременности по сравнению с женщинами, страдающими ХЭ.
Интересен факт, что при условно «тяжелом» ХЭ – количестве плазматических клеток более 5 , в сравнении с «легким» ХЭ (до 5) – показывает намного более низкую частоту наступления беременности и продолжающейся беременности.
«Легкая» же степень ХЭ в сравнении с отсутствием ХЭ – большой разницы замечено не было.
2. Привычное невынашивание:
В популяции пациенток с привычным невынашиванием беременности доля женщин с хроническим эндометритом достигает 67%.
Систематический обзор от наших китайских коллег от 2022 года, с участием 2154 пациенток приходит к выводу, что нужно больше данных касательно привычного невынашивания беременности. Есть некоторые данные в разнице между излеченным ХЭ в сравнении с отсутствием лечения – частота прерывания беременности снижается, но выборка была небольшая и данных пока недостаточно.
3. Полип эндометрия:
Систематический обзор от 2022 года (3225 пациентов) показал, что в 51% случаев полипа эндометрия – определяется хронический эндометрит подтвержденный СD-138, и в 70% самих полипов – определяется CD-138. Что первично - полипы вызывают эндометрит, или эндометрит рост полипов - еще предстоит выяснить.
4. Трубный фактор бесплодия:
Многофакторный анализ показал, что трубные фактор с односторонней или двусторонней непроходимостью был значительно выше в группе хронического эндометрита. Двусторонняя окклюзия маточных труб, а не односторонняя окклюзия, была чаще связана с хроническим эндометритом. Наличие одностороннего/двустороннего гидросальпинкса было достоверно связано с хроническим эндометритом.
Причем количество плазматических клеток коррелировало со степенью поражения маточных труб, больше клеток – больше степень поражения.
Звучит страшно, как его найти?
Диагностика
Диагностика простая. Но и тут начинается ходьба вокруг да около, борьба с ветряными мельницами и поиск того, чего нет.
В анамнезе: частота ХЭ выше у пациенток с бесплодием, привычным невынашиванием, синехиями полости матки.
Жидкостная гистероскопия – стандарт диагностики. (Чувствительность 98%, специфичность 56,23%, положительная прогностическая ценность 63,5%, отрицательная прогностическая ценность 97,52%).
Положительная прогностическая ценность - значит, то если его нашли во время исследования - он подтвердится гистологически в 63,5%. Отрицательная - если пишут, что все ок, то это верно в 97,5%.
Специфичность гистероскопии с данными находками в выявлении эндометрита подтвержденного CD138 – 93,4%
Специфические находки:
-Микрополипы эндометрия
-Гиперемия (покраснение) слизистой
-Отек слизистой
Биопсия эндометрия с последующим ИГХ исследованием на СD-138 проводится в позднюю фолликулярную фазу. Во вторую фазу в связи с трансформацией эндометрия возможно увеличение количества клеток в строме, что может привести к ложноположительным результатам.
Так же есть вероятность случайно нарушить маточную беременность, если женщина не бесплодна.
Оцениваются результаты так – можно провести условное разделение ХЭ по степени тяжести в зависимости от количества плазмацитов CD-138. Условно от 1 до 5 расцениваем как «легкое» течение, более 5 – «тяжелое». С точки зрения клинических исходов именно по этой границе проходит черта, после которой исходы ухудшаются по систематическому обзору 2022г.
И дальше начинается самое интересное.
Лечение.
Чем его только не лечат. Кто-то из вас наверняка сталкивался и с физио, и с гирудотерапией, и с орошениями. Все то, о чем я писал в начале.
Сразу оправдаю многих докторов.
Когда я только начинал свою работу в сфере ВРТ я тоже попался на эту ловушку.
Дело в том, что большинство не владеет методами поиска информации и отдают это на откуп профессорам с регалиями и преподавателям вебинаров. А вот они и транслируют другим, менее авторитетным гинекологам эти идеи, осознанно или нет - не знаю.
В итоге ситуация, при которой гинекологи и репродуктологи искренне хотят помочь женщине, но действуют неверно по заведомо неверной информации данной им "свыше". За счет пациенток разумеется.
На самом деле лечение хронического эндометрита - один курс антибиотиков, дней 10, на тысячу рублей. Если был сильно активный - повтор биопсии эндометрия. Всё.
Меня зовут Дворцов Кирилл Олегович, гинеколог-репродуктолог.
Запись на приём: https://fomin-clinic.ru/doctors/dvorcov-kirill-olegovich
Так же приём проводится в формате онлайн консультации.
Мой телеграмм канал: https://t.me/ReproductologDvortsov