Проверка качества медицинской помощи
Изменение стереотипов
Не секрет, что основным источником дохода медицинских страховых компаний являются штрафы поликлиникам за некачественно (не по стандарту) оказанную медицинскую помощь или приписанную (фактически не оказанную).
Премии и зарплаты сотрудников страховых компаний зависят от количества огрехов, которые они найдут в заполненных врачами документах.
Проверяющие берут выборочно несколько карточек и начинается «искание блох»: то лечение назначено без учёта результата анализа, то анализ не подтверждён, то после анализа нет описания или написано неразборчиво… За все найденные огрехи следуют санкции, оспорить которые совершенно невозможно.
Из медицинской документации должно быть видно соответствие лечения данным проведенного обследования! Страховая компания на основании медицинской документации делает вывод, что больной получил некачественную помощь и штрафует больницу. При этом пациента не информируют и не предлагают ему пройти дополнительное обследование и лечение.
В стационарах врачей штрафуют за «передержку» пациентов, даже если самочувствие их внезапно ухудшилось, проводят экстренные медицинские мероприятия и всё равно выписывают. Стандарт нарушать нельзя, иначе последуют санкции!
Вот так и получается, что при недостаточной укомплектованности больниц кадрами, отсутствии доверия между врачом и пациентом, обе стороны – и подконтрольная медицинская организация и контролирующая страховая медицинская организация - забывают о пациенте, главном бенефициаре системы российского здравоохранения.
А он у нас не любит жаловаться, он пассивный настолько, что считает излишним «качать права», безропотно платит за бесплатные медицинские услуги, терпит иные неудобства – решает проблемы в поликлинике деньгами, личным унижением, терпеливой покорностью. Вот если бы «качал права», тогда, может быть, страховые компании в основном занимались бы защитой прав застрахованных, работали бы с их жалобами. И меньше бы времени оставалось на выискивание формальных ошибок в медицинских карточках пациентов. А врачи бы меньше занимались бумагами и больше внимания уделяли живому пациенту.
Проводимые в больницах проверки законны: страховая компания имеет право знать, за что заплатила. Плохо то, что об интересах больных все дружно забывают. Да и страховые компании не сами оплачивают страховые случаи – они получают деньги из территориального фонда обязательного медицинского страхования. Государство для перечисления своих денег в больницы использует частного посредника в лице страховой компании, которая от перечисляемой суммы оставляет себе проценты на ведение дела.
Администрированием и финансированием обязательного медицинского страхования занимается фонд ОМС – он аккумулирует и распределяет страховые взносы работодателей и средства из бюджета на льготников, онкологических больных и высокотехнологичные виды медицинской помощи, родовые сертификаты.
Средства ОМС (обязательного медицинского страхования) составляют 2/3 всех платежей за медицинские услуги. Остальное оплачивается из бюджета.
Страховые медицинские организации не только получают бюджет на ведение дел.
Они получают прибыль, которая складывается из штрафов за несвоевременно оказанную медицинскую помощь, за медицинскую помощь ненадлежащего качества, за необоснованно предъявленные к оплате счета (так называемые приписки).
Вместо того, чтобы выполнять главную свою задачу по повышению качества медицинской помощи, экспертные мероприятия становятся предметом конфликта между поликлиниками и страховыми компаниями.
Однако, следует признать, что в настоящий момент произошло много
положительных сдвигов: все меньше штрафов применяется по «формальным» признакам, растёт квалификация врачей-экспертов, значительную часть массовых проверок заменили внеплановые целевые, направленные на выявление и устранение нарушений при лечении заболеваний, наиболее влияющих на инвалидизацию и смертность.
Например, в Свердловской области ТФОМС при поддержке ведущих
врачей-клиницистов подготовил Рекомендации по мультидисциплинарной
экспертизе качества медицинской помощи в рамках четырех профилей
заболеваний, наиболее влияющих на инвалидизацию и смертность населения.
Целью проекта была разработка и утверждение экспертных документов (чек-листов), которые, с одной стороны, позволяют объективно оценить все этапы лечения пациента и привлечь к оценке специалистов разных профилей, а с другой - помогают минимизировать ошибки врача и финансовые риски для медицинских организаций.