Авторы статьи: Аарон Темкин Бек - психотерапевт, профессор психиатрии, создатель когнитивной психотерапии, Эмили Хейг - доктор философии
Перевод: Дмитрий Викторович Ковпак, Алексей Ютьевич Ёжиков , Альберт Инзирович Муртазин
Аннотация
В течение более 50 лет когнитивная модель Бека лежит в основе научно обоснованного подхода к концептуализации и лечению психологических расстройств. Генеративная когнитивная модель представляет собой набор общих принципов, которые могут быть применены ко всему спектру психологических расстройств. Обновленная теоретическая модель является основой для решения важных вопросов, касающихся феноменологии расстройств, оставшихся без объяснения в предыдущих версиях оригинальной модели. Новые дополнения к теории включают непрерывность адаптивной и дезадаптивной функций, двойную обработку информации, активацию схем и работу с фокусом внимания. Модель включает в себя теорию режимов, организацию схем, относящихся к ожиданиям, оценке себя, правилам и воспоминаниям. В дополнение к новой теоретической модели описана соответствующая ей практическая модель, которая является образцом для концептуализации конкретного расстройства и случая. Фокусировка на убеждениях помогает дифференцировать расстройства и определять цели лечения. Также в статье описаны различные виды интервенций.
Ключевые слова: когнитивная теория, когнитивная терапия, общие когнитивные процессы, специфичность когнитивного содержания, искажения обработки информации, психопатология, теория схем.
Клиническое применение генеративной когнитивной модели
Прикладной компонент ГКМ основан на базовой предпосылке когнитивной терапии, согласно которой дисфункциональное мышление приводит к увеличению эмоционального дистресса и дезадаптивному поведению. Хотя ГКМ предполагает, что различные клинические расстройства имеют общие базовые механизмы, эти расстройства можно надежно отличить по конкретным стимулам и содержанию убеждений.
Обширный объем исследований подтверждает предположение ГКМ о том, что конкретные дисфункциональные убеждения специфичны для определенных расстройств. Хотя полный обзор литературы по специфичности убеждений выходит за рамки этой статьи, приведем несколько примеров. Люди с депрессией предсказуемо делают чрезмерные обобщения о своем опыте, например, интерпретируют небольшую ошибку на работе как свидетельство того, что они некомпетентны во всех областях своей жизни. Они обычно сообщают о дисфункциональных убеждениях, таких как «я никчемный, нелюбимый, некомпетентный или беспомощный» (Dozois et al., 2009; Jarrett et al., 2012). Дисфункциональные убеждения, особенно те, которые связаны с перфекционизмом, автономией и самокритикой, также ассоциированы с биполярным расстройством (Alloy et al., 2009; Pavlickova et al., 2013). Убеждения, связанные с тревогой, обычно характеризуются угрозой, опасностью и/или уязвимостью. У людей с социальным тревожным расстройством может возникнуть мысль: «То, что я говорю, вероятно, прозвучит глупо» (Schulz et al., 2008), а люди с паническим расстройством могут заметить, что их пульс учащается, и у них возникает мысль, что что-то не так с их сердцем (Teachman et al., 2010). Люди, борющиеся со злоупотреблением психоактивными веществами, могут поддерживать такие убеждения, как «Жизнь без употребления скучна» или «Я не заслуживаю выздоровления» (Crits- Christoph et al., 2003).
Люди с ипохондрией, скорее всего, будут сообщать о дисфункциональных убеждениях, связанных со здоровьем, таких как: «Я не уверен, что смогу справиться с какой-либо серьезной проблемой со здоровьем, которая может возникнуть у меня в будущем» и «Я считаю, что, вероятно, в какой-то момент в будущем у меня возникнет хроническое заболевание» (Fergus, 2013).
Исследования людей с расстройствами пищевого поведения показывают, что эти люди склонны поддерживать определенные убеждения, такие как «Я неприятный человек», «Я себе не очень нравлюсь» и «Я скучный» (Cooper et al., 2006). Недавнее исследование показало, что люди с психотическими расстройствами имеют такие негативные убеждения, как «Если вы не можете сделать что-то хорошо, в этом мало смысла», и эти убеждения опосредуют когнитивные нарушения, негативную симптоматику и неэффективное функционирование при шизофрении (Grant & Beck, 2009).
Помимо четких доказательств взаимосвязи между дисфункциональными убеждениями и клиническими расстройствами, впечатляющий объем исследований обеспечил прямую эмпирическую поддержку основной предпосылки когнитивной терапии, которая гласит, что изменения в убеждениях приводят к изменениям в поведении и эмоциях. Важность когнитивной терапии была обнаружена для ряда расстройств, включая серьезное депрессивное расстройство (Quilty et al., 2008), биполярное расстройство (Тоттерделл и др., 2012), психотические расстройства (Staying et al., 2013), генерализованное тревожное расстройство (Donegan & Dugas, 2012), посттравматическое стрессовое расстройство (Kleim et al., 2013), паническое расстройство с агорафобией или без нее (Hofmann et al., 2007), специфическая фобия (Raes et al., 2011), социальная фобия (Goldin et al., 2012), обсессивно- компульсивное расстройство (Woody et al., 2011), сексуальные расстройства (ter Kuile et al., 2007), расстройства пищевого поведения (ter Kuile et al., 2002), нарушения сна (Schwartz & Carney, 2012) и расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ (Crits-Christoph et al., 2003).
Обзор практической модели
ГКМ, которая опирается на фундаментальные исследования когнитивных и поведенческих процессов, общих для психологических расстройств (Harvey et al., 2004; Mansell et al., 2009; 2008), определяет четыре взаимодействующих компонента: ситуацию, искаженные убеждения, фокус внимания и дезадаптивное поведение (см. рис. 2).
Прикладная генеративная модель предполагает, что психопатология инициируется и поддерживается, когда компоненты, активируемые схемой (например, убеждения, фокус внимания и дезадаптивное поведение), запускаются стимулами и взаимодействуют друг с другом. Триггерные стимулы могут отражать широкий спектр возможных событий, начиная от отдельных внешних событий, таких как отказ или отверженность, провал экзамена или увольнение, до конкретных контекстов, таких как пребывание в лифте, пребывание в толпе или публичное выступление. Внутренние события, например воспоминания, мысли, размышления или соматические ощущения (боль в груди или потливость), также могут действовать в качестве активирующих стимулов. Триггерные стимулы активируют скрытые схемы, которые определяют содержание текущей когнитивной обработки. После активации дезадаптивные схемы препятствуют нормальной обработке информации и искажают убеждения, связанные с событием-стимулом. Искаженная обработка информации приводит к дополнительным когнитивным нарушениям в интерпретации и обработке информации (например, беспокойство и/или руминации), а также к отклонениям во внимании, памяти и поведении.
Применяемая модель предполагает, что нарушения в одной области (например, убеждения, фокус внимания или поведение) взаимодействуют с деятельностью в других областях. Например, в случае социального тревожного расстройства человек может при входе в переполненную столовую (внешний раздражитель) активировать схему с убеждением «Моя ценность зависит от того, что другие думают обо мне» и подумать: «Люди заметят, что я неловкий». Активированное убеждение может повлиять на фокус внимания человека таким образом, что он может обратить внимание на определенные внутренние ощущения (например, покраснение или дрожь) и интерпретировать это как свидетельство того, что другие будут видеть и тщательно изучать его ощущения. Например, у человека, вспоминающего неловкую ситуацию в прошлом, когда он уронил поднос в столовой, может возникнуть мысль: «Я избавлю себя от потенциальной неловкости и поем дома». Взаимодействие между убеждениями и фокусом внимания может привести к такому неадаптивному поведению, как эскапизм, отказ от действия, чтобы избежать негативной оценки. Уход из кафетерия мог бы стать успешной краткосрочной стратегией и был бы негативно подкреплен вероятностью того, что человек испытает немедленное облегчение. В долгосрочной перспективе бегство или избегание будут поддерживать убеждения и связанную с ними тревогу, препятствуя возможности собирать доказательства фактической способности индивида функционировать в условиях социума.
В таблице 1 показаны типичные стимулирующие события и примеры соответствующих убеждений и дезадаптивного поведения, которые обычно ассоциируются с различными типами расстройств.
Таблица 1. Применение генеративной когнитивной модели при различных психических расстройствах
ГКМ служит образцом для концептуализации типичных активирующих стимулов и связанных с ними убеждений и поведения. При всех расстройствах основное внимание уделяется ситуации, убеждениям и поведению. Таблица не является исчерпывающей и иллюстрирует распространенные расстройства и связанные с ними стимулы, убеждения и поведение.
Интервенции
Цель прикладной модели состоит в том, чтобы предоставить клиницистам полезный инструмент для разнообразных ситуаций. Применяемая модель позволит клиницистам быстро разрабатывать концептуализации конкретных случаев для различных клинических проявлений. Кроме того, клиницисты могут применять модель для получения конкретных теоретически обоснованных интервенций для лечения. Каждый компонент модели представляет собой мишень для терапевтического вмешательства; однако многие вмешательства перекрываются и, вероятно, влияют на остальные компоненты. Человек, обращающийся за лечением, может предъявлять жалобы, связанные с одним компонентом модели (например, ситуацией, убеждениями, фокусом внимания или поведением) или комбинацией всех четырех. Мы предполагаем, что обращение к одному компоненту приведет к уменьшению симптомов; однако наиболее точным и перспективным терапевтическим подходом будет такой, который работает с каждым из компонентов. В следующих разделах приведены примеры воздействий, связанных с такими компонентами ГКМ, как убеждения, фокус внимания и поведение.
Интервенции на уровне убеждений
Интервенции, направленные на убеждения, вытекают из теоретической модели, описывающей роль искаженных убеждений в постановке целей. С самого начала целью терапии является определение и постановка достижимых целей, которые служат дальнейшей мотивации человека во время лечения.
Интервенции, направленные на искаженные процессы рассуждения, предназначены для оценки убеждений и предположений, которых придерживаются отдельные люди. Кто-то может проявлять чрезмерный страх смущения или унижения, как в случае с социальным тревожным расстройством, или убеждение, что единственный способ избежать преследования — сохранять агрессивную позицию, как это иногда бывает при посттравматическом стрессовом расстройстве. В любом случае когнитивная реструктуризация используется для выявления и оценки ошибочных убеждений и интерпретаций (Beck, 1995; Wright et al., 2006).
Клиницист может использовать психообразование для того, чтобы помочь людям научиться определять свои основные убеждения и связанные с ними модели мышления, а также различать мысли, чувства и поведение. Для людей, которым трудно идентифицировать свои мысли, работа с образами может стать полезным инструментом для распознавания мыслей, таких как негативные ожидания, связанные с определенной ситуацией. Как только люди научатся различать мысли, чувства и поведение, им может быть рекомендовано сосредоточиться на фактах, а не на чувствах, чтобы избежать потенциальных ловушек эмоционального мышления.
Были разработаны многочисленные стратегии, способствующие когнитивной реструктуризации, помогающие людям рассмотреть альтернативные объяснения и проверить свои убеждения (Beck, 1995; Wright et al., 2006). Управляемое открытие (умелый расспрос, позволяющий людям прийти к собственным выводам относительно полезности или обоснованности их мыслей и поведения) используется для максимизации потенциальной выгоды от рассмотрения альтернативных точек зрения (Dobson, 2009). Были разработаны различные рабочие листы (например, «Лист записи мыслей»), чтобы помочь людям научиться распознавать, анализировать и изменять неточные мысли и образы (Greenberger & Padesky, 1995). Когда в клинической картине доминируют убеждения об ответственности, заполнение круговой диаграммы может помочь человеку изучить мысли, связанные с его ролью в данной ситуации (Beck, 1995). Как только человек усвоил точную мысль, ему может быть предложено записать измененную мысль на карточке (т. н. «копинговые карточки»), чтобы усилить важность новой мысли и помочь ему применить мысль по поводу ситуаций вне сеанса терапии (Beck, 1995).
Поведенческие тесты основаны на использовании опыта обучения для изучения и изменения убеждений (Dobson & Hamilton, 2004). Упражнения нужны для того, чтобы помочь людям избавиться от негативных мыслей в отношении конкретного стимула. Такие предсказания, как «Другие будут смеяться надо мной», «У меня случится сердечный приступ» или «Я не смогу терпеть боль», можно проверить с помощью поведенческих экспериментов, чтобы уменьшить негативные интерпретации неоднозначных ситуаций и оценить нереалистичные ожидания и маловероятные исходы. В качестве альтернативы людей можно поощрять к развитию и активизации позитивных адаптивных мыслей для работы с событиями повседневной жизни. Во многих случаях клиницисты находят целесообразным помогать людям определять и исключать охранительное поведение. В некоторых случаях человек, который сталкивается с опасной ситуацией, будет приписывать свою способность ориентироваться в ситуации охранительному поведению (Wells et al., 1995). Клиницисты могут предложить поведенческие эксперименты, которые явно требуют, чтобы люди воздерживались от использования своего охранительного поведения. Благодаря управляемому открытию люди могут понять, что использование определенного поведения не связано с уменьшением опасного исхода.
Интервенции, направленные на фокус внимания
Некоторые когнитивные вмешательства нацелены на изменение фокуса произвольного внимания и памяти при клинических расстройствах (Teasdale et al., 1995). Сначала определяется содержание и значение фокуса внимания. С этой целью можно использовать несколько стратегий; например, тщательный анализ дневника мыслей может указывать на смещение внимания и связанные с этим когнитивные искажения. Владея этой информацией, клиницист может помочь человеку изменить его фокус и придаваемое значение, увеличив диапазон стимулов, на которые человек обращает внимание, или практикуя акт освобождения от стимулов. Изменение фокуса внимания может быть достигнуто с помощью использования простых поведенческих экспериментов, направленных на расширение кругозора (например, заставить социально тревожного человека поднять глаза, когда он входит в переполненную комнату), или путем наблюдения и перенаправления внимания с бесполезных мыслей. С помощью практики, интервенций, основанных на майндфулнесс (например, медитации), люди могут научиться активно переключаться или развивать концентрацию произвольного внимания к новым или к другим стимулам (Fresco et al., 2010). Со временем эти интервенции могут помочь человеку изменить свой фокус внимания и значение, придаваемое определенным стимулам.
Поведенческие интервенции
Многие люди приходят на терапию, когда замечают, что поведение, на которое они полагаются, чтобы справиться с эмоциональным расстройством, начало оказывать влияние на их деятельность. При многих психологических расстройствах цель состоит в том, чтобы поощрять адаптивное поведение или снижать неадаптивное поведение. Поведенческие методы, как правило, используются совместно с когнитивной реструктуризацией для достижения долгосрочных изменений (Wright и др., 2006).
Мониторинг и анализ деятельности человека часто помогает определить ключевые модели поведения. С помощью журнала активности клиницисты могут помочь пациентам понять взаимосвязь между мыслями, настроением и поведением. В некоторых случаях может быть важно выявлять и поощрять просоциальное поведение или рекомендовать участие в приятных или значимых мероприятиях. Например, люди в депрессии часто сообщают, что они замкнуты и заняты очень узким кругом дел. Они, скорее всего, отреагируют на более активное участие в большем количестве приятных и/или значимых видов деятельности (т. н. поведенческая активация), чтобы расширить возможности для позитивного подкрепления и оценки негативных убеждений о себе, других и мире.
Другие поведенческие вмешательства включают в себя использование образов, расслабление, отвлечение внимания или применение конкурирующего поведения для противодействия дисфункциональному поведению. Для людей, пытающихся выполнить сложные задачи, могут применяться градуированные задания, которые помогают им разбить задачу на более мелкие, более управляемые части (Beck, 1995). Кроме того, люди часто извлекают выгоду из поведенческих упражнений или ролевых игр в группах, что повышает ощущение собственной востребованности и эффективности.
ГКМ — это шаблон, который может быть адаптирован для конкретных дисфункциональных мыслей, активируемых схемой, чтобы уменьшить эмоциональное расстройство и дезадаптивное поведение. Цель ГКM состоит в том, чтобы оказать продолжительное влияние на дисфункциональные убеждения, специфичные для расстройств, опираясь на комбинацию когнитивной реструктуризации, модификации фокуса внимания и поведенческих вмешательств.
Клинический случай
Девятнадцатилетний Луис, студент колледжа, проснулся от громкого стука в дверь своей квартиры. Он посмотрел на часы — было три утра — и начал что-то говорить своей девушке, прежде чем вспомнил, что она решила остаться на ночь у одного из своих друзей. С растущим чувством страха Луис встал с кровати, открыл дверь и увидел двух мужчин в костюмах, которые показали ему свои удостоверения. Луис вскоре узнал, что его девушка покончила с собой, прыгнув под поезд.
Через год после смерти девушки Луис записался на прием к когнитивно-поведенческому терапевту. Во время сеанса специалист работал с Луисом, пытаясь собрать информацию о его клиническом состоянии и любых существенных аспектах его истории жизни, чтобы пролить свет на возможные предрасполагающие и провоцирующие события. Луис сказал, что после самоубийства девушки он не чувствовал себя нормально. Он сообщил, что большую часть времени чувствует себя «на взводе» и «подавленным», перестал заниматься спортом, проводит мало времени со своими друзьями, которые знали его умершую подругу, все время чувствует усталость, хотя спит по 10–12 часов в сутки, ему трудно сосредоточиться в школе, «постоянно срывается», когда находится среди людей, ему часто снятся неприятные сны, и он выпивает от шести до восьми алкогольных дринков каждую ночь, чтобы заснуть. Терапевт также узнал, что, когда Луису было семь лет, его младшая сестра погибла в автомобильной аварии. Луис упомянул, что он должен был находиться в одной машине со своей сестрой в тот день, когда она погибла, и что ему потребовалось много времени, чтобы смириться с ее смертью.
Чтобы понять его текущие реакции на конкретные стимулы и события, врач попросил Луиса подумать о времени, когда он обычно чувствует себя хуже всего. Луис сообщил, что хуже всего он чувствует себя вечером, когда остается один в своей квартире. Терапевт спросил его, какие конкретные мысли приходят ему в голову в это время. Луис ответил, что у него есть повторяющиеся мысли, такие как: «Я никогда больше не буду счастлив», «Нет смысла сближаться с людьми» и «Я должен был знать, что она собирается покончить с собой».
Специалист проанализировал информацию, собранную в ходе оценочного интервью, и использовал ГКМ в качестве шаблона, чтобы разработать предварительную концептуализацию случая Луиса. Терапевт прояснил компонент убеждений в модели и построил концептуализацию случая, основанную на том, как Луис думает о себе, других, мире и будущем. Специалист отметил несколько примеров искаженного мышления, таких как искаженные ожидания относительно будущего («Я никогда не буду счастлив»), чрезмерная генерализация («Нет смысла сближаться с людьми») и эмоциональные рассуждения («Я должен был знать, что она собирается покончить с собой»).
Потом он определил фокус внимания Луиса, спросив его, чем он занимается в своей повседневной жизни. Луис обратил внимание, что он проводит много времени «в своей голове», думая о том, как плохо он себя чувствует, и обдумывая каждый аспект своих отношений с девушкой, а также отметил повторяющиеся тревожные сны о ее самоубийстве.
Наконец, терапевт изучил поведение, которое, по словам Луиса, он демонстрировал после самоубийства своей подруги. Луис отметил несколько видов поведения, которые, по его мнению, помогли ему справиться с эмоциональным расстройством (например, употребление алкоголя перед сном, изоляция от друзей и семьи).
Рассмотрев все компоненты ГКМ, специалист разработал предварительную концептуализацию, которая помогла сформулировать симптомы депрессии и посттравматического стрессового расстройства Луиса, а также план лечения. Терапевт поделился предварительной концептуализацией с Луисом и предположил, что, возможно, развившиеся после смерти сестры убеждения предрасположили его к дисфункциональному мышлению и депрессии. Клиницист предположил, что после самоубийства его подруги любые дисфункциональные убеждения, возникшие у Луиса после смерти сестры, могли активироваться, и он некритически принял их за истину. Эти дисфункциональные убеждения, возможно, сделали Луиса уязвимым для искаженной интерпретации событий и фокуса внимания на этом. Более того, эти дисфункциональные убеждения, вероятно, повлияли на его повседневные мысли, что оказало негативное влияние на настроение и, в свою очередь, привело к более негативным мыслям. Этот цикл, вероятно, был усилен склонностью Луиса избегать людей и определенных мест, что не давало ему возможность оценить точность своих негативных мыслей или переживать позитивные жизненные события. В этом смысле карту симптомов Луиса можно рассматривать как взаимосвязь ситуаций, искаженных убеждений, фокуса внимания и поведения.
Специалист убедился, что Луис понял концептуализацию, объяснение когнитивной модели и структуру когнитивной терапии. Они использовали концептуализацию для разработки конкретных целей лечения и плана для достижения этих целей. Луис и терапевт совместно определили три основные цели:
- выявить, изучить и изменить неточные или бесполезные мысли Луиса о своем будущем и других людях;
- изучить мысли о его предполагаемой роли в самоубийстве подруги;
- повысить уровень его социального взаимодействия.
Во время курса терапии специалист смог адекватно определить симптомы депрессии Луиса и посттравматического стрессового расстройства, используя ГКМ для выбора, обоснования и оценки эффективности конкретных интервенций. Терапевт посвятил значительное количество времени тому, чтобы помочь Луису изучить доказательства его мыслей. В частности, значительное количество сеансов было посвящено изучению мыслей Луиса о том, что он должен был знать, что его подруга склонна к самоубийству. Терапевт использовал когнитивную реструктуризацию, чтобы помочь Луису изучить доказательства и принять модифицированную мысль о том, что желание его подруги покончить с собой было чем-то, чего он не мог предсказать. Со временем Луис смог самостоятельно модифицировать свои мысли, чтобы они были более точными и полезными.
Луис пришел к пониманию того, что в его жизни много близких людей, которые заботились о нем, и что для него важно поддерживать эти отношения. Луис согласился постепенно повышать свою социальную активность, что позволило ему пересмотреть свое убеждение о невыносимости видеть друзей, знавших его девушку.
В течение терапии Луис добился значительного прогресса в достижении своих целей и сообщил о снижении выраженности симптомов. Ближе к концу лечения Луис продолжал работать над снижением потребления алкоголя перед сном. Он самостоятельно разработал поведенческий эксперимент, чтобы проверить свою мысль о том, что ему «потребуется вечность, чтобы заснуть без выпивки». Несмотря на то что Луис по-прежнему сомневался в необходимости новых романтических отношений, он отметил, что восстановил связь со своими старыми друзьями.
Обсуждение и будущие направления исследований
Мы рассказали о ГКМ, которая может быть использована для понимания и лечения широкого спектра психологических расстройств. ГКМ включает в себя и расширенную теоретическую модель, которая рассматривает феноменологию психологических расстройств, и упрощенную практическую модель, помогающую терапевту сформулировать быструю концептуализацию отдельного случая.
В контексте теоретической модели мы рассматриваем психологические проблемы как результат гиперболизации убеждений, аффектов и поведения, которые обычно помогают в решении проблем и достижении целей. Проблемы возникают, когда убеждения значительно искажены. Нарастающая спираль когнитивных предубеждений усиливает аффект и превращает адаптивное поведение в дезадаптивное. Совокупность дезадаптивных убеждений, аффектов и поведения вызывает симптомы расстройства.
Термин «убеждение» включает в себя кластеры ожидания, оценки, воспоминаний и образов, которые формируют содержание когнитивных схем. Схемы представляют собой центральную структуру в обработке информации, в то время как их содержание (убеждения) определяет их значение. Схемы имеют градиент активации от скрытой до сильно заряженной. При активации схемы меняется ее интенсивность (от низкой к высокой), при этом состояние нормальной адаптации может смениться психологическим расстройством, и в этом случае соответствующие убеждения, аффективные реакции и поведение становятся сверхзначимыми.
Когда в схемы вводится новая информация, противоречащая искаженным убеждениям, схемы могут быть дезактивированы, и симптомы могут ослабнуть. Модификация убеждения с помощью этого метода может происходить с помощью конкретных интервенций или неспецифических факторов терапии. Точное влияние лекарств на улучшение симптомов не изучено.
Почему клинические состояния рецидивируют? Исследования показали, что, если основные убеждения существенно не изменяются, их можно активировать заново (Segal et al., 2010). Облегчение симптомов связано с уменьшением степени убежденности в искаженном мышлении; однако убеждение остается латентным до тех пор, пока не активируется снова. При когнитивной терапии происходит долгосрочная модификация убеждения, о чем свидетельствует отсутствие рецидивов и нереактивность убеждений.
Концепция режимов решает вопрос о том, как модели убеждений, аффектов и поведения объединяются в клинические сущности. Два режима личности — режим саморазвития и режим самозащиты — описывают проактивную постановку целей и аспекты поведения, связанные с самозащитой, соответственно. Аберрации режима саморазвития и режима самозащиты создают основу для мании и эндогенной депрессии, а также для тревоги и паранойи соответственно. ГКМ может помочь улучшить существующую систему классификации психических расстройств. Акцент ГКМ на убеждениях, специфичных для расстройств, в сочетании с учетом общих основополагающих процессов может помочь повысить надежность диагностики и решить проблемы сопутствующей патологии. Несколько направлений исследований указывают на важную роль убеждений в постановке диагноза. Исследования показали, что конкретные убеждения соответствуют конкретным расстройствам личности, описанным в Диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам (4-е издание DSM-IV-TR; Am. Psychiatr. Assoc., 2000; Bhar et al., 2012). Фурнье и др. (Fournier et al., 2012) провели факторный анализ Опросника дисфункциональных убеждений (PBQ), который показывает, что кластеры убеждений, соответствующих конкретным личностным диагнозам, разделены на релевантные факторы. Обширный объем исследований (представленных ранее) обеспечивает убедительные доказательства роли дисфункциональных убеждений в отношении практически каждого клинического расстройства. Более того, наш предыдущий обзор литературы выявил впечатляющее количество исследований по терапии, демонстрирующих когнитивное опосредование результатов лечения с использованием золотого стандарта в медиационном анализе (Kraemer et al., 2002).
Включение убеждений в качестве критериев, специфичных для расстройств, должно повысить точность диагнозов и, следовательно, повысить надежность диагностики. Мы предполагаем, что наша гипотеза может быть проверена с помощью исследований надежности, которые включают убеждения в список диагностических критериев.
В конечном счете ГКМ может предоставить альтернативную нозологическую «рамку» для классификации пациентов. Учитывая недавние исследования, описывающие биологические корреляты когнитивной модели (Beck, 2008; Disner et al., 2011), будущие исследования могут быть направлены на интеграцию ГКМ с биологическими процессами (Forgeard et al., 2011). В этом смысле ГКМ соответствует инициативе «Исследовательские критерии доменов» (RDoc) Национального института исследований в области психического здоровья (Insel et al., 2010). RDoc является крупной инициативой, направленной на содействие разработке более однородной и этиологически значимой нозологии психических расстройств в качестве альтернативы DSM-IV-TR (Am. Psychiatr. Assoc., 2000). ГКМ потенциально может быть единственной эмпирически подтвержденной общей теорией психопатологии.
ГКМ особенно хорошо подходит для эмпирического исследования, учитывая, что компоненты легко поддаются исследованию. Хотя существуют убедительные доказательства когнитивного опосредования результатов лечения, в будущих исследованиях следует продолжать проводить медиационный анализ для изучения механизмов терапевтических изменений. Аналогичным образом предстоит еще много работы с точки зрения уточнения нашего понимания того, как убеждения, устойчивый фокус внимания и поведение взаимодействуют для прогнозирования симптоматики на поверхностном уровне. С этой целью исследователям необходимо будет продолжать совершенствовать оценку ключевых общих и конкретных процессов (Clark & Taylor, 2009). Оценка этих процессов может быть использована для проведения важных исследований, изучающих механизмы терапевтических изменений.
Необходимым шагом в разработке ГКM будет проведение исследований, которые сравнивают применяемую модель с индивидуальным подходом к когнитивному лечению и конкретно исследуют, какие воздействия или набор воздействий приведут к наибольшим различиям в результатах лечения различных расстройств (Clark & Taylor, 2009).
Несмотря на доказательства того, что когнитивная терапия является эффективным и действенным методом лечения большого количества расстройств (Butler et al., 2006; Hofmann et al., 2012, 2013; Hofmann & Smits, 2008), усилия по распространению этой информации не так успешны.
Важным фактором этого может быть то, что индивидуальные подходы к терапии могут иметь непредсказуемые последствия, препятствующие широкому применению когнитивной терапии в обычных клинических условиях. Применяемая модель может помочь в обучении и распространении когнитивно-поведенческой терапии, выступая в качестве дополнительной альтернативы традиционным протоколам. Эта модель может быть эффективным с точки зрения затрат и времени способом обучения врачей и лечения пациентов с сопутствующими заболеваниями. Будущие исследования должны определить, приведет ли такой глобальный подход к обучению когнитивной терапии к эффективному приобретению клинических навыков для лечения различных психологических расстройств. Также необходимы исследования, чтобы определить, какие пациенты лучше всего подходят для когнитивно-поведенческой терапии и лучше всего реагировали бы на лечение конкретных расстройств этим методом (Clark & Taylor, 2009).
Хотя ГКМ применима к большинству расстройств оси I DSM-IV-TR у взрослых (Am. Psychiatr. Assoc., 2000), в будущих исследованиях следует изучить применимость модели к расстройствам личности и расстройствам, возникающим в детском и подростковом возрасте.
Наконец, возможно, что генеративный когнитивный подход к пониманию и лечению психических заболеваний сыграет важную роль в лечении и профилактике субклинических состояний. Важно рассмотреть положительное влияние, которое может оказать включение ГКМ как компонента гигиены психического здоровья в курс медицинского образования. При таком использовании практическая ГКМ может в конечном итоге снизить стигматизацию и помочь людям, находящимся в группе риска или в субклинических состояниях.
Получите знания и навыки, необходимые для работы в когнитивно-поведенческой терапии, на Базовом курсе КПТ Ассоциации когнитивно-поведенческой психотерапии. Ближайший поток стартует 17 июня 2023 года в онлайн-формате.