Авторы статьи: Аарон Темкин Бек - психотерапевт, профессор психиатрии, создатель когнитивной психотерапии, Эмили Хейг - доктор философии.
Перевод: Дмитрий Викторович Ковпак, Алексей Ютьевич Ёжиков , Альберт Инзирович Муртазин
Аннотация
В течение более 50 лет когнитивная модель Бека лежит в основе научно обоснованного подхода к концептуализации и лечению психологических расстройств. Генеративная когнитивная модель представляет собой набор общих принципов, которые могут быть применены ко всему спектру психологических расстройств. Обновленная теоретическая модель является основой для решения важных вопросов, касающихся феноменологии расстройств, оставшихся без объяснения в предыдущих версиях оригинальной модели. Новые дополнения к теории включают непрерывность адаптивной и дезадаптивной функций, двойную обработку информации, активацию схем и работу с фокусом внимания. Модель включает в себя теорию режимов, организацию схем, относящихся к ожиданиям, оценке себя, правилам и воспоминаниям. В дополнение к новой теоретической модели описана соответствующая ей практическая модель, которая является образцом для концептуализации конкретного расстройства и случая. Фокусировка на убеждениях помогает дифференцировать расстройства и определять цели лечения. Также в статье описаны различные виды интервенций.
Ключевые слова: когнитивная теория, когнитивная терапия, общие когнитивные процессы, специфичность когнитивного содержания, искажения обработки информации, психопатология, теория схем.
Система реагирования на стимулы
Традиционный подход к поведению основан на модели реактивности: индивид является пассивным получателем широкого спектра внешних и внутренних стимулов и реагирует либо адаптивно, либо дезадаптивно. Более широкая модель учитывает индивидуальные цели, побуждения и ожидания, которые активно формируют поведение. Наша интерактивная модель основана на предположении, что иногда последовательность реакций инициируется целями и побуждениями (проактивно), а иногда событиями (реактивно). В обоих случаях (проактивном или реактивном) важна обратная связь, она формирует взаимодействие.
Эволюция ГКМ частично основана на теории реагирования. Произошел постепенный переход от ранней перифералистской теории Павлова (1927) к более централистской теории Эллиса (1958). Скиннер (1938) добавил концепцию подкрепления и наказания в теорию поведения. Толман (Tolman, 1936) ввел концепцию промежуточной переменной внутри организма между стимулом и реакцией, которая была дополнительно развита Халлом (1943). Толман (1941) имел более когнитивный взгляд на эту промежуточную переменную и включил убеждения в свою формулу. Теория обучения Бандуры (1962) также преимущественно рассматривает когнитивный домен. Эллис (1958) завершил переход к централистской модели в том виде, как она может быть применена к психопатологии и психотерапии.
Эллис в 1958 году был первым, кто попытался разработать всеобъемлющую когнитивную модель психопатологии. Он предположил, что психопатология является результатом обработки событий с помощью иррациональной системы убеждений. В частности, он подчеркнул роль императивного «должен» в формировании дезадаптивного поведения. Модель Эллиса предполагает последовательность событий, начинающихся с внешних стимулов (активирующих событий), которые вызывают иррациональные убеждения и приводят к иррациональным или неадекватным реакциям (последствиям).
Хотя работа Эллиса была значима, так как она фокусировалась на рациональных убеждениях, его модель имеет несколько существенных ограничений. Во-первых, она не определяет, как иррациональные убеждения объясняют неоднородность клинических проявлений. Во- вторых, модель не рассматривает случаи, когда рациональные убеждения на самом деле неадаптивны или бесполезны (например, у человека, пытающегося перейти по канату, может возникнуть рациональная мысль, что он может упасть, но это убеждение будет неадаптивным). В-третьих, хотя в ней четко обозначена роль искаженных убеждений в психопатологии, опускается роль других когнитивных процессов, таких как внимание и память.
Каждый из компонентов ГКМ выполняет определенную адаптационную функцию. В нашей текущей формулировке последовательность начинается с активации схемы внутренней или внешней стимулирующей ситуацией. Активированная схема использует шаблон (убеждение) для извлечения смысла из данных и приводит в движение дальнейшие дезадаптивные мыслительные процессы (например, руминацию или беспокойство) и аффективные, мотивационные, физиологические и поведенческие реакции. Последовательность преобразуется во взаимодействующую сеть различными механизмами обратной связи, после чего эта сеть функционирует как единое целое. Стимулирующая ситуация предоставляет информацию об обстоятельствах, требующих адаптивной реакции. Протосхемы обеспечивают предварительную обработку и интерпретацию информации, далее она может быть подвергнута более тщательной обработке схемами рефлексивной системы, чтобы учесть релевантную контекстуальную информацию и обеспечить переосмысление ситуации.
Стимулирующие ситуации варьируются от телесных ощущений до физического вреда и социального отвержения. Люди с высокой вероятностью реагируют на жизненно важные стимулы или те события, которые влияют на их благополучие, идентичность, цели, а также индивидуальную и групповую привязанность. Эти стимулы являются упреждающими (превентивными), отвлекают внимание от более второстепенных забот и обостряют восприятие и поведенческие реакции. Превентивные стимулы активируют основные схемы и управляют фокусом внимания и памяти, что приводит либо к адаптивным, либо к дезадаптивным реакциям, в зависимости от содержания убеждений основных схем.
Роль фокуса внимания в психопатологии была описана Ингрэмом (1990), который предположил, что фокус внимания на собственной личности характерен для клинических расстройств, а дифференциальный диагноз основывается на различиях в убеждениях. Кларк и Уэллс (1995) предположили, что фокус внимания на себе играет центральную роль в возникновении социальной тревоги и что этот процесс мешает точной обработке ситуации и способности извлекать выгоду из тестирования реальности. Вудрафф, Борден и др. (Woodruff, Borden et al., 2001), Харви и др. (Harvey et al., 2004) подтвердили роль сосредоточенного на себе внимания при различных расстройствах.
Согласно ГКМ, автоматическое внимание к деталям и контексту облегчает рефлексивную обработку, которая позволяет человеку изменять первоначальные интерпретации и корректировать поведенческие реакции. Хотя фокус внимания помогает реагировать более адаптивно на значимые стимулирующие ситуации, он приводит к дезадаптивным реакциям, когда применяется ненадлежащим образом или недостаточно гибко. Например, непроизвольной фокус внимания на субъективных переживаниях при паническом расстройстве часто препятствует способности объективно оценивать симптомы. Фокус внимания на различных ощущениях тела является ключевым элементом при ипохондрии, синдроме хронической усталости и нервной анорексии. Люди часто намеренно фокусируются на своих симптомах, чтобы контролировать их, но тем самым усугубляют их. Например, постоянная сосредоточенность на таких психических переживаниях, как навязчивые идеи, слуховые галлюцинации и руминации, увеличивает их интенсивность.
Аффект служит субъективным сигналом для усиления интерпретации стимулирующей ситуации как жизненно важной (например, опасность, неудача, утрата, успех или насилие). Переживание тревоги предупреждает индивида о физической или психосоциальной опасности. В преувеличенной форме это может быть вызвано сильным страхом перед будущими негативными последствиями (генерализованное тревожное расстройство), катастрофой (паническое расстройство) или заболеванием (ипохондрия). Человек действует, чтобы уменьшить неприятный аффект: пытается избегать его, убегать или обращается за помощью. Грусть сигнализирует о потере и может помочь посмотреть со стороны, поразмышлять об этом, изменить цели или стратегии жизни. При клинической депрессии это чаще всего приводит к инертности. Гнев — стимул для того, чтобы отвлечь обидчика. Обычно гневу предшествует ощущение того, что человек каким- то образом был несправедливо унижен (Beck, 1999), и в своей крайней форме это может быть паранойей. Удовольствие или эйфория, напротив, могут мотивировать продолжать приятную деятельность до тех пор, пока не наступит насыщение или вознаграждение не прекратится. Эйфория представлена в гиперболической форме в маниакальной фазе биполярного расстройства.
Те же формы поведения, которые позволяют человеку адаптироваться к таким вызовам, как опасность или утрата, играют ключевую роль в психологических расстройствах. Люди используют свой репертуар адаптивного поведения, чтобы справиться с проблемой. В контексте инвалидизирующих психологических проблем такое поведение неадаптивно в том смысле, что оно не приводит к адаптации и облегчению дистресса в долгосрочной перспективе — наоборот, оно поддерживает дистресс.
Один из видов дезадаптивного поведения, охранительное поведение, снижает чувство уязвимости в краткосрочной перспективе, но в конечном итоге усиливает расстройство. Примеры охранительного поведения включают в себя поиск уверенности, постоянную проверку, избегание, отвлечение внимания и ритуалы. Как правило, охранительное поведение усугубляет и не предупреждает повторения тревоги. Этот парадокс можно объяснить рядом факторов. Полагаясь на охранительное поведение, люди не имеют возможности проверить свои основные убеждения относительно конкретных опасностей или мысли о контрпродуктивном характере охранительного поведения. Каждое повторение такого поведения укрепляет убеждение, например: «Я в безопасности, только если избегаю толпы». Поскольку эти стратегии приносят облегчение, возможности рефлексивного обучения (тестирования реальности) при этом ограничены, а оно наиболее эффективно при структурированном воздействии опасного стимула. В случае успешного использования охранительного поведения основные схемы временно «отключаются», но не изменяются. Корректирующая информация не интегрируется, схемы остаются непроницаемыми для разумной переоценки. Новое обучение требует экспериментального вмешательства. В этом контексте обучение происходит, когда создается когнитивный диссонанс между пугающими ожиданиями и реалистичными оценками. Например, при лечении панического расстройства человек может узнать, что его симптомы (головокружение, боль в груди, онемение конечностей) являются доброкачественными переживаниями и не представляют собой угрозы смерти, потери контроля или сумасшествия (Beck et al. 1992).
Когда человек полностью поглощен мыслью о тяжелом исходе, ресурсов внимания недостаточно для размышления о благоприятных событиях. Однако смещение фокуса внимания уменьшает значимость убеждения и позволяет переформулировать его.
Наконец, поскольку степень зависимости от врача, помощника, ритуалов, лекарств и стратегий социального избегания со временем возрастает и может быть эмоционально вознаграждена (например, снижение уровня стресса), такое поведение и награды становятся самоцелью. В некоторых случаях человек становится все более зависимым, даже если тревога и предполагаемая опасность остаются прежними или уменьшаются. В конце концов, замкнутый индивид может, например, настолько увлечься избегающим поведением, что его перестанет беспокоить опасность. Мотивационная система такого индивида занята поддержанием статус-кво, которое становится образом жизни.
Активация схемы
Феноменология психологических расстройств имеет ряд особенностей, которые необходимо пояснить. Эпизодические расстройства, такие как депрессия и генерализованные тревожные расстройства, часто прогрессируют от легкой симптоматики до пикового уровня, а затем постепенно уменьшаются до исходного уровня. Этот цикл может протекать без вмешательства врача; однако его продолжительность и степень тяжести могут быть уменьшены с помощью психотерапии или фармакологического лечения. Кроме того, некоторые вмешательства дают только симптоматическое облегчение и не предотвращают рецидивы, в то время как другие оказывают длительный эффект.
Одна из проблем понимания феноменологии психологических расстройств связана с тем, как активируется и деактивируется обработка информации и как изменяется ее содержание. Еще одна проблема заключается в понимании дифференциального влияния различных методов лечения на изменение и стабильность симптомов.
Мы предполагаем, что на эти вопросы можно ответить с точки зрения активации и деактивации обработки информации, поскольку это связано с изменением содержания когнитивных схем путем аккомодации или корректировки информации. Когда устанавливается соответствие между триггерным событием и протосхемой, последняя активируется. Активированная схема инициирует дальнейшую обработку информации, а убеждения предоставляют контент. Аффективные, мотивационные и поведенческие паттерны активируются, и поскольку они обычно конгруэнтны содержанию убеждения, они способствуют комплексному реагированию на событие.
Концепция активации схемы может быть применена ко всему эпизоду заболевания от начала до ремиссии и рецидива. Вызванное когнитивное искажение преувеличивает значение событий, что активирует схемы по механизму обратной связи. Рассмотрим процесс обоняния. Молекула, попадающая в носовую полость, вступает в контакт с соответствующим рецептором. Химический сигнал преобразуется в электрический и поступает в обонятельную область мозга, где происходит окончательная обработка информации. Аналогичным образом мы предполагаем, что активация стимула (аналогичная электрохимическому сигналу при обонянии) преобразуется в активацию протосхемы.
Теория режимов
До этого момента мы использовали концепцию реагирования на стимулы для объяснения дезадаптивного, а также адаптивного поведения. Однако люди не только движимы событиями, но и играют важную роль в создании важных для себя событий (Epictetus, 1865). Значительная часть человеческой деятельности обусловлена самостоятельно поставленными целями и добровольно взятыми на себя обязательствами.
Теория режимов имеет отношение к системе когнитивных, аффективных, мотивационных и поведенческих паттернов и может быть использована для объяснения достижения жизненных целей и управления другими вызовами жизни или проблемами (Beck, 1996).
Режимы представляют собой консолидированные убеждения, правила и ожидания, заложенные в схему, а также сложные концепции, такие как самооценка. Вместе эти компоненты функционируют как единая система. Эта организация режима имеет те же характеристики индивидуальных схем, такие как порог активации и проницаемость, что особенно актуально при рассмотрении психологических расстройств.
Режим саморазвития
Важнейший сектор личности, связанный с расширением личных ресурсов, называется режимом саморазвития. Режим саморазвития связан с желанием индивида повысить собственную ценность (например, повысить свой статус, экономическое положение или принадлежность). Позитивное саморазвитие сопровождается удовольствием и повышением самооценки, в то время как негативное саморазвитие связано с болью и снижением самооценки. Этот режим обычно облегчает адаптацию, например достижение цели, а при неблагоприятных обстоятельствах он участвует в сохранении ресурсов.
Как и другие режимы, режим саморазвития представляет собой важную систему внутри личности, интегрированную в соответствии с определенной целью или задачей. Он состоит из множества схем, содержащих простые или сложные убеждения. Среди них можно выделить условные убеждения, работающие с реакциями на события, императивные («Я должен хорошо учиться», «Я должен учиться усерднее») и оценочные убеждения, отражающие собственную самооценку и оценку со стороны других людей. Объединяющей темой в этом режиме является принятие или обесценивание самого себя.
Структура цели в режиме саморазвития состоит из ожиданий относительно субъективной ценности и результатов достижения цели. Ожидания оформляются в виде условных убеждений «если x, то y». Группы убеждений, которые представляют собой обязательства, обычно обозначаются императивной форме: «Вы должны...» или «Вам следует...». Рассмотрим случай молодой женщины, решившей стать адвокатом.
Она придает большое значение своему выбору. Ожидаемый результат (ожидания) формирует условные убеждения, выстроенные в виде условия: «Если я стану адвокатом, то буду счастлива». В основе этого убеждения лежит ряд других условных убеждений, например: «Если я добьюсь успеха, то мое будущее предопределено», «Если я добьюсь успеха, то мои родители будут гордиться мной, люди будут уважать меня и я буду гордиться собой». Особо следует отметить аналог этих позитивных убеждений в контексте отрицательного результата: «Если я потерплю неудачу, то мои родители будут разочарованы и я буду несчастна». Эти негативные убеждения могут привести к печали или депрессии.
Обязательства в режиме саморазвития состоят из правил поведения, которые служат для усиления достижения цели и сохранения импульса действия, когда удовлетворенность снижается (например, когда работа становится обременительной). Социальные обязательства, такие как внимание к потребностям других людей, в большей степени основаны на безусловных императивах в форме «должен» и «не должен».
События повседневной жизни приводят к когнитивным, эмоциональным и поведенческим реакциям, которые облегчают адаптацию к меняющимся условиям среды. Успешное развитие (например, поступление в юридическую школу) вознаграждается увеличением как внешнего, так и внутреннего подкрепления. Дисфория, возникающая вследствие неудачи, служит причиной для анализа своих завышенных ожиданий и изменения стратегии. Самооценка служит катализатором для усиления ожиданий, то есть повышенная самооценка увеличивает ожидания.
Вспомните наш пример с молодой женщиной — предположим, она поступила в престижную юридическую школу. Она приходит в восторг и хочет рассказать всем о своем успехе. Алгоритм, связанный с достижениями, укрепляет ее самооценку и воспринимаемую оценку от других людей. Девушка становится более оптимистичной, чувствует себя энергичной и менее подавленной. Доведенное до крайности, ее состояние можно было бы считать гипоманиакальным.
Со временем ее ожидания и самооценка стабилизируются. Ее состояние становится менее эйфоричным, она начинает концентрироваться на мысли о том, что может не оправдать своих ожиданий и не соответствовать правилам юридической школы. Предположим, что в соответствии с опытом многих других студентов она не очень хорошо учится на первом курсе. Ее самооценка (и воспринимаемая оценка другими людьми) тесно связана с успехом. В этом случае она начинает сомневаться в своих возможностях, и ее уверенность в своей способности закончить аспирантуру снижается. Она испытывает резкое снижение своей самооценки. Тот же набор убеждений, который определяет постановку целей, участвует в обработке концепции успеха (например, «Так как я сделал хорошо, все будут довольны») или неудачи (например, «Так как я сделал плохо, я недостаточно умен, чтобы добиться успеха») в достижении промежуточных или конечных целей. Оценка (или девальвация) образа себя основывается на условных убеждениях. В то время как успех активирует веру в положительный результат, для отрицательного результата верно обратное.
По мере того как негативные убеждения (и схемы) о себе активируются, девушка все более пессимистично относится к вероятности того, что она достигнет своей цели. Этот сдвиг в самооценке отражает сдвиг в сторону более негативных убеждений, которые, как правило, искажают интерпретацию событий. Доведенные до крайности, ее искаженные когниции могут быть ассоциированы с реактивной депрессией. Тяжесть депрессии может коррелировать с разницей между ее первоначальными ожиданиями и текущей оценкой своей работы.
Биполярная и эндогенная депрессия
Серьезной проблемой для психологической теории клинических расстройств является способность деконструировать такие заболевания, как биполярное расстройство и нереактивная депрессия. Эти расстройства исторически считались эндогенными, потому что они, по-видимому, возникают без каких-либо триггерных факторов. Кроме того, в отличие, например, от реактивной депрессии, эти эндогенные состояния плохо реагируют на попытки контролировать себя в случае мании или противостоять негативному мышлению во время депрессии.
Отклонения в постановке целей и развитии формируют основу для мании и депрессивных расстройств. В случае мании нормальная реакция на успех, связанная с режимом саморазвития (нормальная экспансивность и положительная самооценка), трансформируется в избыточную экспансивность и самооценку. В случае эндогенной депрессии реакция на неудачу приводит к пониженной самооценке. Эндогенная депрессия и биполярное расстройство, таким образом, отделяются от режима саморазвития личности, превращаясь в автономные образования, непроницаемые для факторов окружающей среды.
Режим самозащиты
Второй важный режим или сектор личности, режим самозащиты, формирует основу для тревожных расстройств и паранойи. Этот режим обычно связан с ранним выявлением опасной ситуации (например, протосхемы), эскалацией степени угрозы и мобилизацией для противодействия угрозе. Традиционная модель «сражайся или беги» проявляет себя в ответ на обычные угрозы повседневной жизни, а типичной аффективной реакцией является тревога или гнев.
Режим самозащиты определяет характеристики опасной ситуации и диктует соответствующие правила для снижения угрозы. Убеждения в виде правил могут быть сформулированы, например, так: «Незнакомые люди в состоянии алкогольного опьянения опасны, поэтому я должен держаться от них подальше». Такие правила обычно адаптивны, если они не преувеличены. Поскольку выживание зависит от точного определения опасных стимулов, лучше иметь ложные положительные результаты, чем ложные отрицательные. Следовательно, существует чрезмерная предвзятость, которая приводит к ошибкам, но в долгосрочной перспективе приносит пользу. Поэтому некоторая степень беспокойства присутствует во многих ситуациях.
Оценка угрозы в потенциально опасной ситуации зависит от оценки риска по отношению к индивидуальным ресурсам (Beck et al. 1985). Внутренние ресурсы включают в себя копинг-стратегии и доступную помощь от других людей. Внешние ресурсы включают в себя других людей, а также профессиональных помощников. Выраженная в терминах риска интенсивность тревожной реакции зависит от субъективной вероятности и тяжести вреда. Различные стратегии охранительного поведения являются адаптивными и действуют для защиты человека от физического или психологического вреда. Нормальные реакции на рискованные события трансформируются в психологические проблемы, когда восприятие индивидом риска и фактическая степень опасности преувеличены, а доступность защитных ресурсов сведена к минимуму. Это искажение приводит к охранительному поведению, которое может сохранить проблему и способствовать ее переходу в клиническое расстройство. Таким образом, естественное беспокойство о том, чтобы быть в центре внимания, может перерасти в страх оказаться в общественном месте, беспокойство по поводу публичных выступлений или, в крайнем случае, в паранойю. Адаптивное беспокойство по поводу заражения может перерасти в микробную фобию. Одно из наиболее неприятных клинических расстройств, генерализованное тревожное расстройство, имеет тенденцию сохраняться, потому что основной страх постоянно активируется. В случае социального тревожного расстройства человек, считающий себя социально неприспособленным, может чувствовать себя униженным во всех социальных взаимодействиях и может быть обеспокоен отказом со стороны партнера. Как обсуждалось ранее, копинг-стратегии, используемые людьми для предотвращения или снижения тревожности, могут приводить к сохранению расстройства. Например, проверка того, выключена ли духовка или вода, попытка избавиться от навязчивых идей и бегство из комнаты из-за страха потерять контроль эффективны в краткосрочной перспективе, однако в долгосрочной перспективе такое поведение, как правило, усиливает тревожное расстройство.
Резюме
ГКМ предполагает, что клинические расстройства, которые имеют общие базовые процессы, могут быть дифференцированы по характеру их дисфункциональных убеждений. Схемы, играющие центральную роль в обработке информации, отражают различные убеждения, ожидания, оценки и атрибуции и служат для упорядочения повседневного опыта. Когда обработка информации искажается, другие системы (например, аффективные, мотивационные, поведенческие) начинают функционировать дезадаптивно, вызывая симптомы клинических расстройств. Обработка информации зависит от двух взаимодействующих подсистем: автоматической системы и рефлексивной системы обработки информации. Стимулирующие события первоначально обрабатываются протосхемами, которые обеспечивают предварительную оценку стимулов с помощью автоматической системы. Рефлексивная система, поддерживаемая процессами внимания, уточняет или корректирует значение или продукт протосхем. Схемы обладают рядом характеристик, имеющих прямое значение для трансформации адаптивного функционирования в неадаптивное. Активированные дисфункциональные схемы связаны с психологическими симптомами. Схемы могут быть изменены в ответ на мощную новую информацию (например, терапевтические вмешательства). Адаптивно модифицированные схемы деактивируют дисфункциональные схемы, что приводит к уменьшению симптомов. Теория режимов используется для учета более сложных аспектов индивидуального функционирования, таких как достижение целей. Режимы отражают интегрированные сети когнитивных, аффективных, мотивационных и поведенческих паттернов, которые формируют подсекторы личности. Режимы саморазвития и самозащиты учитывают проактивное целеполагание и аспекты самозащиты личности. Аберрации режима саморазвития объясняют симптомы мании и внутренней депрессии, а аберрации режима самозащиты — симптомы тревоги и паранойи.
Хотя основное внимание ГКМ сосредоточено на когнитивном уровне, полное понимание этиологии и лечения психопатологии требует многоуровневого подхода, основанного на процессах (Forgeard et al., 2011). С этой целью предполагаемая роль искаженных схем в ГКМ рассматривается в контексте различных генетических, нейробиологических и экологических моделей психопатологии.
Получите знания и навыки, необходимые для работы в когнитивно-поведенческой терапии, на Базовом курсе КПТ Ассоциации когнитивно-поведенческой психотерапии. Ближайший поток стартует 17 июня 2023 года в онлайн-формате.