Я мог бы заполнить эту книгу описанием травм мягких тканей, которые потенциально
влечет за собой любой вид спорта и физических упражнений. Несмотря на отсутствие достоверных подтверждающих данных, по моим эмпирическим оценкам вероятность получения
этих травм равна 100 %; я даже могу утверждать, что большинство людей в своей жизни
получали более одной травмы из этого списка. Выше я описал два вида мышечных травм из
собственного перечня «спортивных достижений»; к сожалению, таковых в моей жизни было
гораздо больше. Растяжения лодыжки и выбитые пальцы сопровождали меня все детство,
будучи неотъемлемой наградой за футбол, бейсбол, баскетбол и любые другие игры на школьном дворе. Боли в спине и суставах и ноющие мышцы сопутствовали мне уже во взрослой
жизни как вознаграждение за мои попытки быть спортсменом по выходным дням.
Некоторые надежные данные все же можно найти. Янг и его коллеги из Университета Айовы изучили эпидемиологию перегрузочных травм и острых травм у университетских спортсменов[20]. В своем исследовании они использовали определения Олбрайта и соавторов[21]. Перегрузочные травмы – это травмы, которые развиваются постепенно, в результате
повторяющегося перенапряжения или повреждения того или иного органа или участка тела.
В этом случае причиной травмы является не конкретное событие, а перегрузочный эффект.
Острая травма вызывается единичным конкретным событием, одномоментной перегрузкой. В
исследование включались только те случаи, когда имелись клинические признаки повреждения тканей и травмированный игрок был не в состоянии вернуться к игре в тот же день.
В число перегрузочных травм были включены бурсит, деформация, импинджмент (синдром соударения), воспаление, гипермобильность суставов, усталостные переломы и тендиниты. Примерами острых травм были повреждения сосудов, переломы, вывихи, повреждения
нервов, открытые раны, растяжения и разрывы. Помимо перечисленных, оба типа травм включали и другие виды повреждений.
Было установлено, что 573 спортсмена получили 1317 травм за трехлетний период, охваченный данным исследованием. Почти треть травм – перегрузочного типа; самыми распространенными из них были травмы, вызванные общим перенапряжением, а также воспаления
и тендиниты – на них приходилось 30 % от всего списка (386 случаев). Бόльшую часть – 931
случай, или 70 %, – составляли острые травмы, чаще всего растяжения связок и сухожилий[22]
.
Обсуждая результаты исследования, авторы делают несколько оговорок. В частности, они
предполагают, что спортсмены с перегрузочными травмами, когда нет конкретного травматического события, могут не сообщать всех сведений о симптомах. Они могут недооценивать
серьезность травм или просто не хотят информировать о них тренеров, не желая потерять
игровое время, и поэтому прибегают к самолечению. Таким образом, фактическое количество
травм такого типа может быть намного больше, чем было обнаружено авторами.
Это предположение подтверждается работой Кларсена и его коллег из Исследовательского центра травматологии при Норвежском институте спорта. Эти ученые разработали
новый, более надежный метод мониторинга перегрузочных травм у спортсменов. В начале
своей статьи они сетуют на то, что в спортивной травматологии этому типу повреждений уделяется мало внимания; из-за недостатка достоверных данных о распространенности и серьезности таких травм их профилактика фактически остается за рамками исследований. Авторы
объясняют такое положение дел природой перегрузочных травм: распространено убеждение,
что занятия спортом всегда сопровождаются болью, а травмы на начальной стадии обычно
дают минимальные ощущения дискомфорта и не мешают продолжать тренировки. В результате спортсмены не обращают внимания на эту проблему, считая ее нормальной частью тренировочного процесса.
Авторы отмечают, что большинство исследований перегрузочных травм отслеживают
только те из них, которые привели к неспособности спортсмена тренироваться с прежней
интенсивностью. В статье, на которую ссылаются ученые (опубликована в 2009 году в журнале British Journal of Sports Medicine), говорилось о том, что травмы, не ведущие к выбытию
спортсменов из игры или состязаний, редко включаются в исследования. Кларсен и соавторы
предлагают более точный метод – отслеживать континуум травм, для чего регистрировать их
по трем категориям: «любые жалобы на физическое состояние», «проблемы, потребовавшие
медицинской помощи» и «проблемы, приведшие к временному прекращению занятий спортом»[24]. Ученые разработали реестр, включающий указанный более широкий спектр травм, и,
использовав его для сбора сведений, затем сопоставили полученные результаты с данными по
тем же спортсменам, собранными традиционными методами.
Всего анкетированием было охвачено 313 ведущих норвежских спортсменов, представлявших различные виды спорта: лыжные гонки, флорбол, гандбол, шоссейный велоспорт и
волейбол. При использовании стандартной методики сбора данных в общей сложности было
зарегистрировано 103 случая травм у 82 спортсменов из указанной группы (острых травм –
42, перегрузочных – 61). Однако при сборе данных новым методом были получены куда более
шокирующие цифры: 419 случаев перегрузочных травм у 236 спортсменов, то есть 75 % от
общего числа! (По неуказанным причинам сведения об острых травмах в результаты исследования по новому методу включены не были.) Логично предположить, что фактический процент спортсменов из этой группы, сталкивавшихся с различными формами устойчивых травм,
превышает даже эти шокирующие 75 %.
Авторы говорят, что используемые сегодня методики исследований травматизма существенно недооценивают масштаб проблемы и показывают лишь верхушку айсберга. Полученные ими результаты подтверждают эту точку зрения. Будем надеяться, что будущие исследования позволят нам судить о реальных размерах айсберга.
Каждый из нас знает, причем на собственном горьком опыте, что такое растяжение
мышц, связок и сухожилий. Если у вас никогда не было ни одной такой травмы, вы редкостный счастливчик. Независимо от того, как они были получены, все это реальные травмы, с
определенной патофизиологией, и не всегда такие уж безобидные. Пожалуй, наиболее известный пример – повреждение передней крестообразной связки коленного сустава, которое часто
кладет конец спортивной карьере.
Давайте чуть подробнее поговорим об этой самой распространенной категории травм,
которые встречаются во всех видах спорта и физической активности.
Сухожилия и связки – это пучки волокнистой соединительной ткани, которые скрепляют
части нашего тела. Сухожилия являются продолжением скелетных мышц и прикрепляют эти
мышцы к костям скелета. Связки скрепляют между собой кости в местах их сочленения друг с
другом, помогая формировать суставы. В некоторых суставах, таких как коленный, где структура сустава не обеспечивает стабильности положения костей относительно друг друга, необходимая стабильность создается только за счет связок и сухожилий.
Другие суставы, например тазобедренные или плечевые, хотя и относятся к шарнирному
типу и характеризуются большей стабильностью, столь же подвержены травмам.
Надрывы сухожилий и связок обычно называют растяжениями. Более серьезной травмой
является их полный разрыв. Отрыв связки или сухожилия от структуры, к которой они крепятся, называется авульсией. Данный тип травм подразделяется на три степени в зависимости
от тяжести: первая состоит в небольших надрывах связки или сухожилия, третья, наиболее
тяжелая, включает полный разрыв связки или сухожилия и авульсию.
Разрывы связок и сухожилий запускают воспалительный процесс, сложный каскад биохимических реакций на клеточном уровне, который используется организмом для восстановления поврежденных тканей. Травма вызывает непосредственное анатомическое повреждение
соединительной ткани, из которой образованы сухожилия и связки. Также при этом повреждаются сосуды, что приводит к кровотечению, и нервы, что становится причиной возникновения болевых ощущений, порой очень сильных. Все мы видели травмированных спортсменов,
корчащихся на земле с искаженным от боли лицом, держась за колено или лодыжку. Через
несколько часов после получения травмы вокруг порванных волокон собирается жидкость,
содержащая много клеточных веществ, которая и запускает воспалительный процесс.
Существует пять клинических признаков воспаления, которые каждый студент-медик
выучивает еще на первом курсе. Вот их названия на латыни: rubor (покраснение), calor (местное повышение температуры), dolor (боль), tumor (отек, припухлость) и function laesa (нарушение функции). Первые четыре были описаны еще римским врачом Цельсом в I веке нашей эры,
пятый – его коллегой и соотечественником Галеном, жившим во II веке. О Цельсе известно
довольно мало, до нас дошло лишь несколько его трудов, хотя его имя связано с известной шкалой измерения температуры8
. Гален был выдающимся врачом своего времени, и его сочинения, многие из которых, как было признано впоследствии, содержали неверные сведения,
составляли основу медицинского образования вплоть до XVI века.
Лечение растяжений связок и сухожилий состоит в лечении собственно травмы и вызванного ею воспаления. Все меры первой помощи направлены на борьбу с воспалением. Лед
уменьшает отек, снижает температуру и действует как анальгетик, то есть позволяет повлиять на три из пяти перечисленных выше компонентов. Удержание поврежденной конечности в
приподнятом состоянии также уменьшает отек, что дополнительно способствует уменьшению
боли, которая вызывается в том числе напряженными и растянутыми в результате отека тканями. Противовоспалительные препараты тормозят клеточную реакцию, приводящую к воспалению, и благодаря ослаблению воспалительного процесса также оказывают обезболивающее действие.
Как видите, для лечения вызванного травмой воспаления используются препараты, тормозящие тот самый процесс, который обеспечивает заживление поврежденной ткани. Это
создает у врачей определенный когнитивный диссонанс. Предполагается, что сразу после получения травмы воспалительный процесс запускается слишком интенсивно и может выйти изпод контроля. Применение противовоспалительных препаратов снижает интенсивность реакции в определенных пределах – достаточно для того, чтобы ослабить боль, но не настолько,
чтобы вообще остановить процесс заживления. Тем не менее недавно проведенные исследования показали, что противовоспалительные препараты действительно мешают исцелению.
Согласно результатам двух исследований ибупрофен, компонент многих наиболее распространенных нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), включая Motrin и Advil,
замедляет восстановление поврежденных сухожилий у крыс, тормозя как пролиферацию клеток сухожилия[25], так и синтез белка[26]. С другой стороны, третье исследование подтвердило
замедление процесса заживления травм при применении всех видов НПВС, за исключением
ибупрофена и ацетаминофена, активного компонента препарата Tylenol, который является не
противовоспалительным средством, а анальгетиком[27]
.
Эти исследования проводились на животных, поэтому, как всегда, неизвестно, насколько
полученные результаты могут быть применимы к людям. Хотя я не понимаю, почему ибупрофен прошел тест, я рад этому, поскольку широко использую его в своей практике. Я рекомендую его как основной препарат практически всем пациентам, жалующимся на болевые ощущения. По моему опыту, ибупрофен столь же эффективен, как и любой другой препарат этой
группы, но он менее дорогой, особенно когда покупается в форме дженериков. Многие мои
коллеги считают так же. Мы называем его «витамином М» из-за его торгового названия Motrin.
Препарат продается в аптеках без рецепта, дороже всего стоит запатентованный оригинальный
вариант этого лекарства. В своей аптечке я всегда держу упаковку дженерика ибупрофена (300
таблеток) и никогда не выхожу без него из дома. Чаще всего я использую его как средство
от головной боли, но рекомендуемая доза в 400 мг недостаточна для человека весом больше
50 кг, поэтому я принимаю 600–800 мг, чтобы избавиться от боли. Но не верьте мне на слово.
Посоветуйтесь со своим врачом, после чего примите собственное информированное решение.
Покой и иммобилизация – необходимые условия для заживления травмы. В течение
нескольких дней запускается процесс восстановления тканей. На месте повреждения начинает
образовываться грануляционная (зернистая) ткань. Если у вас когда-нибудь была открытая
рана или порез, вы видели, как эта молодая ткань постепенно затягивает рану снизу вверх. Она
ярко-красного цвета и на вид зернистая (отсюда ее название). Грануляционная ткань содержит макрофаги, фибробласты, сосудистый фактор роста и клеточные факторы, которые станавливают поврежденные ткани. Примерно на пятый день начинается образование нового
коллагена, основного компонента связок и сухожилий. На раннем этапе процесс протекает
неорганизованно, но по мере того, как образующийся коллаген переплетается с существующими волокнами сухожилия, он принимает форму нормального сухожилия. На заключительном этапе процесса заживления коллаген формирует васкуляризованную фиброзную ткань, и
целостность связки или сухожилия в месте разрыва восстанавливается.
Подвижность в травмированном месте замедляет процесс, а если она чрезмерна, это
может привести к неоптимальному восстановлению: образуются слишком толстые или длинные волокна соединительной ткани, что чревато хронической болью и нестабильностью
сустава. При простом растяжении связок или сухожилий требуются 6–8 недель, чтобы произошло полное заживление и восстановилось нормальное функционирование, и несколько месяцев, прежде чем связка или сухожилие сможет выдерживать спортивные нагрузки. Чаще всего
иммобилизация места травмы обеспечивается при помощи эластичных бинтов, шин, гипса,
специальной обуви; также используются костыли и даже инвалидные коляски. В зависимости от затронутого сустава и тяжести травмы человеку может быть разрешено передвигаться,
однако некоторые виды травм требуют абсолютного покоя.
Самые тяжелые повреждения сухожилий – 3-й степени (включающие полный разрыв и
авульсию) – часто требуют хирургического вмешательства. Иногда достаточно просто сшить
порванные концы сухожилия или прикрепить оторванный конец связки к кости. Если это сделать невозможно, прибегают к трансплантации сухожилия. При сложных травмах, особенно
затрагивающих множество связок, необходима более серьезная реконструктивная хирургия.
Восстановительный период после таких операций длится год и больше, и нередко даже после
этого спортсмен не может вернуться к прежнему уровню спортивной подготовки. Немало профессиональных спортивных карьер закончилось таким образом.
Когда травма достаточно зажила, нормальное функционирование поврежденного органа
помогают восстановить реабилитационные меры. Двигаться можно начинать, как только позволяет состояние. В случае простых растяжений связок или сухожилий достаточно несколько
раз посетить физиотерапевта и самостоятельно выполнять упражнения. При более сложных
травмах, особенно если производилось хирургическое вмешательство, требуется специальный
курс реабилитации под контролем специалистов – в некоторых случаях в стационаре, в отделении интенсивной реабилитации. Амбулаторное лечение в реабилитационном центре может
длиться несколько месяцев и даже год. Если вы профессиональный спортсмен, имеющий много
денег и окруженный тренерами и специалистами, это одно дело. И совсем другое дело если
вы обычный человек, который работает по найму и должен содержать дом, жену и детей. Если
же вы нейрохирург, зачастую вы бываете слишком самонадеянным и пренебрегаете здравым
смыслом. А это большая ошибка!
По похожей схеме происходят и мышечные травмы. Каждая скелетная мышца состоит
из тысяч мышечных волокон, которые сгруппированы в пучки и сверху покрыты оболочкой из
соединительной ткани, называемой фасцией. На концах мышцы фасция утолщается и переходит в сухожилие, при помощи которого мышца крепится к кости. Каждое мышечное волокно
окружено специфической тонкой мембраной – сарколеммой, которая передает импульсы от
внешней среды и двигательных нейронов к мышечным волокнам и вызывает их сокращение.
На клеточном уровне мышечные волокна состоят из миофибрилл, цитоплазма которых заполнена миофиламентами (белковыми нитями) – тонкими (актином) и толстыми (миозином). При
поступлении нервного импульса движение ионов кальция через мембраны миофиламентов
приводит к тому, что нити актина начинают скользить вдоль нитей миозина, в результате чего
мышцы укорачиваются и, следовательно, сокращаются.
Чередование миофибрилл с расположенными внутри них нитями актина и миозина придает мышечной ткани характерную поперечную и продольную исчерченность, если смотреть
под микроскопом. Отсюда и происходит их название: поперечно-полосатые мышцы.
К счастью для профессиональных спортсменов и всех любителей спорта, в мышцах имеются особые структуры, называемые клетками-сателлитами. Сотворившая нас сила – эволюция, если вы верите в теорию Чарльза Дарвина, или, если не верите в нее, некий высший
разум – хорошо «понимала», что из всех органов человеческого тела мышцы наиболее подвержены травмам, которые могут стать результатом даже самой простой физической активности. В конце концов, можно потянуть мышцы, даже когда вы просто трете палку о палку,
чтобы развести огонь в пещере, или поднимаете хрустальный бокал с мартини в своей мужской берлоге. Клетки-сателлиты – это, по сути, стволовые клетки мышечной ткани, которые активируются при повреждении мышечных волокон. Они начинают интенсивно делиться
и дифференцироваться в миобласты, молодые мышечные клетки, которые восстанавливают
поврежденную мышцу. Другие органы также обладают способностью к регенерации, но лишь
немногие имеют собственные стволовые клетки. Считается, что некоторые клетки, в частности
нервные, вообще не способны восстанавливаться.
Как гласит теория эволюции, живое существо, которое движется при помощи мышц,
имеет гораздо больше шансов выжить и воспроизвести потомство, если может быстро восстановить поврежденную мышцу, а вместе с ней и свою силу и способность быстро бегать. Если же
быстрая регенерация невозможна, сила и ловкость живого существа ухудшаются, в результате
чего оно не сможет добыть себе обед или само станет обедом для какого-нибудь животного.
В какой-то момент эволюции генетическая мутация даровала новорожденному предку
человека ген, благодаря которому в его мышцах появились клетки-сателлиты. Способность к
быстрому восстановлению мышц сократила периоды, когда он был беспомощным и беззащитным после травм, и помогла ему выжить. Он оставил после себя больше потомства, чем его
соплеменники, и передал свой генный материал следующему поколению, которые, благодаря
своей улучшенной регенеративной способности, также прожили дольше и оставили после себя
больше потомства, и так далее. В конце концов такая генная мутация распространилась среди
всех представителей вида. Эта теория красиво и убедительно объясняет, как мы, люди, стали
такими, какие мы есть сегодня, и признается даже некоторыми очень верующими людьми, способными параллельно существовать в мире религии и науки.
Если же вы верите в божественное происхождение человека, вы можете представить себе,
что Бог, увидев, как одно из его творений мучается от незаживающего растяжения лодыжки,
не может добыть себе еду, становится слабым и в конце концов съедается на обед другими его
творениями со здоровыми лодыжками, осознал свою недоработку. И вуаля! В одно мгновение
всыпал по пригоршне взрослых стволовых клеток в наши мышцы.
Травму мышц можно получить в результате физического или химического воздействия
или даже воздействия яда. Как может случиться последнее, я расскажу в следующей главе,
посвященной бегу. Физические упражнения приводят к физическим травмам. Растяжение
мышц, с которым связывают практически любое болезненное ощущение в мышцах после
физических занятий, – общий термин, обозначающий местное повреждение мышцы в результате чрезмерного растяжения мышечных волокон или перегрузки, вызванной превышением
способности мышцы к повторным сокращениям.
Результатом растяжения становится разрыв мышечных волокон, и от степени этого разрыва зависит, насколько травма тяжелая, болезненная и сколько времени потребуется на ее
заживление. По сути, растяжение, надрыв и разрыв мышцы – это синонимы, хотя они и могут
отражать разные степени тяжести травмы, от легкой до тяжелой, в указанном порядке. При
более тяжелых травмах, как правило, также затрагиваются сухожилия.
У молодежи травмы мышц встречаются чаще, чем травмы сухожилий. Молодые сухожилия более эластичны и способны выдерживать большее растяжение, чем мышцы. У спортсменов более старшего возраста сухожилия теряют часть своей юношеской эластичности и
становятся более подверженными травмам. При травме мышц, как и при травме сухожилий, появляются признаки повреждения тканей, такие как кровоизлияние, боль и воспаление.
Через некоторое время активируются клетки-сателлиты, которые начинают дифференцироваться и формировать новые мышечные волокна, и мышца восстанавливает сама себя.
Сроки заживления мышц после травмы такие же, как у связок и сухожилий. В случае
легких травм и травм средней тяжести обычно бывает достаточно шести недель, но защита
поврежденной мышцы так же важна, как и во всех остальных случаях. При сильном разрыве
мышцы может потребоваться хирургическое вмешательство, и период заживления и реабилитации значительно увеличивается. Большие разрывы мышечной фасции, приводящие к выпячиванию мышечных волокон и образованию грыжи, также требуют оперативного лечения, хотя
подобные травмы встречаются не так часто.
Многие люди, особенно я, проявляют недостаточное уважение к этому виду травм, то
есть к растяжениям мышц. Из-за того что такие повреждения очень распространены и часто
возникают в результате самых обыденных действий, а не занятий спортом, мы рассматриваем
их как временные неприятности, а не реальные травмы. Но если эти «временные неприятности» повторяются и не вылечиваются до конца, они превращаются в хронические и могут стать
источником постоянных болей. Я вижу это каждый день собственными глазами, когда ко мне
на прием приходят пациенты с хроническими болями в спине или шее.
Лично мне никогда не хватает терпения долечивать до конца свои травмы. Я уже говорил,
что я – отвратительный пациент. Все три раза, когда у меня были серьезные травмы этого типа
(в результате катания на лыжах, игры в софтбол и падения с лестницы), я слишком рано вставал на ноги. Хотя в конце концов травмы заживали, этот процесс занимал больше времени, чем
необходимо, и у меня до сих пор бывают периодические приступы боли, особенно в лодыжке.
Моя дважды травмированная левая икра так и не вернулась к своему первоначальному размеру. Мне в голову приходит еще одна старая присказка, популярная среди врачей: «Делай
так, как я говорю, а не так, как я делаю». Когда я сломал лодыжку при падении с лестницы, у
меня были также травмированы сухожилия. Будучи образцово плохим пациентом (как и многие мои коллеги по цеху), я терпеливо выслушал все, что сказали мне мои друзья-ортопеды,
и принялся делать то, что считал нужным, полностью игнорируя их слова. Я слишком рано
начал давать нагрузку на ногу, слишком рано перешел от гипса к простому лонгету и даже его
снял раньше срока. О физиотерапии я даже не думал. Кость срослась без проблем, но из-за
замедленного заживления сухожилия у меня случился рецидив, и мне пришлось вернуться к
лонгету. Даже сегодня, спустя девять месяцев после травмы, у меня продолжаются ские боли и сохраняется припухлость на внутренней стороне лодыжки. Как ни странно, боль
чаще всего возникает, когда нога находится в состоянии покоя, а не во время ходьбы. Наверное, мне нужно проконсультироваться по этому поводу с врачом.