Стоматологический статус детей с аутизмом
Cогласно немалочисленных данных отечественной литературы [5,3] с наибольшей частотой у детей с расстройствами аутистического спектра (РАС) распространены:
- кариеc и его осложнения;
- заболевания пародонта;
- зубочелюстные аномалии;
- cистемная гипоплазия эмали.
Л.П Кисельникова [5] выявила, что у детей с аутизмом, как правило, ослаблен мышечный тонус, нарушена координация движений, повышено слюноотделение. Такие дети придерживаются определенного режима питания. По данным В.К. Тогулевой и А.В. Терентьевой, пищевое поведение у детей с РАС характеризуется склонностью к потреблению сладостей, картофельного пюре, макарон – продуктов с высоким содержанием быстрых углеводов. Часть детей отдает предпочтение только жидким продуктам, другие едят несъедобные предметы [8]. Если у ребенка имеются нарушения координации языка, прежде, чем проглотить пищу, он долго держит её во рту [5]. Все это увеличивает предрасположенность к развитию кариеса.
В одном из исследований Чуйкина С.В., у детей с РАС наблюдались аномалии строения и прикрепления уздечек губ и языка (22,58%), прикуса (перекрестный, дистальный, глубокий, открытый, прямой) и зубов (вестибулярное и оральное положение, тортоаномалия, транспозиция, микродентия, гиперодонтия). Показатель уровня гигиены полости рта по степени эффективности гигиены был неудовлетворительный. Имелась также дисфункция зубочелюстной системы: нарушение дыхания (ротовое ― 58,06, смешанное ― 32,25%), глотания (инфантильный тип ― 74,19%), вялое, слишком продолжительное жевание (51,61%), речи (экспрессивная речь, эхолалия, тахилалия, брадилалия) [7].
Исследование, проводимое в рамках «Дружелюбной стоматологии для детей с РАС» показало, что распространенность кариеса среди детей с расстройствами аутистического спектра во всех группах составила 100%. Дети были разделены на 3 группы по возрастным критериям. Первая группа включала 51 ребенка со временным прикусом в возрасте от 3 до 5 лет, из них 30 неговорящих и 21 говорящий ребенок. Вторая группа включала 63 пациента со сменным прикусом в возрасте от 6 до 11 лет, из них 26 неговорящих и 37 с развитой речью. В третью группу входили 46 детей с постоянным прикусом в возрасте от 12 до 16 лет, среди которых 21 пациент имел неразвитую речь и 25 развитую. В первой группе у говорящих детей сумма кариозных зубов (индекс кп(з) – временных, или КПУ - постоянных), ниже (6.6± 2,91), чем у неговорящих (11.5±3,84). Во второй группе индекс КПУ(з) у говорящих детей составил 2.69 ±1,02, у неговорящих – 6.8±1,68, а индекс кп(з) у говорящих 8,34±2,93, у неговорящих 16,78±2,48. В третьей группе индекс КПУ(з) у обеих групп очень высокий: у невербальных 18.6±2,65 и 8.9±3,89 у вербальных. Проведенное исследование показало неудовлетворительный уровень гигиены полости рта во временном прикусе у всех детей с расстройством аутистического спектра. В сменном и постоянном прикусе у детей с РАС был выявлен плохой уровень гигиены. Также у детей во всех возрастных группах была выявлена высокая распространенность кариеса: в обеих группах она составила 100% [4].
Согласно исследованию Добролежевой Т.А., у детей с РАС происходит поздняя смена молочных зубов на постоянные, встречается гипоплазия эмали. Отмечено, что у всех детей высокий процент поражений кариесом временных моляров, который составил в среднем 95% от всех поражений. У детей выявлено преобладание кариозных поражений на жевательных поверхностях временных зубов, где этот показатель составил 64%, тогда как на апроксимальных поверхностях эти поражения зарегистрированы в 28% случаев [3].
Гигиена полости рта
Для обучения гигиене полости рта детей с аутизмом разработаны специальные программы, основанные на модификации их поведения. Помимо традиционного, в обучении гигиене полости рта в настоящее время все чаще стали использоваться современные гаджеты [7]. Исследование Гажева С.И «Сравнительная оценка стоматологического здоровья у детей с ограниченными возможностями» [2] показало, что гигиена полости рта ребенка с ограниченными возможностями напрямую зависит от участия родителей. Например, было разработано бесплатное мобильное приложение «Disney Magic Timer» для того, чтобы познакомить детей с правилами ухода за полостью рта и привить им здоровый образ жизни. Ребенок должен чистить зубы две минуты (для этого в приложении включается таймер), после чего откроется картинка с одним из персонажей Disney.
Важно приучить детей к регулярной чистке зубов и этим улучшить уровень гигиены полости рта. Для чистки зубов предлагается использовать мягкие щетки из силикона, при этом ручка щетки должна быть подходящего размера. Некоторым детям нравится пульсация и вибрация, что позволяет использовать электрические или щетки с таймером. Так же стоит обратить внимание и на пасту. Классический вкус – мята, редко нравится и часто воспринимается ими, как обжигающая и болезненная. Поэтому можно попробовать различные вкусы пасты: клубника, банан, апельсин и подобрать то, что больше всего нравится ребёнку. Ещё можно поэкспериментировать с цветами – вполне вероятно, что яркие и колоритные цвета той или иной зубной пасты станут для ребенка дополнительной мотивацией чистить свои зубы. Рекомендуется купить несколько тюбиков зубной пасты различного вкуса и цвета одной и той же марки и каждый раз позволять ребёнку выбирать пасту «на свой вкус» или же перемешивать различные пасты на щётке.
Подготовка ребенка с расстройством аутистического спектра к приему врача-стоматолога
Посещение стоматолога – стресс для многих людей, однако для детей с РАС это еще более сложная ситуация. При повышении у них сенсорной чувствительности возникают реакции на вкус и запах стоматологических материалов, латексных перчаток, холодных металлических инструментов, яркий свет рефлектора и шум бор-машины и слюноотсоса. Ребенок может неадекватно среагировать на прикосновения или цвет медицинской одежды. Таких пациентов пугает необходимость долго сидеть неподвижно и кресло стоматологической установки, которое регулируется врачом. Ребенок теряет контроль над ситуацией. Отрицательное влияние оказывает медицинская маска, закрывающая лицо врача. Это связано с тем, что пациенты, страдающие аутизмом, не могут смотреть в глаза, они смотрят на губы, которые в данном случае закрыты [4].
При первом посещении врача-стоматолога можно ответить на опросник, который поможет выяснить, как облегчить лечение. Этот способ используется в отечественной стоматологии и за рубежом. Особое внимание надо уделить сенсорной чувствительности ребенка и наилучшему времени суток для визита. Перед посещением стоматолога родителям нужно посетить поликлинику и сфотографировать врача и кабинет, чтобы ребенок знал, где ему предстоит побывать. Время, проведенное в очереди, должно быть сведено к минимуму, а в идеале отсутствовать. Широко используются «визуальные поддержки» – фотографии, демонстрирующие каждый этап лечения [4]
Так же главным в лечение детей с РАС является их привыкание к новой среде, присутствие матери или отца во время лечения.
Проведение стоматологических манипуляций у детей с РАC
Дети с РАС могут быть невнимательными, гиперактивными и неорганизованными. Такое поведение может быть связано с сопутствующим синдромом дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) или с другими факторами, влияющими на функционирование детей с РАС (например, чрезмерное возбуждение, тревога) [1]. Поэтому врачу-стоматологу важно говорить с пациентами короткими фразами, чаще обращаться к пациенту по имени, чтобы ребенок понял, что стоматолог обращается к нему. В речи врача нужно оставить только ключевые слова, без лишних распространений. Если нужно о чем-то попросить ребенка, делать это лучше без частицы «не». Например, вместо фразы «Не закрывай рот», лучше сказать: «Оставь рот открытым». Предлагая что-то на выбор, следует сокращать варианты до минимума. Так как у людей с РАС часто может отсутствовать образное мышление, не стоит использовать метафоры и сравнения. Жесты и мимика также не сделают слова врача яснее [4].
Некоторые врачи-стоматологи считают [4], что при санации полости рта можно проводить седацию с сохранением сознания, используя мидазолам, ксенон. Ксенон не оказывает значимого влияния на углеводный, жировой и белковый метаболизм, показатели кислотно-щелочного состояния и газов крови, ферментный состав крови, снижает показатели перекисного окисления липидов, повышает антиоксидантную активность. Стоит отметить, что любой вид стоматологического вмешательства после ингаляций смеси ксенон-кислород сопровождался меньшей тревожностью и болью как во время, так и после лечения [6]. Мидазолам – средство для общей анестезии. Санация полости рта проводится в одно или два посещения с интервалом 5–8 дней. За время одного визита удается пролечить до 3–5 зубов. Преимуществом общей анестезии считается возможность выполнить большой объем процедур за одно посещение, пролечить и удалить все требующие этого зубы [4].
После лечения необходима консультация и поддерживающая терапия.
Заключение
Таким образом, родители детей с расстройством аутистического спектра должны проводить мероприятия, направленные на предотвращение распространение кариеса, соблюдение гигиены полости рта. Дети с РАС должны придерживаться диеты, посещать врача-стоматолога для профилактики или лечения. Со стороны врачей должна быть оказана квалифицированная помощь в оказание стоматологической услуги.
Литература:
1. Вайсман Лаура. Расстройство аутистического спектра у детей и подростков: фармакологические вмешательства. 2021. https://pro.uptodatefree.ir/show/603
2. Гажева С.И. Сравнителная оценка стоматологического здоровья у детей с ограниченнысми возможностями. Медико-фармацевтический журнал «Пульс». 2019; 21(7): 26-30.
3. Добролежева Т.А, Лямцева М.П. Стоматологический статус детей с расстройством аутиститеского спектра и оценкаа уровня знаний родителей с РАС по профилактике основных стоматологических заболеваний. Российский вестник перинтологии и педиатрии. 2021; 66(4) 362-364.
4. Нарыжная, Р.К. Насруллаев. Особенности оказания стоматологической помощи детям с расстройствами. Саратовский государственный медицинский университет им. В. И. Разумовского, Саратов, Россия, 2020; 2: 19-24.
5. Кисельникова Л.П., Дроботько Л.Н. Оказание стоматологической помощи детям с расстройством аутистического спектра. Аутизм и нарушения развития. 2017; 15(3): 9-15.
6. Лазарев В.В. Анестезия и ксенон в детской стоматологии 2019; 16(4): 31-36.
7. Насретдинова Н.Ю. Ворожцова Л.И., Мандра Ю.В., Мандра Е.В., Димитрова Ю.В., Сорокоумова Д.В., Жегалина Н.М. Особенности современнх методов профилактики стоматологических заболеваний у детей с расстройством стоматологических заболеваний у детей с расстройствои аутистисческого спектра в Уральском Федеральном округе. Проблемы стоматологии. 2019; 15(4): 155-161.
8. Ткачук Е.А., Мартынович Н.Н., Глобенко Н.Э. Особенности пищевого статуса и питания детей с расстройствами аутистического спектра. Вопросы питания. 2021; 90(5): 67-76.
9. Чуйкин С.В. Галеев Р.В, Галеева Р.Р. Стоматологичесий статус детей с аутизмом, проживающий в регионе с экотоксиакнтами. Проблемы стоматологии. 2019;15(2): 84-88.