Сплетни со вписки 0. Итак, вы говорите, что врачей не учат мыслить критически, значит они всё из головы берут?
-Хмм... На самом деле, не совсем...
Действительно, мы часто сталкиваемся с когнитивными искажениями. По-другому в нашей профессии невозможно. Но! В нашу защиту скажу. 6-8 лет обучения проходят не зря, да что там говорить, мы учимся всю жизнь. Клиническое мышление выравнивает ситуацию. Оно вырабатывается в ходе бесконечного потребления знаний и является своеобразной интуицией. Как футболист, погруженный в поток, бессознательно обрабатывает мяч и делает удар, так и врач соединяет разрозненные данные в диагноз.
По Даниэлю Канеману, это называется системой 1. И, в случае хорошо развитой клинической интуиции, эта система показывает довольно таки неплохую точность. К примеру, когда врач видит гликированный гемоглобин больше 6,5%, он сразу думает о диабете. Но!
Система 1 создаёт и когнитивные ошибки. Именно они в большей мере влияют на неправильную постановку и интерпретацию диагноза хорошим врачом.
Давайте составим топ 5 ошибок мышления, которые могут помешать врачу.
сразу скажу, топ субъективный, статистики по частоте ошибок, к сожалению, не проводилось.
Тем не менее, обнаружили, что на когнитивные искажения приходится до 77% конкретных случаев ошибок, описанных в 20 публикациях с участием 6810 врачей.
5 место: Эффект эксперта (expertise bias)
Авторитеты... Иногда мы верим другим врачам больше чем самим себе.
К примеру, врач видит диагноз другого специалиста, он с ним не согласен, но тот же более экспертен... А то, что симптомы не сходятся, вообще значения не имеет...
Также, в некоторых ситуациях, при обнаружении уже выставленного другим специалистом диагноза, врач может расслабиться и перестать копать глубже.
по-другому, это можно назвать импульсом диагноза, когда пациента лечат, эффекта нет, а диагноз остаётся предыдущим.
4 место: Эффект Даннинга — Крюгера
Тут сразу вспоминается учение Сократа - "Я знаю, что ничего не знаю", только наоборот.
Люди, имеющие низкий уровень квалификации, делают ошибочные выводы, принимают неудачные решения и, при этом, неспособны осознавать свои ошибки в силу своего незнания.
В случае врачей - это бывает когда врач, не разбирающийся в теме, ведёт себя уверенно, будто он разбирается не хуже человека, написавшего по этой теме докторскую диссертацию.
Но! в случае пациентов, этот эффект не менее устрашающий. Пациенты могут принимать решения о лечении без консультации со специалистами или игнорировать рекомендации врачей из-за своих представлений о том, какое лечение должно быть правильным, как раз из-за этого эффекта. И, если врач имеет огромный запас знаний в медицине, то пациент не имеет такого бэкграунда и вероятность ошибки в таком случае огромна.
3 место: Эвристика аффекта
Эмоции иногда застилают нам глаза. Иногда становится сильно жалко пациента, в итоге, сознание может склонять нас к более мягкому диагнозу. Иногда, наоборот, пациент сильно негативно настроен, и врач пытается поскорее от него отвязаться! То же самое бывает, когда приходит пациент, который в прошлый раз вызвал негативные эмоции, сразу может возникать предвзятость... или же наоборот, пришёл очень приятный нам человек и мы заранее добры...
К примеру: Пациент жалуется на небольшой негативный эффект статинов, иногда его тошнит, он просит их отменить. Тем временем, липидснижающая терапия обязана быть! Врач предлагает современные моноклональные антитела, но пациент не вывозит по деньгам. Эзетимиб пациент уже пьёт, а диету соблюдать не получается. Добрый врач отменяет статины, пожалев пациента. Вроде, доброта - это правильно, но риск инсульта и инфаркта у человека повысился в несколько раз...
В случае с пациентами, это бывает не менее редко, допустим, не понравилось как на него посмотрел врач и он специально не пьёт таблетки. Сюда же относится и поиск специалистов по отзывам знакомого из 4 подъезда и т.д.
2 место: Подтверждение предубеждений (confirmation bias)
Это действительно частая проблема. Врач быстренько складывает впечатление о диагнозе, ему нравится эта картина и вот, при появлении новых данных, он начинает выбирать в соответствии со своими убеждениями, а также игнорировать доказательства, которые им противоречат. Конечно, всё это происходит неосознанно.
Примером может служить отказ рассматривать альтернативные диагнозы после того, как был установлен первоначальный диагноз, даже если эти данные, такие как результаты лабораторных исследований, могут противоречить ему.
Пусть пришли результаты на аквапорин положительные, ну да, правда похоже на оптикомиелит, но я всё же считаю, что это рассеянный склероз!
"Эта предвзятость заставляет врачей видеть то, что они хотят видеть, — Поскольку это происходит на раннем этапе лечения, предвзятость подтверждения может привести к тому, что ошибочные диагнозы будут переданы и приняты другими клиницистами без сомнения в их достоверности, процесс, называемый диагностическим импульсом".
Сюда же я отнесу и избирательное восприятие (selective perception) - склонность замечать только ту информацию, которая соответствует нашим ожиданиям или интересам.
1 место: Эвристика доступности
Умственный ярлык, который опирается на недавние примеры при оценке решения.
К примеру, врач скорой помощи вдруг решает не делать ЭКГ пациенту с болью в области груди потому, что она не похожа на ту боль, которую испытывают пациенты с инфарктом миокарда.
Или же наоборот. Врач скорой постоянно видит боль в груди, связывает её с инфарктом миокарда, делает ЭКГ, а там всё отлично. Начинает уточнять, а оказывается, что у пациента боль началась после еды. Он связывает это с гастритом, выписывает препараты и уезжает, а пациент просто постеснялся рассказывать подробности перед женой, чтобы та не беспокоилась. Боль не прошла, а усилилась. Так и случился синдром Бурхаве, или проще говоря, спонтанный разрыв пищевода в одной клинической ситуации из жизни.
На самом деле, эта ошибка наиболее распространена и очень сильно связана с несуществующими диагнозами. Именно она заставляет врачей ставить Остеохондроз, при обнаружении похожего типа болей. Или ВСД при наличии характерной клинической картины. Чаще всего, под критерии эвристики доступности попадают самые распространенные заболевания...
Когнитивных искажений и правда много, так что? Надо всех врачей отправлять учиться критическому мышлению? И да и нет...
На самом деле, когнитивные искажения можно уменьшить очень простыми способами: дать врачу возможность небольшого перерыва во время работы, дать врачу больше времени на приём и изменить отношение пациентов к приёму... Большинство врачей обладают действительно большим объёмом знаний в голове, но, к сожалению, не всегда получается использовать эти знания правильно...
А сейчас, процитирую Канемана.
Способность врача работать без сна, еды и отдыха — высоко ценимая добродетель, отличающая лучших от остальных. Сказать «нет» или установить границы показывает слабость. Врач быстро понимает, что количество пациентов, которых он может принять за день, не ограничено. Сон и отдых — это роскошь. От современных врачей ожидается, что они будут вводить данные, работать в режиме многозадачности, делать пациентов счастливыми, делать мудрый выбор и, конечно же, ставить правильный диагноз и рекомендовать соответствующую терапию.
Человеческое познание ограничено, однако системы здравоохранения требуют от врачей быстрого и эффективного выполнения нескольких несвязанных между собой задач одновременно. Мы должны отвечать на телефонные звонки, текстовые сообщения, электронные письма и реагировать на стук в дверь нашего кабинета.
Обрабатывая информацию для нескольких пациентов с различными заболеваниями. Врачи делают это, вручную, вводя данные в компьютеры и стараясь оставаться чуткими, чтобы не упала оценка удовлетворенности пациентов. Неудивительно, что возникают ошибки. Это свидетельство самоотверженности. Дополнительные годы обучения, непрерывное медицинское образование и наблюдение со стороны государственных медицинских комиссий не могут решить проблему. Если когнитивная ошибка должна быть устранена, сама практика медицины должна быть переработана и заново изобретена.