Население Земли и Российской Федерации стареет, и темпы старения населения, вероятно, будут увеличиваться в течение следующих трех десятилетий. По различным оценкам, к 2050 году в мире число пожилых людей в возрасте 60 лет и старше удвоится и превысит два миллиарда. Это будет иметь серьезные социальные и экономические последствия, что ляжет значительным бременем на существующую систему общественного здравоохранения.
Введение
В то время как потерю сексуальности можно считать нормальной и неизбежной в процессе старения, сексуальность остается ключевым аспектом мужественности и частью того, как мужчины определяют себя, тем, что находится вне хронологического возраста.
Несмотря на восприятие пожилого возраста, как асексуального, пожилые мужчины продолжают вести активную половую жизнь. Это общее неправильное представление и предрассудки в отношении асексуальной старости могут быть связаны с мифами о пожилых людях и их сексуальной активности, с трудностями, с которыми пожилые пациенты сталкиваются при раскрытии сексуальных проблем (“тайн”) медицинским работникам, и с тем, что сексуальное здоровье может быть менее важным в организации их жизни.
Сопутствующие медицинские диагнозы тоже являются важным фактором. Мужчины, в частности, часто не решаются обратиться за помощью из-за проблем со здоровьем, включая сексуальную дисфункцию, в Российской Федерации эта проблема затягивания и необращения убивает огромное количество зрелых мужчин каждый год, поскольку эректильная дисфункция, как правило, результат тяжелых сосудистых изменения. Кроме того, среди медицинских работников отсутствует понимание сексуального здоровья пожилых пациентов (онкологическую настороженность прививают, а гериатрическую нет), что усугубляется коротким временем медицинских консультаций (12 мин на пациента!!!!!!) и ограниченными знаниями врачей-лечебников (участковых терапевтов) или отсутствие специальных знания для для решения даже простых проблем сексуального характера у пациентов.
С увеличением ожидаемой продолжительности жизни все больше мужчин стремятся сохранить свою сексуальность до старости. Возраст больше не считается сдерживающим фактором для активной сексуальной жизни, но проблемы со здоровьем, с которыми сталкиваются люди (или их партнеры), могут привести в том числе к переоценке значения, придаваемого сексу, об этом тоже нужно помнить в нашу гиперсексуализированную эпоху.
Понятие «ожидаемая продолжительность сексуально активной жизни» обозначает количество оставшихся лет, в течение которых человек может оставаться сексуально активным. В целом, хотя ожидаемая продолжительность сексуально активной жизни у мужчин выше, чем у женщин, многие мужчины теряют больше лет сексуально активной жизни из-за более слабого здоровья.
Одним словом “sex-healthspan“ короче у мужчин, как и "lifespan", увы.
Считается, что потеря сексуальности у пожилых мужчин была естественной и неизбежной с возрастом, и мало внимания уделялось сексуальности, сексуальной функции и лечению различных мужских сексуальных дисфункций у пожилых людей, вспомним советский опыт едва ли не средневековой андрологии со снадобьями и полным отсутствием клинических рекомендаций сколько-нибудь состоятельных.
Сексуальную функцию мужчины можно разделить на четыре широкие области, а именно: половое влечение, эрекцию, эякуляцию и оргазм.
Наш лонгрид будет посвящен различным мужским сексуальным дисфункциям и предоставит обзор различных патофизиологических механизмов, а также стратегий лечения сексуальных дисфункций у стареющих мужчин.
Эректильная дисфункция
Наличие эректильной дисфункции (ЭД), определяемой как стойкая неспособность достигать и поддерживать эрекцию полового члена, достаточную для полового акта, является наиболее частой причиной сексуальной “неактивности” пожилых мужчин.
Нормальная эрекция полового члена имеет решающее значение для сексуальной активности мужчины. Мужчины с ЭД часто испытывают значительный психосексуальный стресс и проблемы в отношениях, а также сообщают о потере уверенности в себе, что еще больше усугубляет эректильную дисфункцию.
Различные крупномасштабные исследования подтвердили тесную связь между ЭД и старением мужчин. В исследовании Massachusetts Male Aging Study (MMAS) сообщалось, что ЭД присутствовала более чем у 50% участников, а распространенность тяжелой дисфункции утроилась с 5% до 15% между субъектами в возрасте 40 и 70 лет.
Пугающие результаты? Да, только они полностью воспроизводятся на других популяциях, что делает такую картину просто трагической. Пандемия эректильной дисфункции ничуть не лучше ковидной.
Аналогичные результаты были повторены в Европейском исследовании старения мужчин (EMAS), в котором более 30% всей выборки EMAS сообщили об ЭД, и что распространенность этого состояния, как сообщается, выше в старших возрастных группах, достигая пика у мужчин 70 лет и старше. (64%).
По оценкам, в связи с быстрорастущим старением населения и увеличением продолжительности жизни к 2025 году распространенность ЭД во всем мире достигнет более 300 миллионов человек. В то же время тяжесть ЭД также увеличивается с возрастом, что является отражением роста медицинских заболеваний у стареющих мужчин, таких как наличие гипертонии, сосудистых заболеваний, диабета, гипогонадизма, хронической почечной недостаточности, депрессии и многих других, которые способствуют к неблагоприятным изменениям нейрогуморальных путей, снижению кавернозного кровотока и последующему фиброзу полового члена. Полипрагмазия (избыточное назначение лекарств) еще больше усугубляет жалобы на ЭД у стареющего населения.
Предлагаемые патофизиологические механизмы, ответственные за ЭД у стареющих мужчин, вероятно, являются многофакторными. Во-первых, это наличие атеросклеротических сосудистых изменений в сосудистой сети полового члена, что приводит к снижению кровотока в половом члене. Изменения в различных нейрогуморальных путях, таких как экспрессия α1-адренорецепторов, адренергическая чувствительность и синтез оксида азота, а также ключевые ферменты, способствуют нарушению вазодилатации сосудов полового члена. Наличие эндотелиальной дисфункции, о чем свидетельствует снижение эндотелиальной функции, неуклонно происходит с возрастом у мужчин и подчеркивает связь между сердечно-сосудистыми заболеваниями и ЭД. Кроме того, сердечно-сосудистые факторы риска, такие как гипертензия, дислипидемия, диабет и ожирение, усугубляют основное воспалительное состояние в присутствии эндотелиальной дисфункции и активных форм кислорода, тем самым увеличивая предрасположенность к образованию бляшек и атеросклерозу. Гистологические изменения, наблюдаемые в стареющих тканях полового члена, показали корпоральный фиброз, снижение эластичности и податливости, признаки, соответствующие венозной окклюзионной дисфункции, что приводит к трудностям в поддержании эрекции полового члена. Потеря мышечной массы гладкой мускулатуры полового члена еще больше усугубляется при дефиците андрогенов, что также приводит к нарушению регуляции функции кавернозного нерва.
Выход - противофибротические средства, как и в случае с профилактикой старения женской репродуктивной системы. Несколько экспериментальных исследований есть, но клинических пока нет.
Текущий подход к лечению эректильной дисфункции должен быть ориентирован на пациента, и клиницисты должны сознательно принимать точку зрения пациентов и уважать ценности и ожидания пациентов и их партнерш.
Целью сбора анамнеза является не только подтверждение диагноза ЭД, но и выявление возможных основных и обратимых или излечимых нарушений, которые способствуют ЭД. Оценка ЭД должна выявить конкретную проблему с эрекцией, ожидания пациента и причины для консультации, а также выявить и контролировать сердечно-сосудистые факторы риска, связанные с ЭД.
Пациенты с промежуточным или высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний должны пройти обследование сердечно-сосудистой системы до начала лечения ЭД. Основные медицинские состояния, такие как депрессия, диабет, гипогонадизм, метаболический синдром и ятрогенные причины ЭД (например, прием лекарств), должны быть исключены и, если они присутствуют, должны быть устранены соответствующим образом.
Физикальное обследование должно быть направлено на общий скрининг сердечно-сосудистых, неврологических и метаболических заболеваний. Необходимо провести целенаправленное обследование половых органов, чтобы выявить любую деформацию полового члена (например, искривление полового члена, бляшки и избыточную чувствительность) и определить размер яичек, поскольку маленькие яички и регрессия вторичных половых признаков могут указывать на лежащий в основе гипогонадизм.
Стандартные рутинные анализы крови должны включать определение глюкозы и липидов натощак, а также гормональные профили, в то время как для получения дополнительной информации могут быть получены специализированные тесты, такие как цветное дуплексное ультразвуковое исследование полового члена.
Текущие стратегии лечения пожилых мужчин с ЭД включают постановку реалистичных целей и информирование пациента и его партнерши о различных патофизиологических аспектах ЭД и связанных с ними факторах риска. Следует также обсудить альтернативные формы сексуальной близости, не связанные с проникающим половым актом, и удовлетворение, связанное с этими действиями. Пациентов следует информировать о преимуществах изменений образа жизни, таких как потеря веса, физические упражнения и отказ от курения, а также об оптимизации сопутствующих заболеваний. Текущая фармакотерапия включает замену второстепенных препаратов, оказывающих неблагоприятное влияние на эректильную функцию (например, диуретиков, бета-блокаторов и антидепрессантов), и использование пероральных ингибиторов фосфодиэстеразы 5-го типа (ФДЭ5I).
Пациенты должны быть проинформированы о правильных интервалах доз и понимать, что для эффективности препарата необходима сексуальная стимуляция. У пожилых мужчин с ЭД и сенильным гипогонадизмом добавление заместительной терапии тестостероном повысит эффективность ФДЭ-5. Несмотря на то, что профиль безопасности перорального приема ФДЭ-5И у пожилых людей превосходный, существуют определенные меры предосторожности, связанные с сердечно-сосудистыми заболеваниями, при применении ФДЭ-5, например, у мужчин с нестабильной стенокардией, плохо контролируемой гипертензией и некоторыми аритмиями.
Вакуумные устройства для эрекции и интракавернозное введение вазоактивных веществ являются вариантами лечения второй линии, которые могут быть эффективными. Однако они связаны с плохим соблюдением режима из-за их побочных эффектов, таких как боль в половом члене, кровоподтеки и фиброз, фиброз, фиброз, увы.
Хирургическое лечение с использованием имплантата протеза полового члена показано мужчинам с плохой эрекцией, не отвечающей на медикаментозную терапию, и/или со значительными побочными эффектами. Надувной протез полового члена, состоящий из трех частей, лучше всего имитирует нормальную вялость и эрекцию полового члена. Пожилой возраст не должен быть ограничивающим фактором для имплантации протезов полового члена, и исследования показали, что мужчины в возрасте старше 70 лет имеют аналогичный уровень удовлетворенности и клинические результаты, сравнимые с таковыми у более молодых мужчин.
Сексуальное либидо и желание у пожилых мужчин
Сексуальное желание, пожалуй, самый важный аспект мужской сексуальной функции, и оно движет всеми сексуально-активными мужчинами. Половое влечение часто тесно связано с уровнем тестостерона, и, учитывая обратную зависимость между тестостероном и процессом старения, низкое половое влечение нередко встречается у пожилых мужчин и мужчин с гипогонадизмом. Исследования показали возрастное снижение функции яичек у пожилых мужчин.
Низкое половое влечение определяется как постоянные или периодически возникающие недостаточные или отсутствующие сексуальные фантазии или желание сексуальной активности, приводящее к значительному личному или межличностному дистрессу. Нарушение влечения может быть связано с органическими, психологическими и/или эндокринными факторами и является важной детерминантой снижения сексуальной активности в любом возрасте. Помимо «физиологического» снижения сексуального влечения с возрастом, вполне вероятно, что негативное влияние возраста на желание больше связано с общими проблемами со здоровьем, чем со старением как таковым.
Такие проблемы, как сопутствующие заболевания (например, сердечно-сосудистые заболевания и депрессия), эректильная дисфункция, физические ограничения, партнер и экологические проблемы, оказывают значительное влияние на половое влечение.
Существует множество различных форм тестостерона для мужчин с диагнозом мужской гипогонадизм. Выбор заместительной терапии тестостероном должен быть совместным решением информированного пациента и его врача с учетом вопросов, касающихся клинической эффективности, биодоступности, безопасности и предпочтений пациента в отношении его продукта тестостерона. Заместительная терапия тестостероном может быть особенно полезна для улучшения не только сексуальной жизни, но и общего качества жизни у пожилых мужчин с гипогонадизмом из-за ее положительного влияния на мышечную силу и когнитивные функции. Опубликованная литература предполагает, что гипогонадизм может играть роль в снижении эффективности ФДЭ-5 и что комбинация заместительной терапии тестостероном и ФДЭ-5 потенциально повышает общую эффективность вмешательств у мужчин, которые ранее не реагировали на лечение ФДЭ-5. Однако из-за побочных эффектов, связанных с заместительной терапией тестостероном, первостепенное значение имеет предварительный скрининг параметров, связанных с потенциальными рисками заместительной терапии тестостероном.
Заместительная терапия тестостероном противопоказана мужчинам с полицитемией, раком простаты и раком молочной железы.
Важно отметить, что долгосрочная клиническая эффективность и безопасность заместительной терапии тестостероном у стареющих мужчин не установлена, и следует соблюдать осторожность, особенно у пожилых, ослабленных мужчин и мужчин с гипогонадизмом. При регулярной оценке эффективности, безопасности и приверженности лечению терапия тестостероном может безопасно использоваться для улучшения самочувствия пожилых мужчин, испытывающих симптомы дефицита тестостерона.
Эякуляторная и оргазмическая функции у пожилых мужчин
Нередки нарушения эякуляции и оргазма у пожилых мужчин, они могут варьироваться от преждевременной эякуляции до замедленной эякуляции и анэякуляции, а также снижения оргазмического удовольствия и аноргазмии. Мужчины с ЭД могут предъявлять такие жалобы, как преждевременная эякуляция, поскольку они часто быстро эякулируют, чтобы замаскировать эректильную дисфункцию. В отличие от преждевременной эякуляции, которая чаще встречается у молодых мужчин, отсроченная эякуляция чаще встречается у пожилых мужчин.
Задержка эякуляции, замедленная эякуляция и заторможенная эякуляция, вероятно, являются наименее распространенными, наименее изученными и наименее понятными формами мужской сексуальной дисфункции. Эти сексуальные условия могут неблагоприятно привести к отсутствию сексуального удовлетворения как у мужчины, так и у его партнерши, поскольку многие мужчины связывают эякуляцию с ощущением кульминации или оргазма. Точно так же снижение оргазмической функции часто наблюдается у пожилых мужчин с эякуляторной дисфункцией или без нее.
Стратегии лечения преждевременной эякуляции включают методы самоконтроля, психокогнитивную поведенческую терапию и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), такие как дапоксетин. Напротив, отсроченная или заторможенная эякуляция, вероятно, является наименее распространенной и изученной мужской сексуальной дисфункцией, и для клиницистов важно устранить ятрогенные и патофизиологические причины, такие как прием лекарств (например, антидепрессантов), гипогонадизм и сосудистые или нейрогенные расстройства.
Однако остается неясным, связано ли это снижение эякуляторной и/или оргазмической функций со старением как таковым или с изменением образа жизни, психологическими или органическими причинами. Вполне вероятно, что изменения полового влечения и эректильной функции неизменно влияют на эякуляторную и оргазмическую функции. Текущая фармакотерапия для лечения эякуляторных и оргазмических дисфункций ограничена, а роль терапии PDE5I и тестостероном остается спорной с очень ограниченными опубликованными данными по пожилому населению. К сожалению, большинство васкулогенных и нейрогенных причин эякуляторной и оргазмической дисфункции обычно необратимы. Следует провести соответствующее консультирование, чтобы установить реалистичные ожидания, и пациенту должны быть предложены различные стратегии лечения для повышения сексуального удовлетворения с его партнершей, такие как изменение образа жизни, употребление алкоголя и практические методы, которые максимизируют стимуляцию полового члена.
Заключение
Старение неизменно влияет на сексуальную активность и сексуальные дисфункции у пожилых мужчин и, вероятно, является многофакторным с развитием и/или прогрессированием различных сопутствующих заболеваний, включая метаболические, сердечно-сосудистые и наследственные. Хорошее физическое здоровье, регулярный сексуальный партнер и активный образ половой жизни в раннем возрасте часто предопределяют сохранение половой активности в пожилом возрасте.
Хотя с возрастом происходит снижение частоты половой активности, многие мужчины продолжают вести активную половую жизнь. Распространенные предубеждения, убеждения и стереотипы, изображающие сексуальную активность как неприемлемую, отвратительную или табуированную для пожилых пар, могут мешать как медицинским работникам, так и пожилым пациентам обсуждать сексуальность и сексуальную функцию в здоровой манере. Стареющие мужчины и женщины часто сталкиваются с огромным количеством психологических, социальных и культурных изменений, которые препятствуют удовлетворению их потребностей. Для клиницистов важно решать различные психологические проблемы, с которыми сталкиваются пожилые люди, и то, как они прямо или косвенно вызывают или усугубляют сексуальную дисфункцию.
В настоящее время сексуальная дисфункция у стареющих мужчин плохо изучена, как и современные стратегии лечения направлены на улучшение полового влечения и эректильной функции при ограниченных данных о нарушениях эякуляции и оргазма. Хотя современные методы лечения эректильной дисфункции могут быть эффективными, они далеки от совершенства и по-прежнему не могут удовлетворить растущие медицинские потребности нашего стареющего населения. Состояние полипрагмазии (слишком много назначений) распространено среди пожилых людей, и многие из этих лекарств могут вызывать сексуальную дисфункцию как самостоятельно, так и в сочетании с другими. Физиологические изменения, связанные со старением, могут привести к фармакокинетическим и фармакодинамическим изменениям у пожилых людей при множественном взаимодействии лекарственных средств и имеют особое значение, поскольку они могут снижать клиническую эффективность (и соблюдение режима лечения), а пожилые люди более восприимчивы к побочным эффектам лекарств.
Новые надежды в области могут быть связаны с использованием новых препаратов и мультимодальной терапии для воздействия на различные биопсихосоциальные факторы. Инновационная и просто “незамшелая“ терапия, такая как введение стволовых клеток или регенеративная терапия, может произвести революцию в лечении и дать надежду многим пожилым мужчинам.
Cоветы клиницистам от геронтолога:
Клиницисты должны использовать все возможности для скрининга пожилых мужчин на наличие хронических заболеваний, таких как гипогонадизм, депрессия, сердечно-сосудистые и метаболические заболевания.
Клиницисты также должны быть чуткими и внимательными в общении и решении сексуальных проблем пожилых мужчин в отношении сексуального интереса и активности у разных людей. А не говорить пацентам: “Уважаемый, что же вы хотели? Возраст берет своё.”
Хронологический возраст мужчины - это паспортное значение, главное для нежелающего стареть джентельмена (и даже гусара) - это биологический возраст и физиологическое состояние его репродуктивной системы, о которой надо заботиться смолоду.
Любопытно отметить, но силденафил снижает риск развития болезни Альцгеймера на 60% (!)
https://ebooks.iospress.nl/doi/10.3233/SHTI230291
Полезные советы мужчинам, уже достигшим зрелого возраста:
Секс для вас или вашего партнера может стать не таким, каким он был, когда вы были моложе. Но секс и близость все еще могут быть приятной и даже полезной частью вашей жизни. Вот несколько советов, как сохранить здоровую и приятную сексуальную жизнь:
- Поговорите со своим партнером. Даже если вам трудно говорить о сексе, рассказывая о своих потребностях, желаниях и заботах, вы сможете больше наслаждаться сексом и близостью. Это нормально чувствовать себя уязвимым. Ваш партнер, вероятно, тоже чувствует себя уязвимым. Поговорите друг с другом или с помощью терапевта.
- Посетите своего поставщика медицинских услуг. Ваш поставщик медицинских услуг может помочь вам справиться с хроническими заболеваниями и лекарствами, которые влияют на вашу сексуальную жизнь. Если у вас есть проблемы с поддержанием эрекции, сообщите об этом своему врачу. Проблемы с эрекцией могут быть единственным предупреждающим признаком проблем с сердцем. Если вас беспокоит уровень тестостерона, обратитесь за советом к своему врачу. Сообщите своему поставщику медицинских услуг о любом употреблении табака, алкоголя или запрещенных наркотиков, так как это может повлиять на ваше сексуальное здоровье.
- Обратитесь к сексопатологу. Врач может помочь вам и вашему партнеру с конкретными проблемами. Квалифицированный терапевт может помочь вам понять ваши потребности, ваши тревоги и освежить вашу точку зрения. Попросите у своего поставщика медицинских услуг направление.
- Расширьте свое определение секса. Половой акт — это только один из способов вести полноценную сексуальную жизнь. Прикосновения, поцелуи и другие интимные контакты могут быть полезными для вас и вашего партнера.
У вас и вашей партнерши могут быть разные сексуальные способности и потребности. Будьте открыты для поиска новых способов наслаждаться сексуальным контактом и близостью.
Измените свой распорядок дня. Простые изменения могут улучшить вашу сексуальную жизнь. Измените время дня, когда вы занимаетесь сексом. Попробуйте утром — когда вы отдохнули и когда уровень тестостерона, вероятно, выше — а не в конце долгого дня.
Поскольку вам или вашему партнеру может потребоваться больше времени, чтобы возбудиться, уделите больше времени романтике. Попробуйте новую сексуальную позу или найдите другие способы романтических и сексуальных отношений.
- Связь по-новому. Если физическая близость сейчас - это слишком,то найдите новые способы повеселиться вместе. Наслаждение новыми впечатлениями может повысить уровень активности, настроение и даже либидо.
- Смейтесь вместе. Чувство юмора важно для снятия стресса, который может помешать вашей способности быть близким.
- Не отказывайтесь от романтики. Если вы потеряли своего партнера, может быть трудно представить себе начало новых отношений. Но общение стоит затраченных усилий для многих одиноких пожилых людей.
- Если вы начинаете интимные отношения с новым партнером, используйте презерватив. Многие пожилые люди не знают, что они все еще подвержены риску инфекций, передающихся половым путем, таких как герпес и гонорея (учитывая, что некоторые генетически уникальные женщины способны быть бессимптомными носительницами обоих инфекций).
- И последний совет для поддержания здоровой сексуальной жизни: берегите себя и оставайтесь настолько здоровыми, насколько это возможно.
Статья подготовлена на основе обзора