Продолжаем тему гематологических изменений при различных хронических заболеваниях.
Прежде всего, определимся, какой уровень гемоглобина (в контексте пациентов с ХСН – хронической сердечной недостаточностью) подходит под определение анемии.
Согласно критериям ВОЗ, анемией следует считать уровень гемоглобина:
- ниже 130 г/л у мужчин
- ниже 120 г/л у женщин
Почему больному с хронической сердечной недостаточностью следует обязательно контролировать гемоглобин, а при выявлении анемии – попытаться ее устранить?
- При наличии анемии у больного с ХСН риск смерти, по данным различных источников, повышается на 20-50%.
Причем чем ниже гемоглобин (чем тяжелее анемия), тем этот риск выше.
Причина в возрастающей нагрузке на сердечную мышцу, ухудшении снабжения сердца кислородом, а также в нарушениях нейроэндокринной регуляции.
Ухудшают положение такие сопутствующие проблемы, как сахарный диабет и хроническая почечная недостаточность.
Почки в ответ на анемию вырабатывают особый гормон – эритропоэтин. Эритропоэтин стимулирует выработку новых эритроцитов (красных клеток крови, которые содержат гемоглобин и переносят кислород в ткани).
Причины анемии при ХСН
- Дефицит железа
Дефицит железа влияет не только на кроветворение. Железо участвует в самых базовых обменных процессах в организме, и его нехватка может сама по себе, даже без анемии, создавать гипоксию (кислородное голодание) в тканях.
- Истощение костномозгового кроветворения
- Снижение уровня эритропоэтина в крови из-за:
- постоянно повышенного уровня цитокинов (веществ, стимулирующих воспалительный ответ)
- нарушения функции почек
- лекарственных препаратов для лечения ХСН (некоторые из них, например ингибиторы АПФ, снижают выработку эритропоэтина)
- Более чем у половины больных с ХСН не обнаруживается причина анемии. Такое состояние называется анемия хронического заболевания.
У анемии хронического заболевания есть интересная особенность. Даже при нормальном или повышенном уровне ферритина (напомню, это показатель, отражающий запасы железа в организме) может развиться анемия вследствие функциональной невозможности использования запасов железа для кроветворения.
Хроническая сердечная недостаточность, анемия и хроническая почечная недостаточность создают порочный круг, участники которого ухудшают течение и прогноз друг друга.
Лечение анемии при ХСН
- Переливание крови – используется в крайних случаях (например, при острой кровопотере)
- Препараты железа – при наличии дефицита железа
- уровень ферритина у больного с ХСН, не получающего лечение эритропоэтином, должен быть выше 30 нг/мл
- при лечении препаратами эритропоэтина уровень ферритина должен быть не ниже 100 нг/мл.
Всем больным с сочетанием ХСН и анемии до начала лечения необходимо определить уровень ферритина, С-реактивного белка, витамина В12 и фолиевой кислоты.
- Препараты эритропоэтина
Общие рекомендации по применению эритропоэтина при ХСН в целом не отличаются от таковых при хронической почечной недостаточности. Повторю их:
- Эритропоэтин можно вводить подкожно и внутривенно, схему лечения подбирает врач для каждого больного индивидуально.
- Важно не повышать гемоглобин (точнее, гематокрит - показатель вязкости крови) слишком быстро, чтобы не было тромботических осложнений.
Что значит не слишком быстро? Гемоглобин не должен прирастать быстрее, чем на 10 единиц за 2 недели.
Например: если до начала лечения эритропоэтином гемоглобин был 80 г/л, то через 2 недели от начала лечения он не должен быть выше 90 г/л.
- Дозу эритропоэтина можно повысить (это делает лечащий врач), если гемоглобин не поднялся за месяц на 20 единиц, или если сохраняется потребность в переливаниях крови.
- Дополнительное условие при применении эритропоэтина у больных с хронической сердечной недостаточностью: целевой уровень гемоглобина не должен превышать 120 г/л.
Будьте здоровы!