КОЛЬПОСКОПИЯ

У одного очень известного доктора прочитала что кольпоскопия - это как хиромантия, гадание по руке.

На шейке так же есть линии, узоры и по ним мы можем прочитать о процессах происходящих в нашей шейке. Зная, как она меняется под воздействием тех или иных факторов (инфекционных, гормональных) можно выявить риски и предупредить болезнь.

В процессе стандартного 30 дневного цикла происходят гормональные колебания, которые у Ж влияют на эндометрий, молочную железу, МПЭ слой шейки матки.

Эстрогены: - вызывают эпителиальную пролиферацию и созревание клеток.

Прогестерон: угнетает созревание клеток поверхностного эпителия и способствует их слущиванию.

В результате под влиянием эстрогенов (эстрадиол, эстриол) МПЭ становится зрелым, а под влиянием прогестерона - полузрелым.

Структура шейки матки в норме

МП Эпителий (Влагалищная часть шейки матки) - тонкий, практически бесцветный, без сосудов, имеет толщину примерно 150-200 мкм, состоит из 4 слоев клеток (базальные, парабазальные, промежуточные, поверхностные). Главная функция (защитная). МПЭ тонко реагирует на гормональные воздействия в течение менструального цикла и при различных его нарушениях. Эстрогены стимулируют пролиферацию базальных слоев, созревание гликогена в промежуточном слое (здоровые клетки клетки, богатые гликогеном, окрашиваются Люголем в равномерно темный коричневый цвет - это положительная или йодпозитивная проба Шиллера ).

Ц Эпителий (В цервикальном канале) - цилиндрический эпителий (с высокими цилиндрическими клетками). При кольпоскопии ЦЭ обычно бывает красноватого цвета, ввиду его тонкости с просвечивающихся подлежащих сосудов (похожие на икру). Не окрашиваются Люголем в равномерно темный коричневый цвет при пробе Шиллера.

Расположение ЦЭ на экзоцервиксе называют эктопией (физиологическое состояние).

Метапластический эпителий - переходный эпителий, гистологически не полностью дифференцированный плоский эпителий разной степени зрелости, иногда располагающийся прямо на цилиндрическом эпителии, клетки которого постоянно дегенерируют.

МЕТАПЛАЗИЯ - процесс замещения клеток цилиндрического эпителия многослойным плоским эпителием (В НОРМЕ)

По мере замещения клеток ЦЭ многослойным плоским эпителием зона стыка смещается и оригинальный стык замещается новым стыком все ближе к наружному зеву.

Метапластический эпителий - основной субстрат для "Кольпоскопического понятия" - "Зона трансформации"

Нормальная Метаплазия - нормальная зона трансформации.

Метапластический эпителий перекрывает псевдожелезы, которые некоторое время остаются открытыми. Когда отверстие псевдожелезы оказывается закрытым, внутри начинает скапливаться секрет (Закрытые железы). Со временем этот секрет растягивает железу, вызывая расширение сосудов и перифокальное воспаление, возникают наботовы (ретенционные) кисты.

ЗТ - физиологический доброкачественный процесс, но, по мнению ряда исследователей может служить почвой для развития злокачественного процесса (этот нежный участок уязвим для любого внешнего влияния, особенно для ВПЧ).

Основная задача врача при кольпоскопии выделить и хорошо изучить ЗТ.

По мере замещения ЦЭ многослойным плоским эпителием зона стыка смещается все ближе и ближе к наружному зеву. Оригинальный стык замещается новым и в зависимости от расположения стыка различаются:

1. ЗТ 1 тип, стык на экзоцервиксе
2. ЗТ 2 тип, стык в области наружного зева
3. ЗТ 3 тип, стык не виден (в цервикальном канале)
4. Завершенная ЗТ

В зависимости от возраста выделяем разные типы ЗТ. У молодых, чаще не рожавших девушек чаще всего ЗТ 1 тип (эктопия ш матки - норма). При дальнейшем процессе метаплазии, при последующем замещении ЦЭ многослойным плоским стык находится в области наружного зева. У пациенток более старшего возраста мы не можем видеть ЗТ, т к она ушла в ЦК.

Алгоритм обследования с любимого атласа Радзинского Виктора Евсеевича:

+ ВПЧ тестирование с вирусной нагрузкой при положительном ответе

Метаплазия (ЗТ) - физиологический доброкачественный процесс, но, так как в этом участке находятся очень пролиферирующие клетки (этот нежный участок уязвим для любого внешнего влияния, особенно для ВПЧ). Под влиянием ВПЧ может развиться атипия клеток. Клетки становятся разной величины и формы. Появляются несколько ядрышек. Выявляются патологические митозы. Это говорит о том, что в данных клетках начинается злокачественный процесс.

Главная формула атипии:

ЗТ (воспаление) + ВПЧ = АТИПИЯ!!!!

ЗТ (воспаление)+ ... =/= Атипия

Атипия клеток происходит только при инфицировании ВПЧ (в 99 процентах). Рак шейки матки в 99 процентах случаев связан с ВПЧ. Если есть ВПЧ то это не значит что обязательно будет рак. ВПЧ (в зоне стыка) поражают клетки (клетки превращаются в койлоциты), вирусные частицы встраиваются в геном человека и при интеграции вирусных частиц в геном образуются интегрированные клетки. в этом случае вероятность рака велика.

Если иммунная система женщины то может произойти элиминация вируса и атипии не происходит. Но при ослабленном иммунитете, при дальнейшей интеграции генома ВПЧ в структуру клеток может развиться атипия. Сначала ВПЧ охватывает базальный слой клеток, затем средний, и поверхностный слой. В дальнейшем развивается дисплазия.

Дисплазия (цервикальная интраэпителиальная неоплазия ) CIN:

1. Слабая CIN 1 поражена 1/3 эпителия LSIL (изменения начинаются в базальном слое) - обратимое изменение
2. Умеренная CIN 2 при поражении 2/3 эпителия LSIL/HSIL
3. Тяжелая CIN 3 при поражении атипией всего эпителия HSIL

Дисплазия - ПРЕДРАК ШЕЙКИ МАТКИ!!!

Дисплазия выявляется при взятии мазка на атипию (при проф. осмотре - цитологически) или при кольпоскопии.

При выявлении изменении клеток цитологически пациентку направляем на ВПЧ тестирование (с нагрузкой при положительном результате).

• ASC US, LSIL + ВПЧ - диагностика (кольпоскопия + биопсия (прицельная, петлевая, конизация))
• HSIL+ ВПЧ - диагностика (кольпоскопия + лечение)

КОЛЬПОСКОПИЯ:

Проводится на 8 - 12 день менструального цикла:

Нормальная кольпоскопическая картина:

Если стык визуализируется четко, то в таком случае говорят, что КС удовлетворительная. Неудовлетворительная КК - зона стыка не видна полностью. Например при ЗТ № 3. Или видна частично.

При нормальной кольпоскопии многослойный плоский эпителий (МПЭ) имеет бледно-розовый цвет, гладкую блестящую поверхность. При обработке раствором уксуса эпителий бледнеет незначительно, равномерно. При окраске раствором Люголя - равномерно густо окрашивается в темно-коричневый цвет. Нормальные сосуды не видны.

Структура поверхности эпителия.

1. Рельеф - очень важный кольпоскопический критерий. В норме поверхность МПЭ гладкая и ровная. При кератозах, экзофитных формах рака или ПВИ ее поверхность имеет определенные выпячивания "+ ткань", "- ткань"
2. Границы и края поражения:

Четкая граница (геометрия) разграничивающая нормальный МПЭ и аномальный участок, свидетельствует о более неблагоприятной ситуации. Доброкачественные поражения обычно имеют менее резкие, расплывчатые контуры. Более приподнятые края свидетельствуют о более тяжелой степени поражения ПОВЫШАЕТ вероятность SIL.

1. Повторюсь:

Метапластический эпителий - основной субстрат для "Кольпоскопического понятия" - "Зона трансформации"

Нормальная Метаплазия - нормальная зона трансформации.

Метапластический эпителий перекрывает псевдожелезы, которые некоторое время остаются открытыми. Когда отверстие псевдожелезы оказывается закрытым, внутри начинает скапливаться секрет (Закрытые железы). Со временем этот секрет растягивает железу, вызывая расширение сосудов и перифокальное воспаление, возникают наботовы (ретенционные) кисты.

Итак железы: Открытые и закрытые.

Кольпоскопически открытые железы представляются в виде точечных колодцев с четкими контурами овальных отверстий, выделяющих слизь. В процессе метаплазии псевдожелезы могут быть замешены незрелым и зрелым эпителием, тогда вокруг желез имеется плоский эпителий, не возвышающийся над поверхностью (норма).

При атипии вокруг отверстия образуется приподнимающийся ободок белого цвета.

3. Сосудистая сеть обеспечивает питание эпителия и стромы. В норме капиллярная сеть в соединительной ткани под МПЭ очень развита и разветвлена. Наличие различных ветвящихся сосудов, длинных, анастамозирующих друг с другом, в виде щеток, метелок, кустиков рассматривается как норма. После обработки уксусом они кратковременно исчезают из поля зрения. За счет их спазма цвет эпителия бледнеет.

При ретенционных кистах они расширяются и натягиваются.

При бурной пролиферации атипического эпителия развитие кровоснабжения задерживается, возникает сосудистая атипия. Размножающиеся клетки становятся плотными и сдавливают сосуды локально. При КС атипические сосуды не исчезают (из-за отсутствия в низ мышечного слоя). Важно обращать внимание на межкапиллярные расстояния. Чем крупнее сосуды, чем разнокалибернее участки мозаичности, тем тяжелее степень тяжести поражения.

Очень важно правильно оценивать межкапиллярные расстояния. Если они небольшие и одинаковые (регулярная пунктация)-благоприятный признак. Если расстояние увеличивается (нерегулярная пунктация) - неблагоприятный признак.

Пунктация - распространенная аномальная кольпоскопическая картина, запомнить которую легко и просто. Пунктация - это точечность (патологическая васкуляризация) . На фоне ацетобелого эпителия появляются множественные красноватые точки.

Пунктация бывает нежная и грубая. Нежная это "хорошо", грубая - это "плохо". Однако, для оценки пунктации и мозаики необходимо учесть еще одну характеристику - равномерность.

Для нежной пунктации характерны мелкие ровненькие точки, картина соответствует L-SIL. Кольпоскопист обязательно оценивает расстояние между точками - межкапиллярную дистанцию. Если все точки расположены примерно на одинаковом расстоянии - это равномерная пунктация, и это хорошо. Если точки крупные, или разных размеров, или расстояние между точками различное - это H-SIL

Мозаика патологические изменения слизистой влагалищной части шейки матки, обусловленные нарушением процесса эпидермизации.

После обработки уксусом на белесом фоне появляются многоугольнички. Нежная мозаика встречается часто. Ее можно рассмотреть на периферии ацето-белых зон.

Кольпоскопический индекс Рейда:

Аномальные кольпоскопические признаки - это не всегда рак, предрак, дисплазия и "мы все умрем". Большинство этих признаков довольно неспецифичны и характерны не только для CIN (цервикальной интраэпителиальной неоплазии - предстадии рака шейки матки), но и для воспаления, ВПЧ-инфекции, процессов репарации и регенерации.