Вопрос №5. Общий осмотр больного: методика, правила, последовательность написания раздела в истории болезни.
Общий осмотр (inspectio) больного как диагностический метод сохранил свое значение для врача любой специальности, несмотря на все увеличивающееся количество инструментальных и лабораторных методов исследования. С помощью осмотра можно не только составить общее представление о состоянии организма больного в целом, но и поставить правильный диагноз «с первого взгляда» (акромегалия, тиреотоксический зоб и др.). Патологические признаки, обнаруженные при осмотре пациента, оказывают существенную помощь в собирании анамнеза и проведении дальнейших исследований.
Правила осмотра. Для того чтобы полностью использовать все возможности осмотра, необходимо соблюдать определенные правила, касающиеся освещения, при котором он осуществляется, техники и плана его проведения.
Освещение. Осмотр лучше всего производить при дневном освещении либо при лампах дневного света, так как при обычном электрическом освещении невозможно обнаружить желтушное окрашивание кожи и склер. Помимо прямого освещения, выявляющего весь контур тела и составные его части, следует применять и боковое освещение, которое позволяет обнаружить различные пульсации на поверхности тела (верхушечный толчок сердца), дыхательные движения грудной клетки, перистальтику желудка и кишечника.
Методика осмотра. Последовательно обнажая тело больного, производят осмотр его при прямом и боковом освещении. Осмотр туловища и грудной клетки лучше проводить в вертикальном положении обследуемого; живот следует осматривать в вертикальном и горизонтальном положении. Осмотр должен быть систематичным. При несоблюдении плана осмотра можно пропустить важнейшие признаки, дающие ключ к диагностике, — «печеночные ладони», сосудистые «звездочки» при циррозе печени и др.
Вначале производят общий осмотр, позволяющий выявить симптомы общего значения, а затем участков тела по областям: голова, лицо, шея, туловище, конечности, кожа, кости, суставы, слизистые оболочки, волосяной покров. Общее состояние больного, как указывалось выше, характеризуют следующие признаки: состояние сознания и психический облик больного, его положение и телосложение.
Последовательность:
Общее состояние больного:удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое.
Сознание: ясное, ступор, сопор, кома, бред, галлюцинации.
Соответствие внешнего вида. возрасту: соответствует, выглядит моложе или старше паспортного возраста.
Положение больного: активное, пассивное, вынужденное с указанием характерных особенностей.
Телосложение: правильное, неправильное.
Тип конституции: нормостенический, астенический, гиперстенический.
Масса тела(в кг). "Рост (всм). Индекс массы тела (кг/м2).
Выражение лица:нормальное, лицо «лихорадящего больного», «митральное» лица, лицо «Гиппократа», «лунообразное», лицо «нефритика», лицо больного тиреотоксикозом, акромегалией, склеродермией и др.
Голова: патологические изменения формы, величины, положения, объема движений головы, мягких и костных тканей свода черепа при пальпации, особенности оволосения на голове.
Кожа и видимые слизистые: цвет кожи и слизистых: нормальный, бледность, покраснение, желтушность, цианоз, серая или бронзовая окраска, участки гиперпигментации и депигментации. Влажность: нормальная, повышенная, пониженная. Тургор (эластичность) кожи: нормальный, пониженный. Температура: нормальная, горячая, холодная (с указанием локализации). Патологические изменения на коже: сыпь и кровоизлияния, трофические изменения (язвы, пролежни), ссадины и рубцы, сосудистые звездочки (телеангиаэктазии), ксантелазмы, шелушение кожи. Тип оволосения.
Подкожно-жировой слой:выраженность жироотложения — Умеренная, пониженная, кахексия, повышенная — избыточное жиробтложение или ожирение I, II, III, IV\ ст.; особенности расположения жироотложения на туловище.
Отеки. Локализация и распространенпость отеков (общие — сердечные, почечные, смешанные; местные региональные, локальные и ангионевротические). Выраженность: пастозность, умеренные или выраженные. Цвет кожи и ее плотность в местах отеков. Слизистый отек кожи и подкожно-жировой клетчатки.
Лимфатические узлы. Последовательность исследования: затылочные и околоушные, подчелюстные и подбородочные, шейные передние и задние, над- и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые и подколенные. Характеристика свойств лимфатических узлов: форма, величина, плотность, болезненность, характер поверхности, подвижность, спаянность лимфатических узлов между собой и с окружающими тканями, изменения цвета кожи над лимфатическими узлами.
Опорно-двигательный аппарат
Мускулатура: масса (развита умеренно, увеличена или понижена), симметричность развития (симметрична, односторонняя или локальная атрофия мышц), тонус (нормальный, повышенный или пониженный), болезненность и сила, отдельных мышечных групп.
Суставы: конфигурация (правильная, неправильная — деформация, дефигурация); изменения величины, цвета тканей и кожной температуры над суставами; наличие болезненности при движениях или пальпации; объем активных движений, объем пассивных движений при ограничении объема активных.
Кости: исследование костей конечностей, позвоночника и таза (деформации, утолщения и размягчения, болезненность при пальпации и поколачивании, наличие «барабанных» пальцев).
Вопрос №6. Оценка общего состояния. Характеристика сознания (ясное, ступор, кома, ирритивные нарушения), диагностическое значение.
Общ.сост – удовлетв, сред тяж, тяжелое, крайне тяж.
Сознание: ясное и др.
Ступор-состояние оглушения. Плохо ориентируется, на вопросы отвечает с запозданием. При контузиях, некоторых отравлениях.
Сопор-спячка. Больной выходит из нее на короткое время при громком оклике. Рефлексы сохранены. При инф.заб, в начальной ст острой уремии.
Кома – бессознат сост, х-ся полным отсутствием р-ции на внеш раздражители, отсут рефлексов и расстройством жизненно важны центров. Алкогольная – лицо цианотичн, зрачки расширены, дыхание поверхностное, пульс малый, учащенный, АД низкое, запах алкоголя. Апоплексическая (при кровоизлиянии в мозг) –лицо багрово красное, дыхание замедл, глубокое, шумное, пульс полный, редкий. Гипогликемическая. Диабетическая (гипергликемич). Печеночная разв при острой или подострой дистрофии печени. Уремическая – при острых токсических и в конечном периоде различ.хронич.заб почек. Эпилептическая – лицо цианотично, клонические и тонические судороги, прикус языка. Непроизвол мочеиспуск и дефекация, пульс учащен, глаз.яблоки отведены в сторону, зрачки широкие, дыхание хриплое. Опиатная (наркотическая).
Ирритативные расстройства, выраж возбуждением ЦНС – галлючинации, бред (буйный при алкогол., тихий при тифе). Бредом называется такое нарушение сознания, при кот у больного появляются представления, не связанные с окруж.обстановкой. Произносит бессвязные фразы.
Диганостическое значение:
Оценка общего состояния позволяет определить спектр мер, которые необходимо принять для купирования данного состояний больного, если оно удовлетворительное – необходимо недупостить его ухудшения и поддерживать на данном уровне.
Если состояние тяжелое необходимы срочные меры по улучшению его, подбор правильной тактики лечения.
Сознание также является показание состояний больного и выражением глубины и тяжести поражений.
Вопрос №7. Диагностическое значение несоответствия внешнего вида и паспортного возраста, изменений положения тела (пассивное, вынужденное) с их характеристикой и указанием причин.
1. Диагностическое значение несоответствия внешнего вида и паспортного возраста:
Заболевания, при которых больной выглядит моложе своего паспортного возраста – тиреотоксикоз (повышенная продукция Т3 и Т4), СД 1 типа, митральный стеноз (сужение левого предсердно-желудочкового отверстия)
Заболевания, при которых больной выглядит старше своего паспортного возраста – алкогольные заболевания, хронический алкоголизм, поздние стадии многих хронических заболеваний.
2. Диагностическое значение изменений положения тела (пассивное, вынужденное) с их характеристикой и указанием причин:
Вынужд.положение больной принимает для облегчения состояния, уменьшения болезненных ощущений, одышки:
1) ортопноэ – с приподням изголовьем и опущенными ногами (принимает больной с левожелудочковой недостаточностью для уменьшения одышки – кровь застаивается в нижних конечностях – меньше крови в правое предсердие – правый желудочек – разгрузка малого круга кровообр).
На больном боку – при сухом плеврите (для уменьшения трения листков плевры и уменьшения боли), абсцессе легкого, бронхоэктазах.
Сидя или стоя с фиксированным плечевым поясом для облегчения выдоха (при приступе бронхиальной астмы (трудно сделать выдох) человек подключает мышцы шеи – вспом дых мускулатуру).
На здоровом боку – перелом ребер.
На боку с запрокинутой головой и приведенными к животу согнутыми коленями – цереброспинальный менингит.
Лежа на спине – при сильных болях в животе.
Лежа на животе – опухоль поджелуд жел, язва на задней ст.желудка.
и т.д. см в тетр.
Вопрос №8. Конституционные типы телосложения - астенический, нормо- и гиперстенический: характеристика и значение в диагностике.
Астенический – преобладание продольных размеров над поперечным, конечностей над туловищем, грудной клетки над животом. Сердце и паренх орг относительно малых размеров, легкие удлинены, кишечник короткий, брыжейка длинная, диафрагма расположена низко. АД чаще несколько снижено, уменьшены секреция и перистальтика желудка, всасыват способность кишечника, содержание Hb в крови, а также эритроцитов, холестерина, кальция, мочевой к-ты, сахара. Отмечается гипоф-ция надпочечников, половых желез, гиперф-ция щит.ж, гипофиза. Часто болеют заб ЖКТ, туберкулезом, ВСД. Сердце вертикально.
Гиперстенический. Все внутр.орг, кроме легких относительно больших размеров. Кишечник более длинный, толстостенный, емкий. Св-но высокое АД, Hb, эритроцитов, холестерина, гипермоторика желудка.Часто гипоф-ция щит.ж, некоторое усил половых ж, надпочечников. Сердце горизонтально. Чаще страдают ИБС, желчекаменной бол, СД, ожирением, кот приводит к тромбозу, остеартрозу, варикозу, повышенный риск к развитию рака молочной ж, яичников и простаты.
Вопрос №9. Осмотр лица и головы. Изменение выражения лица при патологических состояниях (названия, характеристика).
1. Непроизвольные движения головы в форме «трясения» – паркинсонизм, хорея, старость. Пульсация головы – недостаточность клапана аорты (с-м Мюссе-синхронное с ритмом сердца покачивание вперед и назад).
2. Форма головы:
а) квадратная с утолщением верхней части и выдающимися лобными буграми - больные перенесшие рахит или с врожденной сифилисом.
б) башенный череп узкий и высокий – врожденая гемолитическая желтуха.
в) при умственном недоразвитии патологичсекие изменения величены:
1) гидроцефалия – ненормально большие размеры головы – при водянке
2) Микроцефалия – ненормально малые размеры головы – при врожденном нарушении развития, сочетающем с умственной отсталостью.
Faciesmitralis – бледная окраска с ярким фиолетовым или багровым румянцем на щеках в виде бабочки. Выражен цианоз губ.
Лицо больного септическим эндокардитом (с недост клапанов аорты). Желто-серая или бледно-желтая окраска, напоминающая цвет кофе с молоком.
Лицо почечного больного (Лицо нефритика)– бледное, отечное, с отечными веками и узкими глазными щелями.
Лицо Корвизара (с выраженной сердеч недост) – обрюзгшее с сонным взглядом, тусклыми слипающимися глазами, с синюшностью на фоне желтовато – бледной кожи, багровыми несколько выпяченными губами и постоянно полуоткрытым ртом, кот больной как бы ловит воздух.
Лихорадочное лицо – наличие румянца на щеках, глаза блестящие, губы сухие.
С крупозной пневмонией – румянец на щеке обычно на стороне поражения (долевого уплотнения). Крылья носа принимают участие. Глаза блестят, губы сухие. На губах и вокруг носа герпетические высыпания. Выражение возбужденное, страдальческое.
Во время приступа бронх.астмы– бледное, напряженное, нередко одутловатое с нерезким цианозом губ. При этом стремление сделать большой глубокий вдох.
Больной со скоротечной формой туберкулеза – горящие, глубокие, блестящие глаза, склеры кот нередко ясно-голубоватого оттенка на бледном исхудавшем лице с наличием яркого румянца.
Лицо Гиппократа – мертвенно-бледная окраска, иногда с синюшном оттенком и крупными каплями холодного пота. Лицо имеет безучастное выражение. Щеки впавшие, глаза запавшие. Черты лица заостренные. Наблюдается при тяж.заб брюшной полости: перитонит, прободная язва.
Кахексическое лицо – осунувшееся с землистым оттенком, наблюдается у больным злокач.опухолями, хронич инфекциями, эндокринными заболеваниями (гипертиреоз, надпочечниковая недост), нервно-психич анорексией, хронич сердеч, легочной, почечной недост.
Лицо восковой куклы (в12 дефицитная анемия) – слегка одутловатое, бледное с лимонно-желтоватым оттенком кожи.
Facies basedowica (Лицо больного тиретоксикозом) – испуганное, тревожное, рассерженное с выпученными блестящими глазами, выразительной мимикой. Глазные щели широкие, мигание редкое.
Больного микседемой – амимичное с мало выразительным выражением, равномерно отечное. Контуры сглажены (слизистый отек), глазные щели узкие, бледновато-желтая кожа сухая, волосы на наружных половинах бровей отсут, нос и губы утолщены.
Лунообразное лицо – круглое, может быть красное, блестящее, лоснящееся с множественными гнойничковыми высыпаниями (угревая сыпь). У больных с заб надпочечников – Иценко-Кушинга, длит применявших гормоны, препараты.
Лицо больного склеродермией – соед ткань избыт разрастается в коже (заб. Соед ткани) лицо амимичное, маскообразное, «кисейные» рот.
Лицо больного уремией – одутловатое, кожа бледная, суха со следами расчесов вследствие мучительного зуда. Иногда на коже наблюдается отложение кристаллов мочевой к-ты в виде сахарной пудры.
С системной красной волчанкой – эритема в виде бабочки.
Резкая ассиметрия лица – признак инсульта или неврита лицевого нерва.
Глаза: ксантелазмы – желтоватые, слегка возвыш пятна разной формы на коже век (нарушение липид обмена или синдром холестаза), птоз одного века – кровоизлияние в мозг, сифилис мозга. Темная окраска век – недост надпочечников, повыш ф-ция щит.ж. Экзофтальм – тиреотоксикоз. Западение глазных яблок – микседема. Желтоватое кольцо вокруг радужной оболчки – нарушение липидного обмена, атеросклероз, СД. Зеленоватое-бурое кольцо Кайзера-Флейшера – болезнь Коновалова-Вильсона (отложение меди в тканях). Точечные геморрагии на конъюктиве – подострый инфекц.эндокардита. Синдром Горнера (сдавление шейной части симпатического нерва опухолью средостения, аневризмой аорты) – односторонне западение глаза с одновременным сужением глазной щели, сужением зрачка и опущением верхнего века.
Седловидный нос- сифилис. Деформация мягких тк носа – кожные проявления СКВ. Герпетическое поражение – вирусное поражение.
Вопрос №10 Исследование кожи и видимых слизистых; диагностическое значение изменений цвета, влажности и тургора кожи.
Исследование кожи и слизистых см в схеме иб послед.
Бледность: сниженный ур эритр и гемоглобина - анемия, недостаточность наполнения кровью или сужением периф.сосудов, при массивной кровопотери, расстройствах гемодинамики. Патология периферического кровообр (н-р, спазм, перераспр кровотока)
Покраснение (гиперемия): при увелич Hb и/или эритроцитов (эритремия – эритроцитоз, полицитемия – Болезнь Вакеза). Расширение периферических сосудов: лихорадка, ожоги, рожа, аллергия, прием лек средств (никотиновая кислота, нитроглицерин, некоторые гипотензивные), прием алкоголя, нервно-психическое возбуждение.
Желтушность – накоплением в крови повышенного билирубина, гемолиз эритроцитов. При употреблении моркови. См. в тетр характеристика желтух
Цианоз – центральный (диффузный): при заболеваниях легких, сопровожд дых.недост, которая приводит к нарушению оксигенации крови). Локализация – над всей пов тела, кожа теплая. Периферич (акроцианоз): при заб сердца, с явл недост крообращ, которая приводит к замедлению кровотока на периферии и увеличениюсодержания восстановленного гемоглобина. Локализация – кончики пальцев (ногти), губы, кончик носа и ушей, кожа холодная.
Местный цианоз – при варикозном расширении вен.
Бронзовая и темно-бурая окраска вследствие отложения избыточного кол-ва меланина в эпидермисе. При недост ф-ции надпочечников (бол Аддисона), гемохроматозе (задржка железа в тканях).
Серо-бурый или коричневый – гемохроматоз.
Землистый или серо-землистый оттенок– при злокач.опухолях внутр.орг, септических сост, заб печени.
Бледно-зеленоватый при уремии обусловлен анемией в сочетании с задержкой в коже пигментов урохромов.
Бледно-кофейный оттенок – септический эндокардит.
При повышенной влажности видны капли пота и отчетливо ощущается влага на поверхности кожи. Это наблюдается при острой лихорадке, резком понижении уровня сахара в крови, повыш ф-ции щит.ж, психич.возбужд, боли, страхе, климактерич.период.
Сухость – шероховатая, почти без блеска, нередко с шелушением. При СД, микседеме, склеродермии, гломерулонефрите, некот кожных заб и значит потери жидкости, дерматитах, отравлении атропинсод препаратами.
Геморрагии – гемор.диатез, желтухи, ушибы. Сосуд.звездочки – цирроз печени, бол.Рандю-Ослера.
Сниженный тургор – при длительных изнуряющих заб, в случае резкого похудания, обильной потери жидкости, старении. Повышенный сигнал о наличии скрытых отеков.
Вопрос №11 Оценка выраженности жироотложения и его изменений в патологии, диагностическое значение определения индекса массы тела (индекс МТ или Кетле). Методы выявления общих и местных отеков.
Локальное увеличение жирового слоя при липоматозе, липоме, бол.Деркума, после подкожных инъекций. Ограниченное утолщение при воспалении пжк. Очаговое уменьшение м.б в местах повторных инъекций. Неравноемерное отложение жира в опр местах на туловище – при заб энд желез.
ИМТ=масса кг/рост в м2.
недост масса тела <18,5, норма 18,5-24,9.Избыточная масса тела 25-29,9. Ожирение I степени 30-34,9. Ожирение II степени 35-39,9. Ожирение III степени >40.
По ИМТ можно рассчитать процентное содержание жира, Для женщин (1,218×ИМТ) – 10,13
Для мужчин (1,48 × ИМТ) – 7,0
Местный отек зависит от местного расстройства крово и лимфообращения и наблюдается при закупорке вены тромбом, сдавлении ее опухолью, увелич.лимф.узлом, при воспалении, аллергии.
Общий х-ся распростр по всему телу либо локализацией на симметрич, огранич местах с обеих сторон.
Отёки: 1. Почечные. Причина – заболевания почек (гломерулонефрит). Лок: лицо, особенно вокруг глаз (самая рыхлая клетчатка). Распространение: сверху вниз, наиболее выражены утром, уменьшаются к вечеру или исчезают. Кожа бледная, теплая над отеком.
2. Сердечные. Причина – заболевания сердца (правожелудочковая недост). Локализация: нижние конечности. Распространение снизу вверх, у лежачих – поясничная обл. Наиболее выражены вечером, уменьшаются утром. Кожа над отеком цианотичная и прохладная.
3. Скрытые отеки: гидроторакс, гидроперикард, асцит, гидроперитонеум
Общий отек в полостях и ПЖК – анасарка.
Методы выявления отеков:
1. При компрессии палец осторожно погружается в ткани до ощущения упора в твердую поверхность. После отнятия пальца, если нет отека, ткани моментально расправляются, если есть пастозность – едва заметная ямка, быстро расправляется, если отек, то остается ямка на 1—2 минуты, затем она исчезает. При давних отеках кожа и подкожная клетчатка уплотняются и ямки может не быть. Отняв палец от кожи, необходимо сделать скользящее движение 1—2 пальцами над участком компрессии. Этот прием подтверждает наличие ямки и даже незначительное вдавливание и неровность, что бывает при незначительных отеках. Если при компрессии палец ощущает тестоватость, а ямка не видна или остается едва заметный след от давления, то это называется пастозностью, что свидетельствует о небольшой отечности тканей. В местах, где под кожей и мягкими тканями нет жесткого основания, отеки можно выявить захватом кожно-жировой складки и сдавливанием ее между пальцами. Длительно сохраняющиеся вмятины свидетельствуют об отеке тканей.
2. Отеки можно выявить измерением окружности конечностей на симметричных участках, измерением окружности живота, грудной клетки. Это особенно важно при динамическом наблюдении.
3. Отеки выявляются при систематическом взвешивании человека.
4. Проба Мак-Клюра-Олдрича. 0,2 мл 0,8% свежеприготовленного стерильного раствора хлористого натрия вводят внутри-кожно на внутренней поверхности предплечья. После введения раствора образуется папулезное возвышение, поверхность которого напоминает лимонную корку. Рекомендуется делать два волдыря на расстоянии 2—3 см один от другого. Пробу следует проводить всегда в одних и тех же условиях (до еды, в сидячем или горизонтальном положении больного). Рассасывание пузыря должно определяться пальпаторно. Продолжительность рассасывания у здоровых людей зависит от возраста: у взрослых — до 60 мин., у детей до 1 года — 29, до 5 лет — 34 и до 13 лет — 52 мин.
Рассасывание волдыря происходит тем быстрее, чем выраженнее отек.
Вопрос №12 Исследование лимфатической системы: методика и последовательность пальпации лимфоузлов, характеристика изменений их свойств в патологии.
Методика: характеристика основных свойств лимфоузлов – форма, величина, плотность, болезненность, характер поверхности, подвижность, спаянность лимфоузлов между собой и с окр тканями, изменения цвета кожи над лимфоузлами.
Последоват: затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, шейные передние и задние, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные.
Воспаление л/у (Лимфоаденопатия): округлые, более 0,5 см, эластичнеы, болезненные, гладкие, подвижные, не спаяны, гиперемия.
Рак л/у (метастазы): неправильной формы, более 0,5 см, плотные (деревянные), безболезненны, шероховатые, не подвижны, спаяны между собой и окр тканями (образуют пакеты или конгломераты), кожа над нини изменена.
Увеличение шейных – обострении хронич.тонзиллита, заб полости рта, системных заб крови, туберкулез, туляремия.
Вирховская жел – узел, располаг над ключицей слева м/у ножками г-к-с мышцы при метастазах рака желудка, кишечника.
Подчелюстные при восп.заб в полости рта, глотки, а также в зубах.
Одностороннее увелич подмыш при лимфаденитах туберкулезной этиологии, раке молочной жел. Двустороннее – при лимфопролиферативных процессах кровяной системы.
Увелич паховых – при заб мочевывод путей, восп проц в орг малого таза, нижних конечностей, опухолях.
Генерализованное увелич всех при лимфопролифератив процессах системы крови, гемобластозах, СПИДе.
Вопрос №13. Исследование опорно-двигательного аппарата (мышцы, суставы, кости), диагностическое значение в патологии.
Опорно-двигательный аппарат
Мускулатура: масса (развита умеренно, увеличена или понижена), симметричность развития (симметрична, односторонняя или локальная атрофия мышц), тонус (нормальный, повышенный или пониженный), болезненность и сила, отдельных мышечных групп.
Суставы: конфигурация (правильная, неправильная — деформация, дефигурация); изменения величины, цвета тканей и кожной температуры над суставами; наличие болезненности при движениях или пальпации; объем активных движений, объем пассивных движений при ограничении объема активных.
Кости: исследование костей конечностей, позвоночника и таза (деформации, утолщения и размягчения, болезненность при пальпации и поколачивании, наличие «барабанных» пальцев).
Диагностическое значение:
Боли в суставах, позвоночнике.
Механизм возникновения:
• при воспалительных процессах освобождение биологически активных веществ и раздражение рецепторов, а также наличие воспалительного выпота в суставе;
• механическое раздражение синовиальной оболочки остеофитами;
• биохимические сдвиги в тканях.
По характеру боли могут быть:
• интенсивные;
• умеренные;
• жгучие;
• приступообразные.
По времени и условиям возникновения:
• утренние;
• вечерние
• после длительного покоя;
• связаны с ходьбой;
• связаны с длительным стоянием.
Имеет значение локализация артралгии в дебюте и динамике болезни:
• поражение мелких суставов;
• поражение крупных суставов;
• поражение позвоночника;
• острое воспаление большого пальца стопы;
• поражение плечевых суставов.
Оценивая форму суставов обращают внимание на припухлость, дефигурацию и деформацию.
Ограничение подвижности суставов - невозможность выполнения движений в суставе в полном объеме. Оно может быть:
• обратимым;
• постоянным.
Механизм обратимого ограничения подвижности:
• мышечное напряжение;
• застой в периартикулярной ткани;
• внутрисуставной выпот.
В основе постоянной ограниченности движения лежит фиброзный или костный анкилоз.
Своеобразное ограничение подвижности приводит к утренней скованности. Может быть повышенная подвижность.
Нередки жалобы на суставные шумы:
• хруст;
• треск;
• скрип;
• скрежет.
Жалобы на мышечные боли могут быть:
• локальными;
• распространенными.
Оценивают их интенсивность, продолжительность, связь с покоем или ходьбой, переохлаждением, травмой.
Также может наблюдаться мышечная слабость. Иногда больные предъявляют жалобы на приступы похолодания и побледнения пальцев рук на холоде, после травмы, психических переживаний и могут сопровождаться болью, снижением чувствительности, покраснением.
Вопрос №14. Термометрия. Типы температурных кривых при патологических состояниях.
I. Термометрия – это измерение температуры тела. Измерение температуры производится у каждого больного. Измерение температуры тела производится медицинским максимальным термометром со шкалой, градуированной по Цельсию. При измерении температуры тела медицинский термометр помещают на 10 мин в подмышечную впадину. Оно дает возможность выявить лихорадочное состояние и имеет огромное значение для диагностики заболеваний. Чаще всего причиной лихорадки бывают инфекционные заболевания и образование продуктов распада ткани (например, очага некроза при инфаркте миокарда). Лихорадка обычно является реакцией организма на инфекцию. Повышение температуры неинфекционного происхождения наблюдается нередко при злокачественных опухолях, омертвении ткани (например, при инфаркте), кровоизлияниях, быстром распаде в крови эритроцитов, введении подкожно или внутривенно чужеродных веществ белковой природы.
II. Типы температурных кривых при патологических состояниях
Субфебрильная 37-38. Умеренно повышенная 38-39. Высокая 39-40. Чрезмерно высокая выше 40. Гиперпиретическая выше 41-42.
В норме разница между утренней и вечерней не превышает 0,6.
Постоянная (febris continua) разница между утренней и вечерней темп не превышает 1 гр, х-рна для крупозной пневмонии, 2ст брюшного тифа.
Послабляющая (f.remittens), утром выше 37, разница больше 1. При туберкулезе, гнойных заб, очаговой пневмонии, в 3 ст брюшного тифа.
Перемежающая (f.intermittens) колебание больше 1, но минимум в пределах нормы. При малярии.
Истощающая (f.hectica) повышения до 2-4 чередуются с падениями до нормы и ниже, изнуряющий пот, наблюдается при тяж.туберкулезе легких, нагноении, сепсиса.
Обратный тип (f.inversus) утренняя бывает выше вечерней, при сепсисе, туберкулезе, бруцеллезе.
Неправильная (f.irregularis) при ревматизме, сепсисе, эндокардите, туберкулезе.
Также выделяют: возвратная (f.recurrens) чередование периодов, При этом температура повышается и понижается очень быстро. при возвратном тифе.
Волнообразная (f.undulans) периодические нарастание сменяющиеся затуханием. Такие "волны" следуют одна за другой в течение длительного времени; характерна для бруцеллеза, лимфогрануломатоза.
Гипотермия (температура ниже нормы — субнормальная) бывает нередко при критическом падении температуры; в течение 1—2 дней она держится около 35°С; при этом пульс хорошего наполнения, замедлен, самочувствие больного удовлетворительное. Падение температуры ниже нормы бывает и при тяжелой недостаточности кровообращения (коллапс); при этом пульс становится слабым и частым, дыхание поверхностным, кожа бледнеет и покрывается холодным потом. Гипотермия наблюдается после массивных кровотечений, при голодании и истощении, в период выздоровления после инфекционных болезней, при сильном охлаждении.
ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
Вопрос №1. Боль в грудной клетке: план детализации жалобы, происхождение, особенности при заболеваниях органов дыхания.
1) Поражение тканевых структур ГК
· Поражение тканевых покровов (травмы, кожные аллергии, опоясывающий лишай, дерматит, ожоги)
· Поражение подкожно-жировой клетчатки (травмы, фурункулы, флегмоны, абсцессы)
· Поражение мышц (механические, миалгии, межмышечные флегмоны) – усиление боли при глубоком вдохе и наклоне туловища в здоровую сторону; усиливается при пальпации
· Поражение ребер и грудины (периостит, перелом, остеомиелит, костный туберкулез, остеомаляция, сифилис, актиномикоз) – боль в определенном участке кости, не зависит от дыхания и движений ГК (кроме перелома); при пальпации обнаруживают патологические изменения кости (припухлость, бугристость, дефекты костной ткани)
· Поражение межреберных нервов (невралгия, неврит, опухоли, компрессия нервных корешков и стволов) – боли постоянные, усиливаются на вдохе и при наклоне туловища в больную сторону; локализуются строго по межреберью, особенно 3 в болевых точках у позвоночника, на уровне подмышечной ямки и у грудины (место наиболее близкого подхода межреберного нерва и его ветвей к ГК)
Детализация:
a. Локализация с иррадиацией: нижнебоковые отделы ГК чаще без иррадиации
b. Характер: колющая
c. Интенсивность: сильная
d. Продолжительность: постоянная
e. Причины появления или усиления боли: глубокое дыхание, кашель, положение на здоровом боку
f. Время появления боли: в течение дня – нет четкой зависимости
g. Причины ослабления или исчезновения боли: поверхностное дыхание, ограничение кашля, вынужденное положение на больном боку
h. Другие симптомы, сопровождающие боль: одышка, лихорадка, кашель.
2) Поражение органов дыхания
Болевые рецепторы расположены в париетальном листке плевры, трахее и крупных бронхах.
Поражение плевры (сухой плеврит, в первые дни экссудативного плеврита, туберкулез, плевральные спайки, опухоль, диффузная болезнь соединительной ткани, спонтанный пневмоторакс, крупозная пневмония, абсцесс легкого, инфаркт) – боль усиливается при глубоком вдохе и кашле; уменьшение при иммобилизации поврежденной половины.
Особенности диафрагмального плеврита– раздражение диафрагмального нерва способствует иррадиации боли в плечо, надключичную ямку, боковую часть шеи, в живот.
Особенности злокачественной опухоли плевры– упорные, непрекращающиеся боли в ограниченном участке ГК.
Особенности боли при пневмотораксе– внезапная интенсивная режущая боль на ограниченном участке ГК, соответствующим месту прорыва плевры + резкая одышка как результат внезапного выключения из акта дыхания сдавленного воздухом легкого.
3) Поражение органов средостения
· Поражение сердца и его структур (ИБС: стенокардия, ИМ; воспаление - миокардит, перикардит, эндокардит, панкардит; пороки сердца, миокардиодистрофии, кардиомиопатии; кардиалгия)
· Поражение аорты (аортит, атеросклероз, расслаивающая аневризма аорты)
· Поражение грудного отдела пищевода (механические повреждения, эзофагит, язва, опухоли, спазм)
· Поражение других структур средостения (опухоли, туберкулез, лимфогранулематоз, медиастинит)
4) Поражение органов брюшной полости(за счет иррадиации от n.phrenicus и n.vagus)
· Заболевания желудка (язва, рак), болезни печени и ЖВП, панкреатит, острый холецистит, аппендицит, инфаркт селезенки
Вопрос №2. Кашель (сухой и влажный): причины, патогенез, план детализации жалобы, диагностическое значение свойств мокроты при заболеваниях.
Кашель – респираторный сложнорефлекторный защитный акт, направленный на самоочищение дыхательных путей от инородных тел, мокроты, раздражающих веществ.
Патогенез: возбуждение кашлевого центра происходит при раздражении рецепторов блуждающего и верхнего гортанного нерва, расположенных в глотке, гортани, трахее, долевых и сегментарных бронхах и плевре. При раздражении кашлевого центра эфферентные импульсы распространяются на дыхательные мышцы, на гортань, бронхи, ГК, вызывая сложную координированную реакцию этих органов.
Сухой кашель (непродуктивный, без выделения мокроты) – возникает при ларингите, сухом плеврите, при увеличении ЛУ средостения и сдавлении ими главных бронхов и трахее, при их поражении. Также при поражении органов, иннервируемых n.vagus.
Влажный кашель (продуктивный, с выделением мокроты) – возникает при бронхите, бронхоэктатической болезни, пневмонии, абсцессе легкого, туберкулезе легкого, пневмосклерозе.
При кашле необходимо выяснить (детализация кашля):
· Характер – сухой или влажный
· Продолжительность – постоянный (хронические заболевания гортани, бронхов, рак легкого, некоторые формы туберкулеза), периодический (грипп, ОРЗ, пневмония, обострение бронхита)
· Время появления – утром (хронических бронхит, бронхоэктатическая болезнь, абсцесс за счет скопления за ночь), вечером (бронхит, пневмония), ночью (туберкулез, лимфогранулематоз, опухоли за счет сдавления трахеи и бронхов и повышения тонуса блуждающего нерва)
· Громкость и тембр - громкий «лающий» (коклюш, сдавление трахеи опухолью или загрудинным зобом, поражение гортани, истерии), тихий короткий (первая стадия крупозной пневмонии, сухой плеврит, начальная стадия туберкулеза, невроз), беззвучный (при изъязвлении голосовых связок – туберкулез, рак), сильный (воспаление голосовых связок).
· Условия возникновения/усиления – запахи, вдыхание холодного воздуха, контакт с аллергеном – бронхоспазм, положение тела: горизонтальное – органы дыхания (сдавление из вне, бронхоспазм, левожелудочковая недостаточность), особое положение – на одном боку, при наклоне туловища – полостной синдром (абсцесс, распадающаяся опухоль, бронхоэктазы, кавернозный туберкулез) – в положении, при котором улучшается отхождение мокроты (постуральное), прием лекарственных препаратов (ингибиторы АПБ, β-блокаторы и др.)
· Условия исчезновения – в тепле, при изменений положения тела, при приеме бронхолитиков (БА)
· Сопутсвующие симптомы – обморок, рвота, брадикардия, кровоизлияния в конъюнктиву глаз, кожу, слизистые, разрыв эмфизематозных булл (пневмоторакс).
Мокрота – патологическое отделяемое органов дыхания, выбрасываемое при кашле и отхаркивании. Необходимо уточнить: количество мокроты в течение дня и за 1 кашлевой толчок, ее цвет, запах, в каком положении мокрота лучше отходит, наличие включений в мокроте (напр., сгустки крови). Бывает слизистой, серозной, слизисто-гнойной, гнойной, кровянистой.
Крупозная пневмония– ржавая мокрота (за счет распада гемоглобина до гемосидерина), чрезвычайная вязкость (за счет фибрина), наличие пневмококка.
Гангрена легкого – зловонный гнилостный запах, при стоянии в 3 слоя (нижний грязно-серый, содержит детрит от распада легочной ткани; средний буро-коричневый серозный; верхний слизь, смешанная с воздухом). Микроскопически обнаруживаются эластические волокна, множество бактерий, иногда кристаллы жирных кислот, холестерина, лейцина, тирозина.
Отек легкого – жидкая, пенистая, бесцветная мокрота, несколько мутноватая, часто розового цвета. При стоянии мокрота имеет 2 слоя (нижний водянистый, верхний пенистый).
Инфаркт легкого – содержит сгустки крови, которая не смешивается с мокротой.
Бронхиальная астма – обнаруживаются спирали Куршмана, а при микроскопии много эозинофилов и нередко кристаллы Шарко-Лейдена (продукты кристаллизации белков, образующиеся при распаде эозинофилов).
Новообразования легкого – в мокроте примеси крови, которая диффузно смешана со слизью («малиновое желе»). Микроскопически обнаруживают опухолевые клетки.
Вопрос №3. Одышка и приступ удушья: характеристика: причины и патогенез, план детализации, особенности при заболеваниях органов дыхания.
Одышка – изменение частоты, глубины, ритма дыхания, соотношения между фазами вдоха и выдоха, вовлечение в работу добавочных дыхательных мышц, в сочетании с субъективным чувством нехватки воздуха.
Патогенез: различные патологии органов дыхания приводят к снижению вентилируемой способности легких; уменьшается ЖЕЛ, объем альвеолярной вентиляции, что приводит к недостатку кислорода, повышению напряжения углекислого газа в крови, гипоксии. Это раздражает дыхательный центр через хеморецепторы синокаротидной зоны и отдела продолговатого мозга. Возбуждение дыхательного центра приводит к учащению и углублению дыхания благодаря интенсивной работе дыхательных мышц, а также к субъективному ощущению нехватки воздуха (в результате раздражения коры головного мозга).
Ø Субъективная одышка– ощущение больным затруднения дыхания без объективных признаков изменения его частоты и глубины (истерии, неврозы, грудной радикулит)
Ø Объективная одышка – характеризуется изменениями частоты, глубины и ритма дыхания, продолжительности фаз вдоха и выдоха; определяется достоверными методами исследования (эмфизема легких, облитерация плевры)
Ø Смешанная (воспаление легких, бронхиолит, рак легкого, туберкулез)
v Физиологическая одышка– при повышенной физической нагрузке, чрезмерной психическом возбуждении; проходит в покое.
v Патологическая – сохраняется в покое, не связана с физической активностью; возникает при заболевания дыхательной системы, ССС, интоксикации, заболеваниях обмена веществ, анемии, психогенных и истероидных реакциях
Причины: при ограничении дыхательной поверхности легких (воспаление, опухоли), при ограничении дыхательной экскурсии (пневмосклероз, эмфизема), при сужении дыхательных путей (отек гортани, сужение мелких бронхов при бронхиальной астме).
По характеру:
1) Инспираторная одышка(ощущение затруднения при вдохе)
· Механическое препятствие в ВДП (инородное тело, отек голосовых связок, поражение при дифтерии (круп), опухоли гортани, сдавление опухолью извне, гигантский зоб)
· Нарушение прохождения воздуха по крупным бронхам (инородное тело, опухоль бронха, сужение бронха вследствие дискринии при муковисцидозе)
· Поражение аэрогематического барьера (накопление в альвеолах транссудата/экссудата, эмфизема легких, пневмосклероз)
· Нарушение расправления легкого или снижение эластической тяги (экссудативный плеврит, гидро/пневмоторакс, гидропневмоторакс, фиброторакс, выраженный болевой синдром)
2) Экспираторная одышка(ощущения затруднения при выдохе)
· Хроническая обструктивная болезнь легких, бронхиальная астма, бронхиолит
3) Смешанная одышка
· Плеврит, пневмония, туберкулез, инфаркт, абсцесс рак
Удушье – внезапно наступающее, выраженное чувство нехватки воздуха, сопровождающееся объективными признаками дыхательной недостаточности. В основе лежит интенсивное возбуждение дыхательного центра.
Особенности: внезапное появление, необычная для больного интенсивность дыхания и чувство нехватки воздуха, быстрое нарастание объективных клинических признаков дыхательной недостаточности (цианоз, набухание шейных вен, включение дополнительной дыхательной мускулатуры, вынужденное положение больного). Например, при бронхиальной астме больной занимает вынужденное положение сидя, опираясь руками на колени, фиксируя плечевой пояс, что позволяет активно подключать к дыханию, особенно на выдохе, дополнительную мускулатуру.