НЕ ДЛЯ ПУБЛИКАЦИИ
Хидирбегишвили О.Э.
Врач-стоматолог.Тбилиси, Грузия
Владелец стоматологической клиники
Khidirbegishvili O.E.
Dentist. Tbilisi, Georgia
Private dental clinic
Резюме
В статье представлены данные литературы, касающиеся вопросов модернизации классификаций пульпы.Описаны недостатки применяемых классификаций, включая классификацию ВОЗ, предложены новые нозологические формы и сформулированы принципы построения современной клинической классификации пульпитов .
Ключевые слова: пульпит ,гиперемия пульпы,некроз пульпы, дегенерации пульпы,атрофия пульпы.
Для цитирования: О.Э. Хидирбегишвили.Современная клиническая классификация пульпитов.Литературный обзор. Стоматология для всех.
Modern clinical classification of pulpitis
Khidirbegishvili O.Е.
Dentist. Tbilisi, Georgia
Summary The article presents literature data concerning the issues of modernizing pulp classifications. The shortcomings of the applied classifications, including the WHO classification, are described, new nosological forms are proposed and the principles of constructing a modern working classification of pulpitis are formulated.
Keywords: pulpitis , pulp hyperemia, pulp necrosis, pulp degeneration, pulp atrophy.
For citation:O.Е. Khidirbegishvili .Modernized classification of diseases and conditions of the pulp.Stomatology for All / Int. Dental Review.
ВВЕДЕНИЕ
На протяжении многих лет было предложено множество различных вариантов построения классификаций пульпитов ,однако до настоящего времени так и не удалось создать единую классификацию, которая полностью отвечала бы требованиям клиницистов.Вообще же, по утверждению профессора Петрикаса А. Ж., «пульпит может гордиться по числу предложенных классификаций».
Сложность создания единой клинической классификации пульпитов связана с несовершенными методами диагностики,с отсутствием корреляции между клиническими проявлениями данной патологии и данными гистологических исследований,которые не проводятся в клинике,в результате чего трудно определить резистентный статус патологии пульпы.Именно поэтому до сих пор не удалось создать общепринятую классификацию пульпитов.К сожалению, не является исключением и классификация ВОЗ[1].
Материал и методы
Рассматривая классификации, используемые в различных странах, диву даешься насколько они различны и противоречивы,а порой даже складывается впечатление,что мы живем на разных планетах. Например,в России и постсоветских странах все еще используются классификации пульпитов,в которых основной акцент ставится на серозное и гнойное воспаление,частичное и общее воспаление, острое и хроническое, а также обострившееся воспаление пульпы и т. д.[2]. Американские и европейские ученые используют классификации,которые представлены в Таблице, в которой уделяется внимание : гиперемии пульпы,обратимому и необратимому пульпиту,симптоматическому и бессимптомному пульпиту и т.д.
Серозное воспаление пульпы является начальной стадией острого пульпита после чего серозный экссудат переходит в гнойный. Однако эта трансформация протекает настолько быстро,что ее невозможно проследить не только клиническими,но порой и морфологическими методами исследования[2]. Поскольку же симптомы серозного и гнойного пульпитов трудно дифференцировать,а их лечение ,в принципе, одинаковое,то нет смысла вообще
одновременно выделять эти две формы воспаления пульпы в классификации. Аналогичное можно сказать и о выделении частичного и общего пульпитов .
Кроме того, в классификации пульпитов нецелесообразно отдельно выделять
острый , хронический и обострившийся хронический пульпит.Как не парадоксально, но фактически большинство патологий остро первично не возникают(исключение составляют только травматические повреждения).Однозначно вначале симптомы большинства болезней развиваются незаметно для пациента(хроническое течение) ,а потом уже острое течение возникает в результате обострения хронического процесса, которое вновь может перейти в хроническое.
Таким образом, острый процесс в основном является обострением хронического процесса,поэтому нет смысла в классификации дифференцировать эти процессы,отдельно выделяя обострение хронического процесса.На этом основании иногда вполне достаточно выделить только острое и хроническое течение пульпита,тем более что зачастую дети и люди с психическими расстройствами,часто забывают о перенесенных в прошлом обострениях процесса или путают их с болями в другом зубе.Именно поэтому обострение процесса вполне оправданно не выделяется в классификации ВОЗ[1].
Одновременно с этим необходимо однозначно уяснить,что термины «острый» и «хронический» должны использоваться в классификации просто как индикаторы восприятия пациентом боли, поскольку достоверно определить характер воспаления пульпы можно только морфологическими исследованиями,которые в клинике не проводятся.
В этом отношении интересны исследования Зельтцера С. и Бендера И.,которые показали,что воспаление пульпы – процесс динамичный и он не проходит равномерно от стадии к стадии и ,даже используя морфологические методы диагностики,не всегда возможно точно дифференцировать острое и хроническое течение воспалительного процесса,поскольку на разных участках пульпы одновременно можно выявить различные формы воспаления[3].
Следовательно,в классификации пульпитов термин «острый» должен быть использован только как факт болезненного и активного протекания патологии,в то время как «хронический» – означать безболезненное и длительное течение патологии. Вместе с тем боль является довольно субъективным фактором при диагностике пульпита.Например,при осмотре пациента врачом боль,вызванная острым течением пульпита может внезапно исчезнуть (хронический пульпит),что ставит под сомнение выставленный буквально за минуту до этого диагноз «острый пульпит».
Следовательно,диагностируя острое и хроническое течение процесса, зачастую возникает парадоксальная ситуация, когда в течение довольно короткого промежутка времени можно выставить два совершенно различных диагноза.
Именно поэтому в своё время профессор Гофунг Е. был вынужден с горечью признать, что из-за отсутствия надежных диагностических методик клиницисты вынуждены ошибочно уделять первостепенное внимание характеру боли, который является весьма субъективным признаком диагностики. Исходя из этого, возникает логичный вопрос – а стоит ли вообще в клинических условиях выделять основные формы течения воспалительного процесса, если их диагностика столь проблематична, и не достаточно ли указать подобные течения воспаления пульпы в данных анамнеза истории болезни?
В этом плане заслуживает внимания подход к этой проблеме американских ученых,которые вообще не выделяют в классификации острое, хроническое и обострившееся течение воспалительного процесса. Одновременно с этим трудно согласиться с Американской Ассоциацией Эндодонтистов (ААЕ), которая для диагностики использует довольно неподходящие ,на мой взгляд, термины «симптоматический обратимый пульпит» и «бессимптомный необратимый пульпит»[4] ,поскольку болезней без симптомов не бывает.Однозначно пульпит, особенно возникший в кариозном зубе и протекающий без боли,во всех без исключениях случаях является симптоматическим заболеванием – тем более при наличии других симптомов этого заболевания .
Кроме того, удивляет сама структура построения некоторых классификаций пульпитов.Например, в классификации Walton и Toranbinejad наряду с обратимым и необратимым пульпитом эти авторы отдельно выделяют гиперпластический пульпит,в результате чего непонятно – относится ли эта патология необратимому пульпиту или является отдельной особой формой пульпита, особенно на фоне того, что в этой классификации не выделены другие необратимые формы пульпита [5]?
Однако больше всего разногласий вызывает интерпретации в классификации ВОЗ нозологии «начальный пульпит» или «гиперемия пульпы»[1], поскольку к этой форме отнесены различные по клиническим и морфологическим данным заболевания,для лечения которых,к тому же применяются совершенно различные методики (прямое и непрямое покрытие).
Однозначно к нозологии «начальный пульпит», при лечении которой проводится прямое покрытие пульпы, в классификации ВОЗ должна относиться только та форма начального пульпита, в которой произошло случайное вскрытие пульпарной полости при травме интактного зуба или при обработке плотных, неинфицированных слоев плащевого дентина при лечении ,например,среднего кариеса.В данном случае это действительно начальное воспаление пульпы,поскольку пульпа до вскрытия не была инфицирована микроорганизмами. Если же вовремя удастся предотвратить проникновение микроорганизмов в пульпу зуба в результате проведения прямого покрытия пульпы лечебными прокладками, то возможно будет сохранить пульпу.
Вместе с тем,если произошла перфорация пульпарной полости при эвакуации полностью размягченного инфицированного околопульпарного дентина,то эту форму пульпита нелогично считать начальным пульпитом в виде гиперемии,поскольку в данном случае микробы из-за отсутствия защитно - приспособительных слоев склерозированного и репаративного дентина уже проникли в пульпу , вызвав развитое воспаление пульпы, осложненное травмой.
Что касается непрямого покрытия пульпы, то оно в основном проводится при невскрытой пульпе зуба, когда размягченный околопульпарный дентин не полностью удален (селективный метод) и пульпа зуба отделена от дна препарированной полости тонким слоем частично деминерализованного размягченного околопульпарного дентина. В этом случае нелогично диагностировать начальный пульпит или гиперемию пульпы, так как раз склерозированный и репаративный дентин не сформирован, то микроорганизмы и токсичные продукты их жизнедеятельности уже проникли в пульпу зуба из инфицированного околопульпарного дентина, в результате чего пульпа подвержена не первичному, а уже развившемуся воспалению. Именно поэтому,если удастся предотвратить полную трансформацию кариеса в пульпит, проводя непрямого покрытия пульпы, возможно ее сохранение . Именно такую патологию ААЕ и ESE относят не к начальному пульпиту, а к глубокому кариесу [4] ,[6] .
Исходя из этого,возникает довольно парадоксальная ситуация,когда в классификации пульпитов ВОЗ патология с начальным воспалением пульпы(гиперемия),для лечения которой применяется прямое покрытие,и патология с явно развившимся воспалением пульпы,при лечении которой применяется непрямое покрытие,отнесены к одной и той же нозологии «начальный пульпит».Разве подобная тактика допустима и не нарушает общепринятые в медицине принципы построения классификации?
В данном случае нозология,в которой проводится прямое покрытие,безусловно,правильно отнесена к начальному пульпиту ,а вот нозологию,для которой характерно уже развитое воспаление пульпы и для лечения которой проводится непрямое покрытие,нелогично относить к начальному пульпиту.Тогда возникает логический вопрос – к какой же нозологии (кариесу или пульпиту ) надо отнести эту непредсказуемую с точки
зрения лечения патологию?Однозначно непредсказуемую,поскольку невозможно точно предсказать – удастся ли в результате проведения непрямого покрытия пульпы предотвратить трансформацию кариеса а пульпит.
Именно поэтому в данном случае надо поставить долгосрочный предварительный диагноз(это понятие впервые встречается в научной литературе),а не окончательный диагноз.Поскольку же основные лечебные действия направлены на лечение кариеса,вызвавшего воспаление пульпы, то вначале логичнее поставить диагноз «прогрессирующий кариес дентина».
Если же после проведения непрямого покрытия пульпы и наложения временной пломбы в течении некоторого времени (нескольких недель) полностью исчезнут жалобы пациента и не возникнет обострение процесса,то тогда можно будет поставить уже окончательный диагноз «прогрессирующий кариес дентина» и запломбировать зуб.Если же в течении этого времени не удастся предотвратить трансформацию кариеса в пульпит и произойдет обострение процесса,то эту нозологию надо будет отнести одной из форм развитого пульпита, а не к кариесу и тем более не начальному пульпиту.
Однозначно подобную прогрессирующую кариозную патологию с невскрытой пульпарной камерой в случае положительного исхода биологического метода
лечения логичнее отнести к кариозной патологии,а не пульпарной. Нелогично также отнести эту патологию и к обратимому пульпиту,ошибочно предполагая трансформацию пульпита в кариес.
Принадлежность этой нозологии к кариесу подтверждается невскрытой полостью зуба,отсутствием самопроизвольных болей (клинический компонент).Морфологическая же картина может свидетельствовать о разнообразных формах воспаления на различных участках пульпы (морфологический компонент).Поскольку в клинике морфологические исследования подобной патологии не проводятся,а лечение этой нозологии(непрямое покрытие пульпы )проводится при невскрытой полости зуба с сохранением пульпы в вылеченном кариозном зубе,то основной акцент при диагностике этой формы ставится на клинический компонент.
Таким образом, при диагностике прогрессирующего кариеса одним из важнейших факторов является определение обратимости или необратимости воспаления в тканях пульпы,а не сам факт развившегося воспаления, развитие которого возможно приостановить благодаря репаративным свойствам пульпы.Следовательно, именно это обстоятельство является ключевым моментом как в диагностике,так и в выборе метода лечения.
Исходя из всего вышесказанного,бузусловно, целесообразно считать эту кариозную патологию, в которой удалось предотвратить полную трансформацию кариеса в пульпит, переходной формой между кариесом и пульпитом.В случае же отрицательного исхода лечения, исходя из клиники прогрессирующего пульпита,эту патологию следует отнести к одной из форм развитого пульпита.
Такой подход оправдан и тем,что становится возможным обосновать юридическую ответственность врача при лечении этой запущенной формы кариеса, поскольку,фиксируя такой диагноз и заранее предупреждая больного о возможных осложнениях,врач в случае обострения процесса снимает с себя юридическую ответственность,если,конечно,было проведено адекватное лечение.В данном случае при согласии пациента врач,учитывая защитные силы организма, сделал все возможное,чтобы предотвратить полную трансформацию кариеса в пульпит.
К сожалению, подобное обстоятельство не учитывается во многих странах и поэтому подобную патологию относят к кариесу или начальному пульпиту.Например, прогрессирующую форму кариеса в России относят к глубокому кариесу. Американская стоматологическая ассоциация (ADA), как ни странно, прогрессирующий кариес (также называемый эндодонтическим кариесом или кариесом корневого канала) считает формой кариеса, распространяющегося на пульповую камеру и даже на систему корневого канала.И ,как ни странно, только в классификации пульпитов ВОЗ однозначно ошибочно эта патология отнесена к начальному пульпиту. В предложенной мной новой клинической классификации кариеса эта нозология называется «прогрессирующим кариесом дентина».
В этом отношении насколько пророческой оказалась тактика российских ученых,которые,в отличие от создателей классификации ВОЗ,еще полвека тому назад совершенно обоснованно предложили учитывать переходную форму между кариесом и пульпитом,относя эту нозологию к кариесу,а не к начальному пульпиту.Именно поэтому Боровский Е. В. и Леус П. в 1979 г. были вынуждены предложить клиническую классификация кариеса ММСИ,чтобы сопоставить глубокий кариес с ошибочной нозологией «начальный пульпит» в классификации пульпитов ВОЗ.
Сравнивая большинство существующих ныне классификаций,можно заметить,что общим для них является наличие нозологии «гиперпластический пульпит»,выделение которой не вызывает никаких разногласий[1]. Это в первую очередь связано с тем,что,в отличие от других нозологий пульпита,диагностика этой формы довольно проста и вместе с тем достоверна,поскольку в данном случае акцент ставится не на такие довольно субъективные данные , как анамнез и жалобы пациента,а на визуальный осмотр состояния самой воспаленной пульпы, главного объекта диагностики. Немаловажно также,что объективная картина этой патологии полностью совпадает с данными гистологических исследований.
Такого,к сожалению,не скажешь о других формах пульпита,при диагностике которых не уделяется внимание объективному состоянию экстирпированной пульпы.Увы,стоматология,пожалуй,единственная медицинская дисциплина,в которой при диагностике заболевания (пульпит), подвергшегося хирургическомы воздействию, в полной мере не используются объективные данные удаленного органа (пульпы),в отношение которого выставляется диагноз и,что самое поразительное,до сих пор многих клиницистов такое положение абсолютно не смущает.Именно поэтому ни в одном учебнике по терапевтической стоматологии не описана основа основ – объективное состояние экстирпированной пульпы,по сути, главного объекта диагностики.Разве это не нарушение общепринятых медицинских правил постановки диагноза при оперативных вмешательствах?
Вместе с тем,как не парадоксально,но опытный клиницист никогда не выставит окончательный клинический диагноз,не учитывая объективные данные экстирпированной пульпы или того,что от нее осталось,а также без оценки состояния пульпарной полости и верхушечного отверстия.Основное внимание в данном случае уделяется : целостности структуры пульпы,наличию кровоизлияний,гнойному расплавлению пульпы,грануляциям, кальцификатам,степени разрушения корневого дентина,а также его спаянности с пульпой и т. д..
На этом основании хотелось бы предложить совершенно новую структуру построения классификации,в которой предварительный диагноз ставится на основании данных анамнеза, жалоб пациента и объективного исследования кариозной полости зуба,а окончательный клинический диагноз – после оперативного вмешательства в результате визуального осмотра экстирпированной пульпы и состояния пульпарной полости.
Подобный подход, в отличие от ныне существующего,не нарушает общепринятый принцип постановки диагноза при оперативных вмешательствах, который гласит,что на основании жалоб больного и объективного исследования состояния патологического процесса выставляется лишь предварительный диагноз,а окончательный диагноз – только после оперативного вмешательства!
Именно поэтому для диагностики объективного состояния экстирпированной пульпы предлагаю выделить четыре визуальные ее разновидности,которые часто обнаруживаются в клинике и довольно легко диагностируются :
1)Пульпа – в виде плотного упругого беловато-розового тяжа,иногда с участками кровоизлияний.
2) Пульпа – сероватого или зеленовато-коричневого цвета,отечная,с участками гнойного и экссудативного расплавления пульпы ,иногда с специфическим запахом.Целостность пульпы может быть полностью не нарушена,хотя возможна экстирпация пульпы по частям.
3)Пульпа – в виде частичного или сплошного плотного минерализованного фиброзного тяжа с светло-сероватым оттенком.
4) Пульпа – розовато-серая, несколько отечная, эластичная, разрастающаяся из пульпарной и кариозной полости в виде грануляционной ткани .
Относительно безболезненное удаление пульпы при отсутствии анестезии возможно только при удалении третьей разновидности объективного состояния экстирпированной пульпы. Нередко в некоторых перечисленных разновидностях экстирпированной пульпы тактильно обнаруживаются дентикли и другие кальцификаты[7].
Перечисленные разновидности пульпы характерны для многих форм пульпита, диагностика которых не вызывает трудностей.И что особенно важно, эти разновидности пульпы косвенно часто совпадают с гистологическим состоянием пульпы. Остается только удивляться – как этому важному обстоятельству до сих пор не было уделено внимание.Важно также отметить,что первая разновидность экстирпированной пульпы диагностируется на начальных этапах воспаления пульпы,когда пульпа подверглась функциональным изменениям,но ее целостная (унитарная) структура еще сохранена.
Остальные же три разновидности экстирпированной пульпы встречаются в деструктивных формах пульпита, в которых пульпа подверглась гнойному расплавлению (абсцесс пульпы), фиброзной трансформации (фиброз пульпы) и пролиферации (полип пульпы).Часто эти деструктивные формы пульпита экстирпируются по частям.
Таким образом, основным диагностическим ориентиром и критерием тяжести патологического процесса в пульпе является не характер боли или объективное состояние кариозной полости,а объективное состояние самой экстирпированной пульпы и корневого канала,тем более что рентгенологически пульпит не выявляется,а метод электроодонтодиагностики довольно ненадежен.Именно по этой причине ,безусловно,оправдана тактика построения классификации,в которой основной акцент ставится на визуальное объективное состояние экстирпированной пульпы, – главного объекта диагностики.
Несмотря на это, и сегодня ,как ни странно,в клинических рекомендациях при диагностике пульпитов некоторые ,казалось-бы, продвинутые ученые, как ,например, профессор Митронин А.В. и его «успешная» сотрудница кафедры Останина Д.А., в статье «Обзор современных методов диагностики состояния пульпы зуба» громогласно заявляют, что основное внимание при диагностике пульпита уделяется анамнезу и болевой реакции пульпы, а не объективному состоянию экстирпированной пульпы.Остается только удивляться подобной научно необоснованной позиции клинициста с докторской степенью!Скажу больше, еще более непонятна позиция СтАР, которая 30 сентября 2014 года Постановлением No 15 официально утвердила указ, согласно которому основное внимание при клинической диагностике болезней пульпы уделяется субъективным ощущениям, а именно, болевой реакции и применению методики термодиагностики.
Результаты и обсуждение
Исходя из вышесказанного,предлагаю клиническую классификацию пульпита , в которой выделяются обратимые ,необратимые формы пульпита, а также особые формы пульпита :
Обратимые формы пульпита
• Начальный пульпит
• Обратимый частичный пульпит
• Обратимый обширный пульпит
Необратимые формы пульпита
• унитарный пульпит
• Гнойный пульпит (абсцесс пульпы)
• Фиброзный пульпит(фиброз пульпы)
• Гиперпластический пульпит (полип пульпы)
• Неуточненный пульпит
Особые формы пульпита
• Травматический пульпит
• Ретроградный пульпит
• Конкрементозный пульпит
• Остаточный пульпит
Именно для разграничения форм пульпита особенно целесообразно использовать понятия (обратимый и необратимый),которые в первую очередь свидетельствуют лишь о выборе инвазивного биологического или неинвазивного хирургического метода лечения. Одновременно с этим ,полагаю, нецелесообразно классифицировать столь патологическую и многогранную в своих проявлениях патологию , как пульпит, фактически только двумя обобщенными нозологическими формами (обратимый и необратимый пульпит), не выделяя различные формы пульпита. Именно предложенные нозологии являются основными формами проявления пульпарной патологии, которые легко и достоверно диагностируются.
Рассмотрим подробнее нозологии в предложенной клинической классификации пульпитов.
Обратимые формы пульпита
Начальный пульпит
Начальный пульпит обычно возникает при вскрытии пульпарной камеры во время обычных травм или во время препаровки и обработки плотных, неинфицированных слоев плащевого дентина,когда пульпа еще не подверглась развитому воспалению(см. выше ). Именно в подобных случаях, если площадь вскрытия невелика(1-3мм), проводится прямое покрытие пульпы с целью ее сохранения.Однако если площадь вскрытия пульпарной полости больше 3 мм,то уже выставляется диагноз «травматический пульпит» и производится ампутация или экстирпация пульпы.
Обратимый частичный пульпит
Эта форма обратимого пульпита диагностируется ,когда после удаления размягченного инфицированного околопульпарного дентина пульпа вскрылась и визуально наблюдается ограниченный воспалительный очаг без кровотечения и деструктивных процессов в пульпе.Для лечения этой формы применяется прямое частичное покрытие пульпы, которое заключается в частичной пульпотомии коронковой пульпы с последующим покрытием оставшейся пульпы лечебной подушечкой [6]. Только в исключительных случаях, учитывая пожелания и физическое состояние пациента, можно провести обычное прямое покрытие пульпы без выполнения пульпотомии.
Обратимый обширный пульпит
Эта форма обратимого пульпита диагностируется ,когда после удаления размягченного инфицированного околопульпарного дентина пульпа вскрылась и визуально наблюдается кровотечение , воспалительный очаг с деструктивными процессами в пульпе. Для лечения этой формы применяется прямое покрытие корневой пульпы, что включает в себя полную пульпотомию коронковой пульпы с последующим покрытием устья корневого канала лечебной прокладкой .
Важно отметить, что точная диагностика обратимых форм пульпита весьма затруднительна. Это связано с тем, что не проводятся морфологические исследования пульпы, жалобы пациентов достаточно субъективны, а что самое главное, не оценивается общее объективное состояние пульпы, сновного объекта диагностики. Кроме того, биологические методы консервации пульпы достаточно непредсказуемы, поэтому эти диагнозы вначале следует считать долгосрочными предварительными. В данном случае слово «долгосрочный» указывает на длительность определения результата лечения.
Если после проведения различных методик покрытия пульпы и наложения временной пломбы в течение нескольких недель жалобы пациента полностью исчезнут и не произойдет обострения процесса, то этот диагноз становится окончательным и ставится постоянная пломба. Если за это время происходит обострение процесса, то данную нозологию в зависимости от клинической картины следует отнести к одной из форм развившегося необратимого пульпита.
В этом отношении трудно согласиться с тактикой ведущих ученых, которые патологии, для лечения которых применяются различные методики
прямого покрытия пульпы , относят к крайне глубокому кариесу. К сожалению, их не смущает, что при многих из этих патологий патологический процесс проник в вскрытую пульпу, вызвав хронический воспалительный процесс, поэтому это уже не кариозные, а пульпарные поражения, для лечения которых применяются разные методы.
При этом в случае положительного результата биологического лечения к кариозным поражениям следует относить только прогрессирующие формы
глубокого кариеса дентина, когда пульпа не вскрыта и окончательная трансформация кариеса в пульпит была предотвращена непрямым покрытием пульпы . Исходя из этого, необходимо строго разграничивать нозологии, при лечении которых проводятся биологические методы сохранения пульпы, на кариозные и пульпарные.
Клиническим проявлениям обратимых форм пульпита будет посвящена отдельная статья.
Необратимые формы пульпита
Унитарный пульпит
Для унитарного пульпита характерен развившийся воспалительный процесс ,когда пульпа еще не подверглась деструктивным изменениям(абсцесс , фиброз , полип и т. д.). Эта форма недеструктивного пульпита условно названа мной «унитарным пульпитом».
Важным диагностическим ориентиром при диагностике этой формы пульпита является состояние пульпы,которое названо мной симптомом «упругости отрыва пульпы».Этот симптом свидетельствует о достаточной спаянности пульпы с корневым дентином,в результате чего при экстирпации пульпы,не подвергшейся еще деструкции,врач тактильно ощущает некоторую сопротивляемость и упругость при отрыве пульпы от корневого дентина.При экстирпации же деструктивных форм пульпита такого ощущения практически не возникает,что свидетельствует о значительных деструктивных нарушениях структуры пульпы.
Пациенты при унитарном пульпите жалуются на глубокую кариозную полость,застревание пищи,резкую боль,возникающую вследствие действия термических,механических,химических раздражителей. Характерным признаком является возникновение самопроизвольных болей без воздействия раздражителей, иррадиирующих в разные отделы головы и усиливающиеся в ночное время.
Для этой формы пульпита характерно крайне острое течение процесса, в результате чего часто приходится применять экстирпационный метод лечения. Рентгенологически в тканях,окружающих корень зуба, изменений не наблюдается.Перечисленные данные позволяют выставить лишь предварительный диагноз,а окончательный диагноз выставляется только после препаровки кариозной полости и экстирпации пульпы.
После удаления распавшихся тканей околопульпарного дентина вскрывается пульпарная полость. Зондирование пульпы без анестезии резко болезненное. Окончательный диагноз унитарного пульпита выставляется только после экстирпации пульпы, соответствующей первой разновидности объективного состояния экстирпированной пульпы(рис.3).
Рис.3.Первый тип объективного состояния экстирпированной пульпы.
Гнойный пульпит(абсцесс пульпы )
Эта форма пульпита возникает в результате прогрессирующего гангренозного разложения пульпы с образованием грануляционной ткани. Гнойный пульпит или абсцесс пульпы ,по существу, является собирательным понятием,свидетельствующим о наличии гнойного разрушения пульпы. Клиническая картина гнойного пульпита может быть самой разнообразной, вплоть до наличия или отсутствия болей, вскрытой и даже невскрытой полостью зуба и т. д.
Главным же при диагностике является наличие гнойных очагов разложения, которые обнаруживаются в экстирпированной пульпе. Клиническая картина этой формы пульпита соответствует нозологии «пульпарный абсцесс» по классификации ВОЗ[1]. Окончательный клинический диагноз выставляется на основании данных объективного состояния экстирпированной пульпы,соответствующей второй разновидности объективного состояния экстирпированной пульпы.
Важно отметить, что именно эта форма пульпита, вследствии значительного инфицирования канала, чаще всего осложняется периапикальными осолжнениями. Именно поэтому при лечении гнойного пульпита, по сравнению с другими формами пульпита, надо уделить внимание более тщательной механической и химической обработке канала.
Фиброзный пульпит(фиброз пульпы)
Для фиброзного пульпита характерно изменение клеточного состава пульпы, разрастание соединительной ткани и ее кальцификация,в результате чего пульпа становится плотным минерализованным жгутом светло-сероватого оттенка.Для этой формы пульпита характерно безболезненное течение .Окончательный же диагноз «фиброзный пульпит» выставляется ,когда удаленная пульпа визуально соответствует третьей разновидности объективного состояния экстирпированной пульпы.
Важно также отметить, что аналогичное состояние экстирпированной пульпы характерно и для нозологии «ишемия пульпы»,которая легко дифференцируется от фиброзного пульпита возможностью возникновения не в кариозных зубах, а непосредственно в интактных зубах при травматических повреждениях сосудисто-нервного пучка.
Гиперпластический пульпит (полип пульпы)
Гипертрофический пульпит характеризуется заполнением канала и кариозной полости грануляционной пульпарной тканью,в которой можно обнаружить поверхностные эрозии или язвы(рис.4).
Рис.4.Гипертрофический пульпит.
Часто в гипертрофическом пульпите развивается склероз пульпы,отложение солей (петрификация) и образование дентиклей[8].Клиническая картина этой формы пульпита соответствует нозологии «пульпарный полип» по классификации ВОЗ.Клинические проявления гиперпластического пульпита аналогичны у одноименных нозологий, применяемых в других классификациях.
Неуточненный пульпит.
Диагноз «неуточненный пульпит» выставляться в случае трудностей,возникших при визуальной диагностике экстирпированной пульпы.Дело в том, что в некоторых случаях объективное состояние экстирпированной пульпы может не соответствовать ни одной из перечисленных выше разновидностей ее состояния или же диагностика затруднена из-за длительного воздействия мышьяковистой пасты или применением методики диатермокоагуляции, поэтому в данной ситуации целесообразно выставить диагноз «неуточненный пульпит». Предложенная тактика позволит избежать необоснованных диагнозов, поскольку лучше преднамеренно выставить неуточненный диагноз, чем полностью необоснованный.
Особые формы пульпита
Травматический пульпит
Травматический пульпит возникает в результате различных травм зубов[8].Эта форма пульпита по своей этиологии похожа на начальный пульпит,в предложенной классификации пульпитов,однако отличается от нее тяжестью повреждения, исходом и методом лечения. Кроме того, эта форма пульпита , в отличие от начального пульпита, диагностируется как в кариозных зубах с гиперемией , так и с развившим воспалением пульпы. Именно поэтому эта форма пульпита отнесена к особым формам пульпита. В результате травмы площадь вскрытой пульпарной полости настолько велика,что неоходимо проводить ампутационные ли экстирпационные методы лечения пульпита.
Кроме того,к этой форме пульпита необходимо отнести зубы, подвергшиеся термическому, химическому и другим формам воздействия[8].Возникновение травматического пульпита может быть связано,например,с воздействием сильнодействующих лекарств, вводимых в зубодесневой карман при лечении пародонтита.Причиной пульпита может также стать воздействие на зуб слишком интенсивного ультразвука при выполнении профессиональной гигиены зубов и т.д.(рис.5).
Рис.5.Травматический пульпит.
Часто эта патология возникает при травматическом препарировании зубов под искусственную коронку без надлежащего охлаждения водной струей,в результате чего пульпа подвергается термическому воздействию и возникает разрыв кровеносных сосудов и кровоизлияние в пульпе.Подобное патологическое состояние можно назвать «термическим кровоизлиянием пульпы»,которое легко диагностируется,поскольку зуб из-за кровоизлияния в пульпе становится розового цвета.Подобные зубы необходимо лечить экстирпационным методом.
Ретроградный пульпит
Ретроградный пульпит – одна из относительно редких воспалений пульпы. Ключевое отличие от других типов пульпита заключается в том,что микробы проникают в пульпарную полость через верхушечное и боковые корневые отверстия,а не из патологических очагов в коронке зуба[8]. Именно благодаря подобному распространению инфекции произошло название этой формы пульпита «ретроградный пульпит»(рис.6).
Рис.6.Пути проникновения инфекции при ретроградном пульпите.
Причем инфекция может проникнуть в пульпу через очаги поражения в костной ткани и с током крови.В отличие от прочих разновидностей воспаления пульпы, ретроградный пульпит довольно сложно вовремя обнаружить и диагностировать.Симптоматика при развившейся активной стадии такая же, как и у многих форм пульпита.На рентгенограмме может определятся вертикальная и горизонтальная резорбция межальвеолярных и межкорневых костных перегородок, остеопороз и т.д..Основным методом лечения является экстирпация пульпы.
Конкрементозный пульпит
Конкрементозный пульпит – форма пульпита, которая протекает на фоне активного процесса кальцификации пульпы, когда в ее тканях
образуются петрификаты и дентикли, которые раздражают нервные окончания и сдавливают кровеносные сосуды, в результате чего возникает отек и боль[9]. Конкрементозный пульпит может возникнуть как из-за инфекционного воспаления пульпы,так и в результате травматического повреждения пульпы.
Конкрементозный пульпит чаще всего выявляется в интактных зубах, подверженных повышенной стираемостью, а также при пародонтозе.Возникшие петрификаты и дентикли вызывают постоянное раздражение тканей пульпы, приводя к развитому воспалению.
Больные жалуются на часто возникающие самопроизвольные и приступообразные боли, иррадиирующую по ходу ветвей тройничного нерва. Конкрементозный пульпит клинически сходен с невралгией тройничного нерва,однако приступ чаще появляется ночью и он продолжительнее,чем при невралгии.Перкуссия такого зуба может спровоцировать появление приступообразной боли.Приступ боли также провоцируется резким изменением положения тела в пространстве, вызывающем смещение конкремента в полости зуба.Особенно чувствительны к этим болям летчики и водолазы,испытывающие по роду своей профессии повышенные давления, провоцирующие болевые приступы.
Диагноз конкрементозного пульпита ставится после рентгенологического исследования.На рентгенограммах в полости зубов обнаруживаются дентикли в виде просветлений округлой или неправильной формы(рис.7).
Рис.7.Развившиеся дентикли.
Лечится эта форма пульпита экстирпационным методом.
Остаточный пульпит
Остаточный пульпит – это повторный воспалительный процесс в пульпе, развившийся в ранее леченых зубах в результате неправильной постановки диагноза или некачественно проведенного лечения пульпита[10].Для этой формы пульпита характерны такие же жалобы, как при обычных формах пульпита .Если остаточный пульпит возник в результате проведения прямого или непрямого покрытия пульпы, ампутационного метода лечения,то следует провести экстирпационный метод лечения пульпита.Если же осложнение возникло из-за погрешностей при обтурации канала,то необходимо качественно перепломбировать каналы. Кроме того, для научного анализа возникших осложнений было бы также целесообразно отдельно указать в диагнозе возникновение пульпита в запломбированном зубе по поводу кариеса или некариозных патологий.
Важно также отметить,что при лечении пульпита следует обратить внимание на состояние пульпы до лечения и состояние пульпы оставшейся после лечения .Особое внимание до лечения пульпы следует уделить такому ее состоянию ,когда коронковая часть пульпы зуба подвержена некрозу, а корневая просто воспалена или в одном из корней зуба пульпа воспалена,а в другом полностью некротизирована. Подобное состояние впервые выделил профессор Grossman Louis, назвав «некробиозом пульпы». Многие клиницисты подобное состояние называют «частичным некрозом»[11].
Что касается состояния пульпы, оставшейся после лечения ,то в данном случае акцент ставится на ее состоянии после положительного или отрицательного исхода проведенного биологического, ампутационного, а также некачественного проведенного экстирпационного метода лечения пульпита. К положительному исходу лечения следует отнести состояние, когда устранены все симптомы заболевания и не возникли деструктивные изменения в периапикальных тканях зуба.
Отрицательным исходом лечения надо считать состояния ,когда не устранены симптомы заболевания в результате ошибочно поставленного диагноза или неадекватно проведенного лечения,в результате чего возникли осложнения, которые могут стать причиной повторного лечения зуба. К этим осложнениям относятся : боли на холодное и горячее, самопроизвольные ночные боли, боли при накусывании ,возникновение деструктивных изменений в костной ткани и т.д..
Безусловно,многие предложенные формы пульпита,в принципе,лечатся одинаково,однако их выделение в классификации оправданно,поскольку каждая из этих форм нуждается в определенной методике механической и химической обработки и пломбировке корневого канала,особенно это касается столь запущенной и сильно инфицированной форме пульпита с абсцессом пульпы. Вместе с тем выделение этих форм оправдано и тем,что возможно произвести индивидуальный научный анализ результатов лечения этих различных форм,поскольку не надо забывать,что даже идеально эндодонтически вылеченные зубы порой могут осложниться деструктивными процессами в костной ткани из-за крайне патогенной микрофлоры корневого канала(экстрарадикулярные и интрарадикулярные инфекции)[12].
Выводы
Однозначно трудно согласиться с Американской Ассоциацией Эндодонтистов (ААЕ), консультанты которой из-за идентичности методов лечения некоторых патологий отказались от выделения подобных форм пульпита,сделав основной акцент только на обратимые и необратимые формы этой патологии[4].Безусловно, подобная тактика не соответствует научной методологии и непозволительна для диагностики столь патологической нозологии, как пульпит.
Уважаемые коллеги!Порой мне кажется,что в стоматологической науке царит массовый психоз,иначе как объяснить,что десятки лет мы нарушаем правила постановки диагноза при оперативных вмешательствах и не обращаем внимание на,казалось бы, простые и одновременно с этим важнейшие в диагностическом отношении факторы,перечисленные выше и поэтому выставляли и сегодня выставляем клинически необоснованные диагнозы.Непонятно,какой смысл при идентификации пульпита использовать виртуальные показатели,которые вообще не отражают сущность патологических процессов в пульпе зуба.
Именно поэтому ,надеюсь, что вам понравится новая клиническая классификация пульпитов,поскольку предложенные нозологии являются основными формами проявления пульпарной патологии.Кроме того,они довольно легко диагностируются в клинике,чего не скажешь о некоторых нозологиях в различных классификациях пульпита ,диагностика которых затруднена,а порой и вовсе невозможна.
В заключение предлагаю клиницистам и всем заинтересованным лицам принять участие в обсуждении новой версии клинической классификации пульпитов и возможности ее использования в клинической практике.
С благодарностью приму и учту все поправки и рекомендации,высланные вами (otari@inbox.ru).
Конфликт интересов. Автор декларирует отсутствие конфликта интересов.
Conflict of interests. The author declare no conflict of interests.
Отари Эдуардович Хидирбегишвили – выпускник СГМИ 1978 г. ,более сорока лет занимающийся практической и научно-педагогической деятельностью в городе Тбилиси. За это время опубликовано более 100 статей в ведущих стоматологических журналах, а в 2005 году Стоматологическая Ассоциация России опубликовала монографию «Современная кариесология»,которая принята для обучению в России и во многих странах. Из-за разработок в области теоретической стоматологии фотография помещена на обложке российского журнала «Маэстро стоматологии» (№ 1(10)2003).
ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES
1. World Health Organization. Application of the lnternational Classification of Diseases to Dentistry and Stomatology. Third edition, WHO, Geneva, 1995 ; Fifth Ed., WHO, Geneva, 2013. 125 p.
2. Borovsky E. V. Therapeutic dentistry. - M.: "Medical Information Agency", 2003. - 840 p.
3. Seltzer S, Bender IB, Ziontz M. The dynamics of pulp inflammation: correlations between diagnostic data and actual histologic findings in the pulp. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1963;16:846-71;969-77.
4.American Association of Endodontists (2013) Endodontic diagnosis. https://www.aae.org accessed 3rd September 2018.
5.Torabinejad M. Pulp and periradicular pathosis. In: Walton RE, Torabinejad M, eds. Principles and practice of endodontics. 3rd edn. Philadelphia: WB Saunders Co., 2002:34-37.
6. European Society of Endodontology (ESE) developed by:, Duncan, H.F., Galler, K.M., Tomson, P.L., Simon, S., El‐Karim, I., Kundzina, R., Krastl, G., Dammaschke, T., Fransson, H. and Markvart, M., 2019. European Society of Endodontology position statement: Management of deep caries and the exposed pulp. International Endodontic Journal, 52(7), pp.923-934.
7. Cohen, S. , R. C. Burn; Pathways of the pulp, Mosby , St. Louis 1984.- С. 322.
8.Helwig E., Klimek J., Attin T. Therapeutic dentistry. – Lvov: GalDent, 1999.-P. 228, 57.
9. Zaslavsky A.S., Tomenko E.K., Gafarov R.G. On the mechanism of dentinogenesis and denticlogenesis // Dentistry. - 1973. - V. 52, No. 1. - P. 52-63.
10.Suda H, Sunada I. [Residual pulpitis as a complication of pulpectomy]. Shikai Tenbo. 1985 Aug;Spec No:128-31. Japanese. PMID: 3868085.
11.Abbott PV. A clinical classification of the status of the pulp and the root canal system. Australian Dental Journal Supplement 2007;52:(1 Suppl):S17-S3.
12. Ricucci D, Candeiro GT, Bugea C, Siqueira JF Jr. Complex Apical Intraradicular Infection and Extraradicular Mineralized Biofilms as the Cause of Wet Canals and Treatment Failure: Report of 2 Cases. J Endod. 2016 Mar;42(3):509-15. doi: 10.1016/j.joen.2015.12.014. Epub 2016 Jan 28. PMID: 26831049.
13. Emara R., Elhennawy K., Schwendicke F. Effects of calcium silicate cements on dental pulp cells: A systematic review. J. Dent. 2018;77:18–36. doi: 10.1016/j.jdent.2018.08.003.
14. Kochmareva A.S., Makeeva I.M., Shelemetieva G.N., Turkina A.Yu. The use of the autofluorescence diagnostics device for controlled сaries excavation. Stomatology for all. 2024; №1(106): 4—8. doi: 10.35556/idr-2024-1(106)4-8.
15. Schwendicke F, Frencken JE, Bjørndal L, Maltz M, Manton DJ, Ricketts D, Van Landuyt K, Banerjee A, Campus G, Doméjean S, Fontana M, Leal S, Lo E, Machiulskiene V, Schulte A, Splieth C, Zandona AF, Innes NP. Managing Carious Lesions: Consensus Recommendations on Carious Tissue Removal. Adv Dent Res. 2016 May;28(2):58-67. doi: 10.1177/0022034516639271. PMID: 27099358.
16.Baelum V, Hintze H, Wenzel A, Danielsen B, Nyvad B. 2012. Implications of caries diagnostic strategies for clinical management decisions. Community Dent Oral Epidemiol. 40(3):257-266.
17.Banerjee A, Kidd EA, Watson TF. 2000. In vitro evaluation of five alternative methods of carious dentine excavation. Caries Res. 34(2):144-150.
18.Bjørndal L, Demant S, Dabelsteen S. 2014. Depth and activity of carious lesions as indicators for the regenerative potential of dental pulp after intervention. J Endod. 40(4 Suppl):76S-81S.
19.De Munck J, Van Meerbeek B, Yoshida Y, Inoue S, Vargas M, Suzuki K, Lambrechts P, Vanherle G. 2003. Four-year water degradation of total-etch adhesives bonded to dentin. J Dent Res. 82(2):136-140.
20 .Ngo HC, Mount G, Mc Intyre J, Tuisuva J, Von Doussa RJ. 2006. Chemical exchange between glass-ionomer restorations and residual carious dentine in permanent molars: An in vivo study. J Dent. 34(8):608-613.
На протяжении многих лет было предложено множество различных вариантов построения классификаций пульпитов ,однако до настоящего времени так и не удалось создать единую классификацию, которая полностью отвечала бы требованиям клиницистов. Вообще же, по утверждению профессора Петрикаса А. Ж., «пульпит может гордиться по числу предложенных классификаций».