Хидирбегишвили О.Э.
Врач-стоматолог.Тбилиси, Грузия
Khidirbegishvili O.E.
Dentist. Tbilisi, Georgia
Реферат. В статье представлены парадоксальные ситуации в современной кариесологии и рассмотрены методики их устранения. Особое внимание уделено научной обоснованности применяемых классификаций, в том числе и классификации ВОЗ..Подробно описаны недостатки этих классификаций, связанные с несовершенством методов диагностики, многообразием форм и клинических проявлений кариеса , что затрудняет определение резистентного статуса кариозной патологии. Вместе с тем сформулированы принципы построения современных клинических классификаций кариеса.
Ключевые слова: кариес дентина, фиссурный кариес,изолированные и комбинированные кариозные полости,поверхностный кариес, приостановившийся кариес.
Paradoxes of modern cariesology
Abstract. The article presents paradoxical situations in modern cariesology and discusses methods of their elimination. Special attention is paid to the scientific validity of the classifications used, including the WHO classification.The disadvantages of these classifications are described in detail, related to the imperfection of diagnostic methods, the variety of forms and clinical manifestations of caries, which makes it difficult to determine the resistant status of carious pathology. At the same time, the principles of constructing modern clinical classifications of caries are formulated.
Keywords:dental caries,fissure caries,isolated and combined carious cavities,superficial caries, caries arrested.
ВВЕДЕНИЕ
Кариесология достигла на сегодняшний день достаточного уровня развития,чтобы обеспечить клиницистов адекватными знаниями в области этиологии,клиники и лечения кариеса.Однако,как ни странно,в кариесологии все еще множество парадоксальных ситуаций и научных заблуждений, которые до сих пор не устранены.
Скажу больше, порой кажется, что в стоматологической науке вообще царит массовый психоз,иначе как объяснить,что десятки лет мы неправильно интерпретируем некоторые общепринятые постулаты и правила постановки диагноза, не можем окончательно решить обоснованность применения той или иной методики и т.д..Именно поэтому до сих пор клиницисты часто выставляют клинически необоснованные диагнозы. Однако, что особенно поразительно, так это то, что подобное положение абсолютно не смущают международные стоматологические организации, а многие известные клиницисты ,казалось бы, уже смирились с таким неадекватным положением!
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Рассмотрим существующие парадоксальные ситуации, начиная с одной из давних из них,когда выдающийся американский ученый Грин Вардиман Блэк – сын крестьянки и краснодеревщика, фактически не имеющий не только высшего медицинского, но и полноценного среднего образования (только в 42 года стал дипломированным врачом, самостоятельно сдав экзамены), предложил в 1881 году классификацию локализации кариозных полостей[1].
Любопытно, что свою классификацию Блэк предложил для использования вкладок,пломб из золота и амальгамы, применение которых предполагало удаление не только кариозных, но и значительного количества непораженных тканей зуба для обеспечения надежной фиксации пломбы.Поэтому в те времена его классификация удовлетворяла требованиям клиницистов,однако после смерти ученого любые пломбировочные материалы, появившиеся на стоматологическом рынке, необоснованно стремились адаптировать к его классификации.К сожалению, сторонников подобной позиции абсолютно не смущало, что хирургический подход Блэка был рассчитан только для использования пломб из золота и амальгамы[1].
Даже композиты (1962) и стеклоиономеры (1970), которыми, наконец-то, можно было проводить методики минимального инвазивного вмешательства (альтернатива метода Блэка),видимо, в знак благодарности выдающемуся ученому, как ни странно, были адаптированы к этой классификации.
Проведя научный анализ классификации Блэка,применяемой сегодня для использование современных пломбировочных материалов, можно обнаружить в ней ряд существенных недостатков.Например, трудно согласиться с интерпретацией V класса, т.к., если пришеечная область находится вокруг шейки зуба в целом,то кариес в этой области на контактных поверхностях тоже должен считаться пришеечным[2].
Об этом лишний раз свидетельствует выделение австралийским ученым Грэхемом Маунтом циркулярного кариеса как разновидности пришеечного [3] .Немаловажно также, что когда отсутствует соседний зуб, то открытая контактная поверхность уже не является кариесогенной зоной и первично кариозный процесс в этой области может возникнуть только в пришеечной кариесогенной зоне(пришеечный кариес).
Заслуживает также внимания тактика Грэхема Маунта, согласно которой полости VI класса , углубления в области бугорков Карабелли и т.д. он относит к фиссурному кариесу[3].Считаю такой подход вполне оправданным, так как поражения VI класса, которые были позднее добавлены в классификацию Блэка другими авторами, редко диагностируются в клинике и возникают только тогда, когда на вершинах бугорков боковых и режущих краев передних зубов имеются углубления (фиссуры, ямки, бороздки и т.д.) [2].
Существенным недостатком классификации Блэка является диагностика только прогрессирующих форм кариозного поражения, не учитывая ранние признаки кариозных поражений.Подобный подход тем самым ограничивает возможность оценки эффективности профилактических вмешательств на ранних стадиях кариеса и недооценивает распространенность и тяжесть заболевания[2].
Кроме того, в классификации не уделено внимания и локализации кариозного процесса на оголенной поверхности корня (кариес корня), что ,несомненно, снижает качество диагностики. Кроме того, шесть классов кариозных полостей по Блэку не могут охватить всё многообразие вариантов поражения твердых тканей зуба, встречающихся в клинике, поэтому полости, не укладывающиеся в эту классификацию, относят к атипичным[4].Выделение подобных полостей лишний раз свидетельствует об ограниченном диапазоне применения классификации Блэка.
Вместе с тем важно отметить ,что на тактику диагностики и лечения кариозных поражений однозначно влияет не только их локализация в кариесогенных зонах ,но и принадлежность к изолированным или комбинированным полостям. Как известно, изолированные полости расположенны на одной или нескольких поверхностях зуба, не соединяющиеся друг с другом.А когда несколько кариозных полостей на разных поверхностях зуба соединяются друг с другом,то речь идет о комбинированных полостях [2].
Подобное выделение полостей имеет существенное значение для тактики формирования кариозной полости, поскольку в комбинированных полостях после препарирования часто выделяют основную и дополнительную площадки.
Как не парадоксально,но в классификации Блэка только IV класс относится к комбинированным поражениям фронтальных зубов ,а все остальные являются изолированными. А ведь комбинированные поражения контактных поверхностей боковых зубов при нарушении ,например, целостности жевательной поверхности, вследствие более затрудненного оперативного доступа, значительных окклюзионных нагрузок и более сложной конфигурацией контактного пункта, имеют свои особенности лечения и восстановления подобных поражений[2].
Именно поэтому в классификации локализации кариозных полостей однозначно должно быть строгое разграничение полостей на изолированные (фиссурный, контактный и пришеечный кариес)и комбинированные.Причем комбинированные кариозные полости предлагаю классифицировать следующим образом:
l. Кариозные полости на жевательной или режущей поверхности с разнообразным сочетанием вовлеченных соседних поверхностей;
2. Кариозные полости на проксимальных поверхностях с разнообразным сочетанием вовлеченных язычных и губных поверхностей;
3. Обширные кариозные полости с отсутствием одной или нескольких поверхностей зуба.
Только подобная тактика выделения трех классов комбинированных полостей позволяет учесть все многообразие комбинированных поражений[2].
Однако самым губительным и травматичным в отношении тканей зуба оказался хирургический подход Блэка, рассчитанный на принцип препарирования «расширение для предупреждения»,который базируется на методике профилактического расширения кариозных полостей до так называемых кариесиммунных зон. Метод предусматривает широкое иссечение кариесвосприимчивых зон (фиссуры, контактные поверхности, пришеечная область) до кариесиммунных зон (бугры, экватор, закругления коронок) с созданием полости ящикообразной формы[1].
По убеждению Блэка и его последователей,такая тактика препарирования якобы предотвращала возникновение рецидивного кариеса из-за преднамеренного расширения границ кариозной полости в кариесогенной зоне до кариесиммунных зон[1].Именно поэтому дизайн полости был классифицирован, стандартизирован и здоровая зубная ткань приносилась в жертву геометрическому совершенству с целью якобы предупреждения возможных осложнений.
В результате сформировалась стандартная довольно травматическая система препарирования,когда даже небольшие очаги деминерализации требовали удаления значительных количеств здоровых зубных тканей. При этом края полости формировались в пределах зон естественного самоочищения, что, по ошибочному мнению Блэка, предотвращало возобновление кариозного процесса в запломбированном зубе[2].
К сожалению, в то время Блэк не знал о главном биче пломбировочных материалов – полимеризационной усадке, которая возникает после их затвердевания и в результате которой образуются щели между тканями зуба и пломбировочным материалом[5].Именно в этих полимеризационных щелях в кариесиммунных областях размножаются микроорганизмы,образуя рецидивный кариес (рис.1).Таким образом, использование методики препарирования Блэка не спасала от возникновения рецидивного кариеса на кариесиммунных поверхностях, а ,наоборот, еще больше способствовала возникновению рецидивного кариеса(см. ниже ) [2].
Рис. 1. Последствия полимеризационной усадки.
В данном случае принцип продления по Блэку границ препарирования до зон естественного самоочищения не предотвращает размножения и колонизации бактерий в этих микропространствах, так как бактериальный налет находится не на гладкой поверхности кариесиммунной зоны, а в искусственных углублениях, возникших в результате полимеризационной усадки материала, где его механическое очищение затруднено[2].
Именно поэтому современной наукой доказано, что основной причиной возобновления кариозного процесса на границах поставленной пломбы является полимеризационная усадка материала, бороться с которой значительно сложнее,поскольку ни одна из существующих методик борьбы с полимеризационной усадкой не дает полной гарантии предотвращения этого осложнения[5].
Кроме того, доказано, что чем больше размер полости и ,соответственно, объем вносимого в него пломбировочного материала,тем значительнее сила и отрицательные последствия полимеризационной усадки.
Следовательно, удаление интактных тканей по Блэку для расширения границ полости до иммунных зон не только не имеет смысла, но и вызывает еще большую вероятность возникновения осложнений.
Хотелось бы также заметить, что принцип «расширение для предупреждения» соответствует больше не инфекционному, а онкологическому заболеванию, при лечении которого иссекаются здоровые ткани для предотвращения метастазов[2].
Ко всему прочему, Блэк не оценил должным образом важнейшее открытие того времени, сделанное отцом профилактической стоматологии Миллером, который в книге «Микроорганизмы в ротовой полости человека» (1890),по сути, доказал инфекционный характер кариозной патологии[6].
Оценив должным образом это открытие, можно констатировать, что инфекционное заболевание, подобное кариесу, невозможно полностью вылечить только хирургическим путем.
Блэк же считал, что единственным эффективным методом устранения кариозного поражения является удаление наряду с пораженными значительного количества здоровых тканей с последующей восстановительной терапией. Именно поэтому Блэк предложил хирургический подход лечения кариеса, что, при отсутствии в то время должного научного понимания образования кариозного поражения,в принципе, было вполне логично, но не сегодня, когда патогенез кариеса полностью изучен[1].
Скажу больше, именно из-за деструктивного метода Блэка во времена отсутствия эффективных обезболивающих средств и турбинных бормашин, вследствие особой травматичности и болезненности этого метода,посещение стоматолога стало сущим адом для пациента. Именно поэтому не хотелось бы тогда оказаться в роли пациента, которому границы незначительного по размерам кариозной полости без анестезии почему-то усердно расширяют до кариесиммунных зон, используя ножные бормашины[2].
В большей степени из-за методики препарирования Блэка возник всеобщий страх посещения стоматолога.
Однако,несмотря на это, и сегодня в эру минимального инвазивного вмешательства в современных учебниках по терапевтической стоматологии все еще предлагается использование деструктивного принципа препарирования Блэка. Скажу больше, даже ,казалось бы, известные и опытные клиницисты до сих пор пропагандируют травматический и губительный для тканей зуба хирургический метод препарирования Блэка.
В этом отношении вызывает удивление, а порой и шок, описанный профессором Доменико Рикуччи в своей книге «Эндодонтология. Клинико-биологические аспекты», довольно странный эксперимент с кариозным зубом на рис.3-2, который в последствии почему-то должен был удален якобы из-за ортопедических показаний в результате зубоальвеолярного выдвижения.
Рис.3-2 из книги Доменико Рикуччи .
Чтобы доказать в этом эксперименте наличие микроорганизмов в плотном пигментированном дентине, господин Рикуччи довольно травматическим методом Блэка отпрепарировал неглубокое кариозное поражение в фиссуре на втором моляре верхней челюсти,специально оставив на дне полости плотный пигментированный слой дентина. После же удаления зуба подготовил препараты для гистологического исследования[7].
Мало того, что, диагностируя начальное поражение,он варварским методом, используя методику Блэка, отпрепарировал зуб , так именитый ученый ,видимо, забыл ,что давно доказано наличие микроорганизмов в пигментированном плотном дентине, который при своевременном адекватном лечении не представляет опасности под реставрацией, в результате чего врачи во всем мире при лечении подобных поражений никогда не удаляют плотный пигментированный дентин.
Так или иначе, в первую очередь просто жаль этот удаленный зуб, который даже из-за зубоальвеолярного выдвижения,безусловно, можно было легко спасти (в крайнем случае законсервировать здоровые запломбированные корни ), а не удалять ради этого бесполезного виртуального эксперимента.
Дело дошло до того, что при некариозных поражениях некоторые клиницисты ,как не парадоксально,также применяют тактику препарирования Блэка. Скажу больше, в учебнике по терапевтической стоматологии под редакцией Е.В. Боровского (2003) рекомендуется при обработке зубов с некариозными поражениями также применять эту методику Блэка[4]. Вряд ли легендарный ученый, предложивший свою методику препарирования для кариозных поражений, был бы согласен с подобным неадекватным ее применением.
И что особенно непозволительно, так это то, что до сих пор фактически не принято ставить под сомнение губительный для тканей зуба деструктивный подход препарирования Блэка и он по-прежнему настойчиво предлагается для использования в клинике. А ведь Блэк предвидел , что сформулированные принципы и его идеи однажды подвергнуться сомнению, и ученые изобретут новые, более эффективные способы лечения зубов[1].
Именно поэтому он любил повторять, что «главное правило профессионала – постоянно учиться новому».К сожалению, многие сегодняшние «продвинутые» ученые, которые не отвечают на мои послания и отказываются публиковать мои статьи,игнорируя мои попытки исправить парадоксальные ситуации в стоматологии, вообще не придерживаются заветам великого ученого.
Например, главный редактор американского журнала JADAТим Райт отказал мне в публикации моей статьи , в которой я предложил модернизировать современную классификацию кариеса ICDAS, объяснив это фактически следующим образом :«Безусловно,классификация не лишена недостатков, однако американские врачи привыкли к ней и поэтому нет смысла ее модернизировать».Ничего не скажешь – «мудрая» и «философская» логика причины отказа!
Однозначно классификация и методика препарирования Блэка несовместима с современной философией минимального вмешательства и профилактики кариеса. Несомненно, эпоха Блэка, которая более столетия планомерно будоражила сознание клиницистов во всем мире, ушла в прошлое и началась новая эпоха – эпоха минимального инвазивного вмешательства.
Именно поэтому сегодня знаменитый лозунг Грина Блэка «Extention for Prevention» – «Расширение для Предупреждения» в настоящее время должен быть перефразирован в «Prevention of Extention» – «Предупреждение Расширения»!
Одновременно с этим следует отметить, что ,конечно, и сегодня порой приходится минимально удалять здоровые ткани зуба, но не для предупреждения рецидивного кариеса, а в основном для надежной фиксации реставрации. Кроме того, если после удаления кариозных тканей отпрепарированная полость контактирует с глубокой фиссурой, непораженной кариесом,то в данном случае целесообразно ее раскрыть и запломбировать вместе с основной полостью.Этим мы предотвращаем не рецидивный кариес, а возможность возникновения кариеса в непораженной фиссуре. Согласитесь, это совершенно разные понятия[2].
Фанатичную веру многих клиницистов в хирургический подход Блэка не смог поколебать даже предложенный в 1948 г. И.Г. Лукомским метод «биологической целесообразности»,согласно которому иссекаются только пораженные кариесом ткани в пределах здоровых[8]. Американская стоматологическая школа сделала все возможное для популяризации методики Блэка, несмотря на то, что она не подходила для использования современных пломбировочных материалов, а в наше время и вовсе утратила свою значимость. В Национальном музее американской истории в Вашингтоне благодарные соотечественники воссоздали точную копию кабинета доктора Г.В. Блэка в Джексонвилле. Подобное отношение к научной деятельности Блэка объясняется чрезвычайной важностью затронутых проблем.
В этом отношении очень жаль, что после того, как метод «биологической целесообразности»Лукомского был использован в 1980 году T. Fusayama, и другими именитыми учеными для осуществления методик «профилактического пломбирования» и «минимального инвазивного вмешательства», некоторые российские ученые все равно настойчиво пропагандировали принцип Блэка. Иначе как объяснить, что в учебнике по терапевтической стоматологии (2003) под редакцией Е.В. Боровского не нашлось места для подробного описания методики И.Г. Лукомского, а приоритет опять полностью отдан деструктивному методу Блэка.
Однозначно принцип препарирования кариозных полостей Лукомского опередил своё время. Об этом свидетельствует неоспоримый факт, согласно которому основным принципом препарирования в современной концепции минимального инвазивного вмешательства является принцип Лукомского, а не Блэка. Разве всего этого мало для признания выдающихся заслуг русского ученого и принятия его методики?Именно поэтому ,на мой взгляд, сегодня необходимо увековечить память И.Г. Лукомского, чеканкой медали с его именем, которой, аналогично медали П. Фошара, будут награждаться особо отличившиеся стоматологи.
Как не парадоксально,но существенные недостатки характерны не только классификации Блэка,но и другим используемым клиническим классификациям кариеса, в результате чего порой невозможно поставить обоснованный диагноз кариеса.Скажу больше, рассматривая классификации,используемые в различных странах,диву даешься – насколько они различны и противоречивы,а порой даже складывается впечатление,что мы живем на разных планетах.
К сожалению,все еще не существует клинической классификации кариеса,которая полностью отвечала бы требованиям клиницистов. Клиническая классификация кариеса Лукомского [8],основанная на глубине поражения (топографическая) не отражает должным образом многообразия форм проявления кариозного процесса и не дает достаточной информации о состоянии тканей,пораженных кариесом.Сама линейная трактовка такой многогранной и разной в своих проявлениях патологии, как кариес ,не отражает реально сути происходящих при этом патологических и защитно-приспособительных процессов.
Уверен, многие клиницисты согласяться со мной,что выбор методики лечения кариозных поражений зависит не столько от глубины поражения,сколько от качества тканей зуба,оставшихся после препарирования кариозной полости,тем более что классический кариозный процесс состоит из пяти зон,а не одной. Ведь именно из-за этого при образовании защитно-приспособительных слоев кариозного процесса(склерозированный и заместительный дентин)средний и глубокий кариес лечится одинаково,поскольку нет необходимости использовать лечебные прокладки. Выходит,что в данном случае глубина поражения абсолютно не имеет значения и поэтому нет необходимости уделять первостепенное значение глубине кариозного процесса [2].
Не вызывает сомнений,что легче определить наличие или отсутствие в отпрепарированной полости защитных слоев склерозированного и заместительного дентина, чем точную глубину поражения, особенно на резцах нижней челюсти.
Кроме того,используя для диагностики классификации кариеса,многие клиницисты окончательный диагноз той или иной формы кариеса,как ни странно,выставляют на основании данных анамнеза,жалоб пациента и объективного состояния кариозной полости.Как не парадоксально,но в учебниках в разделе «Клиника и диагностика кариеса» описаны только объективные картины кариозных полостей,а отпрепарированным полостям,которые различны для каждой формы кариеса,вообще не уделяется внимание[2].
Этим однозначно нарушается общепринятый в медицине принцип постановки диагноза при оперативных вмешательствах, когда предварительный диагноз ставится до оперативного вмешательства на основании анамнеза и жалоб пациента,а окончательный только на основании полученных объективных данных после оперативного вмешательства.
Именно поэтому в моей монографии «Современная кариесология» подробно описываются возможные варианты отпрепарированных кариозных полостей. Видимо по этой причине, игнорируя подобную тактику, некоторые клиницисты,не препарируя кариозные поражения, ошибочно выставляют, например, диагноз «поверхностный кариес».Если учесть,что средняя толщина эмали на разных участках зуба от 0,6 – 3 мм,а на уровне шейки зуба и вовсе заканчивается,то надо просто «позавидовать» искусству врачевания клиницистов, которые умудряются не только диагностировать поверхностный кариес ,но и пломбировать его без фиксации пломбы в плащевом дентине(кариес дентина) [2].Однозначно из-за этого опытные клиницисты в своей врачебной практике никогда не выставляли такой виртуальный диагноз и рассматривают всего три разновидности глубины поражения зуба (рис.2).
Рис.2. Три разновидности глубины поражения зуба.
Немаловажно также, что топографическая классификация учитывает течение кариозного процесса только в эмали и дентине,в результате чего в ней не уделяется внимания кариозному процессу в цементе,клиника и лечение которого имеет свои особенности. Как известно, подобное течение кариозного процесса в различных тканях зуба рассматривается в анатомической классификации ВОЗ [9], однако и она не лишена существенных недостатков.
Существенным недостатком в классификации ВОЗ является интерпретация кариеса эмали,в которой выделяется только стадия белого пятна,а пигментированное пятно, для которого также характерна целостность эмалево-дентинной границы,в качестве приостановившего кариеса эмали выделено отдельно [9]. Одновременно с этим трудно согласиться с отсутствием отдельного выделения в классификации различных форм приостановившегося кариеса в дентине и цементе, лечения которых имеют свои особенности.
Кроме того, как ни странно, но в классификации ВОЗ выделяется лишь одна форма кариеса дентина и кариеса цемента. Неужели непрямое покрытие пульпы ,сэндвич-технику, технику слоенной реставрации и методику Бертолучи можно проводить при одной и той же форме кариеса дентина и цемента ?Исходя из этого, целесообразно дополнить классификацию ВОЗ и другими формами кариеса дентина и цемента, лечение которых имеют свои особенности.
Не лишена существенных недостатков и классификация кариеса Американской Дентальной Ассоциации (Таблице 2) [10]:
В первую очередь трудно согласиться с системой ADA CCS, которая разделяет рентгенографическую глубину кариозного процесса на довольно трудно определяемые размеры поражения (E0 - без поражения, E1- поражение в пределах внешней половины эмали, E2 - внутренняя половина эмали(рис.3), D1- внешняя треть дентина, D2 - средняя треть дентина и D3- внутренняя треть дентина – рис.4 ),что однозначно усложняет диагностику[2].
Рис. 3. Схема разновидностей глубины поражения эмали.
Действительно, рассматривая поражения на этих рисунках,можно легко заметить трудность дифференциации в клинике поражений E1 и E2(особенно в области шейки зуба , где толщина эмали минимальная), E2 и D1,а также D1 и D2. Единственные же поражения , которые относительно легко дифференцировать , это поражения D2 и D3. Кроме того, какой смысл выделять подобные труднодиагностируемые поражения , если лечение их ,в принципе, одинаковое.Напрмиер,поражения E1 и E2 , D1 и D2 лечатся одинаково.
Рис. 4. Схема разновидностей глубины поражения дентина.
Кроме того, рентгенографическая диагностика не всегда точно соответствует стадии и глубине поражения, особенно для окклюзионных поражений, что делает невозможным качественную диагностику[10]. Одновременно с этим рентгенограммы не показывают, эмаль полностью кавитирована или нет.
Вместе с тем какой смысл иногда использовать рентгенограммы, если главным при диагностике кариеса часто является не глубина поражения, а качество тканей в отпрепарированной кариозной полости(см выше).
Кроме того, в ADA CCS кариозные поражение на любой поверхности зуба, классифицируется как здоровый, начальный, умеренный и запущенный кариес[10], не учитывая такое важное состояние кариозного процесса, как приостановившийся кариес в различных тканях зуба. Кроме того, в системе ADA CCS гладкие, пришеечные и корневые поверхности рассматриваются одинаково,не учитывая характерные особенности этих поверхностей, из-за которых их лечения имеют свои особенности.
Еще более неприемлемо, на мой взгляд, когда в Таблице 2 демонстрируются кариозные полости , а не отпрепарированные, в результате чего невозможно точно выставить диагноз(см. выше).Например,отпрепарировав поражения ICDAS 4 и ICDAS 6 в этой таблице, можно выставить совершенно одинаковые диагнозы.Скажу больше, часто врачи, вскрыв ,казалось бы, небольшую по размерам закрытую кариозную полость, обнаруживают довольно глубокую отпрепарированную полость, даже порой с вскрытой пульпой зуба.Именно поэтому в Таблице 2 должны быть показаны не кариозные ,а отпрепарированные полости,чтобы иметь точные данные о степени поражения и исключить ошибочную диагностику кариеса.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Как не парадоксально, но до сих пор окончательно нерешен вопрос – при какой патологии (кариозной или пульпарной ) проводится биологические методы сохранения пульпы, поскольку в разных странах и различными стоматологическими организациями подобная диагностика и лечение происходит по-разному.
Например, в России биологическое лечение проводят при глубоком кариесе [1] . Американская ассоциация эндодонтистов (AAE) и Европейское эндодонтическое общество (ESE) даже патологии, распространяющиеся в пульпу и в систему корневых каналов, диагностируют как «запущенный кариес» и «чрезвычайно глубокий кариес», при лечении которых проводят биологические методы лечения [11][12].
Несмотря на это, ВОЗ все патологии , при лечении которых применяются биологические методы лечения, относит к пульпитам[9].Именно поэтому в классификации ВОЗ выделяется лишь одна форма кариеса дентина без выделения нозологии «глубокий кариес».
Разве подобная тактика не нарушает общепринятую в медицине тактику диагностики и построения классификаций?
Исходя из всего вышесказанного, разве не пора исправить столь парадоксальные положения в кариесологии, чтобы не нарушать общепринятые медицинские нормы.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Уважаемые коллеги, надеюсь, вы согласны со всеми перечисленными существующими парадоксальными ситуациями в современной кариесологии, которые обязательно необходимо исправить. Если же этого не сделать в ближайшее время, то клиницисты вновь будут выставлять необоснованные диагнозы.
Именно поэтому заслуживает внимания предложенная мной новая клиническая классификация кариеса, в которой учтены все эти недостатки, в результате чего станет возможным выставлять клинически обоснованные диагнозы кариозных поражений.Преимуществам этой классификации кариеса посвящена отдельная статья.
В заключение предлагаю клиницистам и всем заинтересованным лицам принять участие в обсуждении рассмотренных парадоксальных ситуаций в современной кариесологии.С благодарностью приму и учту все поправки и рекомендации,высланные вами (otari@inbox.ru).
Конфликт интересов. Автор декларирует отсутствие конфликта интересов / The authors declare no conflict of interests.
Отари Эдуардович Хидирбегишвили – выпускник СГМИ 1978 г. ,более сорока лет занимающийся практической и научно-педагогической деятельностью в городе Тбилиси. За это время опубликовано более 100 научных статей в ведущих стоматологических журналах, а в 2005 году Стоматологическая Ассоциация России опубликовала монографию «Современная кариесология»,которая принята для обучению в России и во многих странах. Из-за разработок в области теоретической стоматологии фотография помещена на обложке российского журнала «Маэстро стоматологии» (№ 1(10)2003).Он автор самых прогрессивных в мире классификаций кариеса, болезней пульпы, пульпитов и периодонтитов, только используя которые можно выставить обоснованные диагнозы этих основных стоматологических болезней!
ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES
1. Black GV. A Work on Operative Dentistry: The Technical Procedures in Filling Teeth. Chicago: MedicoDental Publishing Company; 1908
2. Хидирбегишвили О. Э.. Современная кариесология . – Москва: Медицинская книга , 2006 - С. 134.
3. Mount GJ, Hume WR. A new classification for dentistry. Quint. Int. 1997; 28: 301-303.
4. Боровский Е.В. Терминология и классификация кариеса зубов и его осложнений // Клиническая стоматология. – 2001. – №1. – С.10–12.
5. Langalia A, Buch A, Khamar M, Patel P. Polymerization shrinkage of composite resins: a review. J Med Dent Sci Res. 2015. October; 2(10): 23– 7. [Google Scholar]
6.Miller, WD: The human mouth as a focus of infection. Dent Cosmos 1891; 33:689, 789, 913.
7.Ricucci D, Siqueira Jr J F, Loghin S, Berman L H. The cracked tooth: histopathologic and histobacteriologic aspects. J Endod 2015; 41: 343-352.
8.Лукомский И. Г. Кариес зуба / И. Г. Лукомский. - М. : Медгиз, 1948. - 236 с.
9. Международная классификация стоматологических болезней ISD-DA, WHO, Geneva,1995.
10. Young DA, Nový BB, Zeller GG, Hale R, Hart TC, Truelove EL., The American Dental Association Caries Classification System for clinical practice: a report of the American Dental Association Council on Scientific Affairs. J Am Dent Assoc. 2015 Feb;146(2):79-86.
11.American Association of Endodontists (2013) Endodontic diagnosis. https://www.aae.org accessed 3rd September 2018.
12. European Society of Endodontology (ESE) developed by:, Duncan, H.F., Galler, K.M., Tomson, P.L., Simon, S., El‐Karim, I., Kundzina, R., Krastl, G., Dammaschke, T., Fransson, H. and Markvart, M., 2019. European Society of Endodontology position statement: Management of deep caries and the exposed pulp. International Endodontic Journal, 52(7), pp.923-934.
13. Bratthall D. The Significant Caries Index. International Dental Journal, 2000, vol.50, pp.378–384.
14. Fejerskov O., Kidd E.A.M. Dental caries. Blackwell Munksgaard, 2004, 560 p.
15.Fusayama T. 1997. The process and results of revolution in dental caries treatment. Int Dent J. 47(3):157-166. Fusayama T, Kurosaki N. 1972. Structure and removal of carious dentin. Int Dent J. 22(3):401-411
16 .Kidd EA, Joyston-Bechal S, Beighton D. 1993. Microbiological validation of assessments of caries activity during cavity preparation. Caries Res. 27(5):402-408.