Пункция фолликулов- это малая хирургическая процедура, которая часто встречается в программах ВРТ.
✅Данное практическое руководство было собрано для того, чтобы специалисты могли выполнять пункцию корректно и безопасно.
Базовые принципы при пункции фолликулов:
➖Пациентка располагается на краю кушетки или гинекологического кресла, лёжа на спине, ноги разведены и зафиксированы. Оператор стоит или сидит между её ног.
➖Расположить трансвагинальный датчик в рекомендуемом положении, для обеспечения максимального обзора близлежащих органов и тканей на мониторе.
➖Датчик располагается параллельно руке оператора, обеспечивая лучшую тактильную чувствительность.
➖Левая сторона пациента, обычно, располагается в правой части монитора. ➖Зонд на мониторе находится снизу или сверху, в зависимости от предпочтения оператора.
➖Избегайте контакта иглы зонда с окружающими тканями при введении его во влагалище, сохраняя иглу внутри зонда пока не будете готовы к проколу стенок влагалища.
➖Яичник должен быть выведен на мониторе в самой доступной позиции.
➖Датчик должен находиться перед яичником через стенку влагалища.
➖Аккуратно введите иглу в фолликул.В идеале, игла должна быть введена в центр яичника, предотвращая его движение и повреждение прилежащих органов иглой.Кончик иглы должен быть под контролем на мониторе на протяжении всей процедуры. Игла не должна продвигаться вперед, если её не видно.Кончик иглы должен находиться в центре фолликула во время аспирации. Стенки фолликула должны равномерно спадаться вокруг кончика иглы.
➖Аспирируйте фолликулярную жидкость, содержащую ооцит/кумулюсный комплекc.
➖Перед тем как переместить иглу в другой фолликул, необходимо убедиться, что вся фолликулярная жидкость аспирирована.
➖Игла может быть продвинута в следующий фолликул или возвращена обратно к началу яичника для того, чтобы было удобнее пунктировать следующий фолликул. Старайтесь максимально избегать повторных проколов стенки влагалища.
Избегайте боковых движений иглы для уменьшения рисков повреждения сосудов.
➖Пунктируйте все фолликулы, особенно если есть риск развития синдрома гиперстимуляции яичников.
➖Перед тем, как пунктировать второй яичник, промойте иглу.
Подготовка к пункции фолликулов.
🔻Перед началом процедуры необходимо провести УЗИ обследование.🛜
🔻Определиться с протоколом стимуляции яичников, определить наличие каких-либо анатомических аномалий или неправильного положения яичников, оценить расположение яичников и доступность яичников/фолликулов после предыдущей операции (операция по поводу миомы, эндометриомы, спайки).
🔻Доступность яичников и фолликулов, а также любые потенциальные осложнения или трудности во время пункции должны быть четко задокументированы в истории болезни пациента.📝
🔻 3D УЗИ и допплеровское исследование перед пункцией может быть полезным, чтобы оператор ознакомился с анатомией пациента и смог предотвратить сосудистые осложнения.
🔻Скрининг на вагинальную инфекцию может быть рекомендован и регламентируется внутренними протоколами.
📌Стоит отметить, что частота вагинальной инфекции после пункций крайне низкая, а так же остается неясным нужно ли проводить специфическое лечение бессимптомным пациенткам.
🔻У пациенток с симптомами инфекции малого таза необходимо провести специальные тесты на цервикальную и вагинальную инфекцию и предпринять необходимые меры по их результатам.
🔻Анализы крови и другие дополнительные исследования проводятся перед процедурой согласно местным регламентам и стандартам. Ни одно из исследований не имеет доказательств для профилактики осложнений.
🔻Важно собрать детальный анамнез о сопутствующих заболеваниях, особенно с дефицитом факторов свертывания крови и об использовании лекарств разжижающих кровь.
🔻Пациенткой должно быть подписано информированное согласие на проведение процедуры.
Оборудование и расходные материалы.
- операционный столик для инструментов и материалов
- стерильные марлевые салфетки
- одноразовое или многоразовое зеркало для осмотра шейки матки и визуализации любого места кровотечения
- подогреватель пробирок, нагревательный блок
- аппарат УЗИ с возможностью доплерографии
- гель-смазка (перед надеванием презерватива для УЗИ на датчик необходимо нанести небольшое количество геля. Нанесение геля поверх презерватива не улучшает визуализацию и имеет гипотетические риски гемо- и эмбриотоксичности)
- аспирационные иглы (иглы бывают разного диаметра (17,18,19,20), различной гибкости, с одним или двумя отверстиями. С помощью двухпросветных игл среда для культивирования ооцитов вводится в фолликул одновременно с аспирацией фолликулярной жидкости.)
- всасывающий насос (в настоящее время нет выводов об оптимальном уровне аспирационного давления, а диапазон давлений варьируется от 100 до 200 мм рт. ст. Во время процедуры должно поддерживаться стабильное давление, поскольку изменения могут вызвать турбулентность. Изменение давления может быть применено в случае закупорки иглы. )
Дополнительное оборудование и расходные материалы, которые могут быть используемые во время процедуры:
- оборудования для вагинальной хирургии
- шовный материал
- реанимационное оборудование оборудование и препараты для проведения анестезиологического пособия
- набор для лечения анафилактического шока
- кислород
Check-list перед проведением процедуры.
✔️Перед началом пункции проверить аспирационную систему путем аспирации раствора для промывки.
✔️Убедитесь, что аспирационный насос включен, педаль работает.
✔️Проверьте настройки давления всасывания с учетом максимального давления аспирационного насоса.
✔️Проворьте, что игла плотно соединена с системой и нет утечки воздуха.
✔️Убедитесь, что система новая или не поврежденная при повторном использовании.
✔️Осмотрите аспирационную трубку на предмет наличия трещин или повреждений.
✔️Осмотрите пробирку, что она не повреждена и отсутствуют трещины.
✔️Убедитесь, что направляющая иглы надлежащим образом установлена на ультразвуковом датчике без зазоров и что презерватив для УЗИ не находится на предполагаемом пути аспирационной иглы.
✔️Убедитесь, что направляющая иглы плотно прилегает к датчику и не болтается.
Непосредственно перед пункцией фолликулов:
▫️Бригада, выполняющая процедуру, должна состоять как минимум из двух человек: оператора и ассистента( или медсестры).
▫️Рекомендуется, чтобы хотя бы один человек в комнате обладал актуальными навыками проведения сердечно-легочной реанимации.
▫️Идентификация личности пациента должна быть проведена по двум идентификаторам.
🔻Перед процедурой пройти с пациентом чек-лист по хирургической безопасности ВОЗ.
▫️Важно выполнять процедуру через 36 часов после введения триггера.
▫️Возможно проведение теста мочи или сыворотки плазмы на бета-ХГЧ. Уровни бета-ХГЧ в сыворотке ниже 23 мМЕ/мл предполагают неадекватное введение ХГЧ.
▫️В циклах, где триггером является аналог ГнРГ, исходный уровень ЛГ в сыворотке крови должен измеряется в день процедуры. Если ооциты не обнаружены во время процедуры, уровни ЛГ можно проверить и сравнить с базовым уровнем ЛГ. Если уровень ЛГ ниже 0,5 мМЕ/мл, триггер нужно повторить с рекомбинантным ХГЧ вместо аналогов ГнРГ.
Положение пациента и подготовка к процедуре.
– Пациент должен голодать: 6 часов на еду и 2 часа на прием жидкостей.
– Должен быть установлен периферический внутривенный катетер с раствором Рингера, раствором лактата или как минимум физиологический раствор.
-Необходимо проводить измерение уровня глюкозы в крови, согласно местным протоколам.
– Пациентка должна опорожнить мочевой пузырь непосредственно перед процедурой.
-Пустой мочевой пузырь улучшает качество изображения при трансвагинальном исследовании, так как полный мочевой пузырь может исказить анатомию матки и яичников и может увеличить риск травм.
-Необходимо провести вагинальное исследование и осмотр шейки матки в зеркалах, чтобы проверить нормальную анатомию и исключить любые новые бели, полипы или другие состояния, которые могут помешать процедуре.
Дезинфекция.
Обработка влагалища/цервикального канала должна быть проведена до процедуры, чтобы свести к минимуму бактериальное загрязнение влагалища/цервикального канала. Обработка влагалища обычно проводится подогретым физиологическим раствором.
Доказано, что препараты повидон-йода токсичны для мышиных ооцитов/эмбрионов.
Седация.
Седация хорошо переносится большинством пациентов. В некоторых случаях глубокая седация может быть предпочтительнее, например, в случаях:
- крайней тревожности,
- сопутствующей патологии, которые могут осложнить процедуру, делая
ее более длительной или болезненной, например, при обширном эндометриозе, тазовых спайках, яичниках с множеством фолликулов или труднодоступные яичники.
- пациенты с сопутствующими личными, психологическими или социальными особенностями.
Немедикаментозная седация (разговор с пациентом, музыкотерапия, приглушённый свет и т.д.) предпочтительна при:
- пациенты с ожирением.
- пациенты, у которых в предыдущих попытках глубокая седация вызывала икоту.
Предварительно производится консультация с анестезиологом, который совместно с пациенткой выбирают предпочтительный метод седации.
Общий наркоз следует рассмотреть в сложных случаях или если пациент просит об этом.
Важно учитывать соотношение риска и пользы при выборе метода седации.
Необходимо мониторировать АД и пульсоксиметрию при внутривенном введении препаратов и дополнительно ЭКГ и СО2 при общей анестезии.
Послеоперационная анальгезия:
- пероральный парацетамол 1 г + кодеин 60 мг или парацетамол (менее эффективен).
- НПВС можно давать (при отсутствии противопоказаний) примерно за 1–1,5 часа до процедуры.
- после процедуры можно вводить диклофенак (100 мг) ректально,
с последующим внутривенным введением парацетамола (15 мг/кг).
Сбор спермы.
Сперма может быть не получена в день пункции фолликулов.
Рекомендовано собрать сперму дома или предварительно сдать в хранилище.
Если образец спермы на момент проведения процедуры не получен, рекомендована витрификация ооцитов. Возможны другие варианты получения образца (стимуляция силденафилом или пункция яичка (TESA).
Антибиотикопрофилактика.
Пациентки с эндометриозом, воспалительными заболеваниями органов малого таза в анамнезе, тазовыми спайками, дермоидными кистами или предшествующими операциями на органах малого таза считаются подверженными высокому риску инфекции органов малого таза. Таким пациенткам рекомендуется назначение антибиотиков незадолго до или во время процедуры.
📍Нет никаких доказательств в пользу использования антибиотикопрофилактики у пациенток с низким риском, и это решение принимается в соответствии с местными протоколами.
❕В исключительных случаях возможно извлечение ооцитов лапароскопически или с проколом стенки матки, которое может потребоваться из-за аномального расположения яичников, маточных труб или спаечного процесса в малом тазу.
Проблемы при проведении процедуры.
❓Что делать, если кончик иглы не визуализируется:
Извлеките иглу и убедитесь, что направляющая иглы находится в том же срезе, который выведен на экран монитора.
❓Что делать если не получается аспирировать содержимое фолликула:
Поверните иглу внутри фолликула, чтобы убедиться, что она не упирается в ткани яичника.
Если аспирация все еще не получается, выньте иглу и промойте ее в специальной среде, чтобы устранить закупорку.
Перед тем, как повторно ввести иглу проверьте ее проходимость путем аспирации специальной среды.
При использовании иглы с двумя отверстиями данную манипуляцию можно провести внутри фолликула.
❓Что делать если не удалось извлечь ооциты:
Если ооциты не обнаружены или аспирированная жидкость чистая и не содержит клеток кумулюса или гранулезы после аспирации первых фолликулов мы предполагаем, что пациент не принял триггер.
В случае если триггером является ХГЧ перед тем как проводить аспирацию из второго яичника можно провести анализ мочи или плазмы крови на бета ХГЧ или провести анализ на наличие его в фолликулярной жидкости.
Если триггером является агонист ГнРГ:
может быть использован тест на овуляцию или исследована плазма крови на уровень ЛГ.
Если и по результатам теста выявлено, что пациент не принял триггер, ему может быть назначена новая доза и проведение повторной процедуры через 36 часов.
Если предполагается, что произошла преждевременная овуляция можно произвести забор перитонеальной жидкости.