Предполагаемые родители взаимодействуют с Суррогатными матерями (СМ) для достижения своих личных репродуктивных целей. Все СМ имеют право на получение полной информации о рисках, а также о договорных и юридических аспектах процесса вынашивания плода. СМ имеют автономию в принятии собственных решений в отношении медицинского обслуживания и должны быть свободны от неправомерного влияния заинтересованных сторон. Они должны иметь свободный доступ к психологической оценке и консультированию и получать их до, во время и после участия. Кроме того, СМ требуется отдельный независимый юрисконсульт в отношении контракта и договоренности. Этот документ заменяет одноименный документ, последний раз опубликованный в 2018 г. (Fertil Steril 2018; 110:1017–21). (Fertil Steril 2023; 119: 583-8. 2023 г., Американское общество репродуктивной медицины.)
КЛЮЧЕВЫЕ МОМЕНТЫ
- Суррогатные матери (Gestational carriers) являются единственными, кто может дать согласие относительно оказываемой ИМ медицинской помощи от переноса эмбрионов до дородового ухода, родов, родов и послеоперационного ухода.
Они имеют право на полную информацию о рисках, связанных с суррогатным материнством и беременностью. Эта информация должна включать известные физические, психологические и социальные риски, которые могут возникнуть при участи.
Они должны пройти психологическую оценку до программы и иметь доступ к консультированию во время и после беременности. Условия и пределы этой заботы должны быть конкретно определены как часть их договорного соглашения, включая обязательства и ответственность за расходы.
Им требуется отдельный независимый юрисконсульт в отношении контракта и договоренности.
Для СМ этически оправдано получение финансовой компенсации за их участие в соглашении о суррогатном материнстве.
Биологические родители (БР) должны быть законными родителями любого ребенка, рожденного от СМ. Любая договоренность о потенциальной СМ, которая может подпадать под действие законов юрисдикции, не предусматривающей этого, должна рассматриваться всеми сторонами с осторожностью и только после консультации с независимым юрисконсультом, а также при согласии с тем, что БР могут и предпримят все необходимые юридические шаги для обеспечения своего статуса законного родителя (родителей) любого будущего ребенка.
Планы суррогатного материнства являются этически оправданными, если суррогатной матери предоставляется вся существенная информация о связанных преимуществах и рисках, она дает полностью информированное согласие и получает юридические консультации, медицинскую помощь, эмоциональную поддержку и психологическое консультирование.
Решения о переносе эмбрионов суррогатной матери должны соответствовать практическим рекомендациям, направленным на максимальное увеличение вероятности здорового исхода как для СМ, так и для получающегося в результате ребенка (детей).
Перенос одного эмбриона является предпочтительным подходом для циклов суррогатного материнства
ОПРЕДЕЛЕНИЯ И ТЕНДЕНЦИИ
Использование суррогатного материнства - это вариант создания семьи, при котором человек соглашается вынашивать ребенка для лица (лиц), нуждающихся в этой репродуктивной помощи, чтобы стать родителем (родителями). Человека, который вынашивает ребенка, обычно называют суррогатной матерью (Gestational carriers), тогда как лицо (лица), обращающееся за репродуктивной помощью, называют биологическими родителями. Использование СМ в современную эпоху стало возможным благодаря развитию экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), которое позволяет врачам переносить эмбрион, полученный от БР (и/или доноров), в матку СМ. Впервые представленные в 1980-х годах, СМ использовались в основном цисгендерными гетеросексуалами, у которых были проблемы с фертильностью или медицинские проблемы, препятствовавшие вынашиванию беременности.
Этот процесс все чаще используется лицами, не имеющими партнеров, а также лесбиянками, геями, бисексуалами, трансгендерами, интерсексуалами, асексуалами (LGBTQIA þ), желающими стать родителями.
Для ясности будут даны определения терминов, используемых в этом документе для описания репродуктивных ролей, которые каждый участник играет в договоренности о суррогатном материнстве. «СМ» — это человек, который обеспечивает только вынашивание плода и не предоставляет гаметы для беременности. Это контрастирует с традиционным или генетическим суррогатным материнством, которое относится к ситуациям, в которых носитель вынашивает беременность, а также предоставляет яйцеклетки (не для России, в США). В этом документе обсуждение будет ограничено СМ, поскольку традиционное суррогатное материнство редко предлагается большинством программ и является более сложным с этической и юридической точек зрения (2)(не для России, в США). БР — это физическое лицо, заключающее контракт с СМ для достижения своих репродуктивных целей и планирующее стать социальным и законным родителем ребенка (детей). Поставщик гамет является источником спермы и ооцитов; они могут быть или не быть БР (опять же не по нашим законам!). Таким образом, механизмы суррогатного материнства могут включать эмбрионы, полученные из донорской спермы и/или донорских ооцитов, донорские эмбрионы или эмбрионы, созданные из гамет одного или обоих БР (ов). (тоже не по нашим законам)
Число циклов гестационного носительства в Соединенных Штатах неуклонно росло за последние полтора десятилетия. В период с 1999 по 2013 год процент циклов вспомогательной репродукции, в которых использовались ГК, увеличился с 1% до 2,5%, а в 2019 году увеличился до 5,4% (2, 3). Исследования СМ показывают, что циклы гестационного носительства имели более высокие показатели имплантации, беременности и живорождения по сравнению с циклами не гестационного носительства.
Процесс СМ требует ЭКО с использованием гамет(ы) БР и/или донора(ов). Препараты обычно используются с БР или донором для одновременной стимуляции нескольких ооцитов (не в нашей стране). Эти ооциты извлекаются и оплодотворяются спермой БР или донора. Полученный эмбрион переносят СМ. СМ обычно, но не всегда, требует экзогенной гормональной поддержки для подготовки и поддержки беременности. После подтверждения беременности СМ часто, часто еженедельно, посещает врача для последующего наблюдения, включающего лабораторные исследования и ультразвуковое исследование, прежде чем ее выписывают для регулярного акушерского наблюдения.
КОМПЕНСАЦИЯ СМ
Ряд точек зрения был связан с практикой оплаты суррогатного материнства с самого начала. Аргументы в поддержку оплаты подчеркивают репродуктивную автономию, которую каждая сторона может свободно использовать при принятии решений, касающихся продолжения рода, включая решение о найме или участии в качестве СМ (4). Исследования, изучающие влияние этих механизмов в Соединенных Штатах, показывают, что как СМ, так и БР считают свой опыт положительным и полезным (5). Аргументы против оплаты сосредоточены на возможности причинения вреда СМ и в результате ребенку (детям). Некоторые теоретики выступают против договорного суррогатного материнства как предпосылки превращения тела в товар (6). Другие, подчеркивая автономию, утверждали, что договорное суррогатное материнство допустимо, но только в том случае, если СМ сохраняет за собой право выбора прерывания беременности, а также право отозвать соглашение в любое время (7). Защитники более традиционных семейных структур и методов воспроизводства утверждают, что СМ следует полностью запретить (8). Эти давние споры коренятся в глубоком конфликте ценностей. Независимо от того, как будут разрешены эти аргументы, очевидно, что определенные гарантии как для СМ, так и для БР необходимы для обеспечения этической приемлемости этих договоренностей и снижения риска юридических споров.
В этом заявлении рассматриваются защитные меры, которые необходимо принять для обеспечения этичного обращения с СМ.
Эти меры безопасности касаются следующих вопросов: надлежащий выбор СМ, консультирование и информированное согласие, а также договорные и экономические соображения.
ВЫБОР СМ
СМ должны быть старше 21 года, здоровы, иметь стабильное социальное окружение и иметь 1 неосложненную беременность, окончавшуюся родами , в результате которой родился здоровый ребенок. Дать истинное информированное согласие без опыта беременности и родов проблематично из-за продолжительного, интенсивного и уникального характера опыта. Установление минимального возрастного ограничения для различных видов деятельности вызвало споры в американском обществе; например, в возрасте 18 лет человек считается достаточно взрослым, чтобы служить в армии, но недостаточно взрослым, чтобы покупать алкоголь. Учитывая очень сложные эмоциональные задачи беременности и послеродового периода, а также требования согласования отношений с ИП, разумно установить минимальный возраст для СМ в 21 год.
КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ И ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ
СМ имеют право быть полностью информированными о рисках, связанных с участием, в том числе о рисках, которые, сопровождают беременность и роды, и должны принимать самостоятельное решение, которое не зависит от принуждения. Кроме того, СМ имеют право на соответствующую медицинскую помощи на протяжении всего лечения и беременности. Хотя выбор акушера в идеале должен быть взаимоприемлемым для БР и СМ, лишь СМ должны быть единственным источником согласия на их лечение от гормональной подготовки и переноса эмбрионов до родов и последующего ухода (2). Это очень важно, поскольку осложнения беременности могут привести к ситуациям, когда благополучие плода или новорожденного может быть поставлено под угрозу для сохранения здоровья СМ. Несмотря на то, что интересы БР значительны, поскольку они стремятся к достижению своих репродуктивных целей, СМ сохраняют за собой окончательные полномочия по принятию решений в отношении своего индивидуального ухода. Контракты должны предусматривать принятие решений в случае угрозы здоровью СМ.
Также рекомендуется обсудить с СМ более широкий социальный контекст, в рамках которого происходят договоренности о суррогатной матери. СМ следует посоветовать учитывать потенциальное влияние данной беременности на их собственных детей и думать о том, что их детям скажут о беременности. Им следует посоветовать думать об интересах своих детей независимо от их собственной мотивации быть СМ.
Хотя существуют методологические ограничения, данные о психологических исходах у детей с матерями-СМ обнадеживают (10, 11). Тем не менее, СМ следует посоветовать тщательно обдумать потенциальное влияние суррогатного материнства на их детей и возможные чувства и реакции их детей. Аналогичные вопросы следует задать об интересах и опасениях супруга или партнера СМ, если таковые имеются, и они также должны пройти психологическую оценку и консультирование. Супруг(а) СМ или законно признанный сожитель также должны быть вовлечены в согласие и согласие на договоренность, поскольку беременность может иметь эмоциональные и практические требования к семье в целом. В конечном итоге решение о совместном решении остается за СМ. Следует проявлять осторожность, чтобы избежать принуждения. Принуждение может быть финансовым, эмоциональным или социальным. Врачи, специалисты в области психического здоровья, юристы и агентства, работающие с СМ, должны знать о риске принуждения и обсуждать свои опасения, если они есть.
Хотя договоренности о СМ существуют и действуют с конца 1980-х годов, исследования всего опыта были крайне ограничены. Опубликованные данные показали, что СМ, несмотря на некоторый негативный опыт, в большинстве случаев в целом успешны, представляют собой положительный опыт для СМ и не причиняют вреда их детям (10–14). Следует поощрять дальнейшие исследования в этой области.
Основываясь на вышеизложенных соображениях, Комитет считает, что, если СМ получает всю существенную информацию о преимуществах и рисках соглашения, дает полностью информированное согласие и получает независимое юридическое представительство и консультации, соглашения о СМ являются этически оправданными.
ДОГОВОРНЫЕ И ЭКОНОМИЧЕСКИЕ СОСТАВЛЯЮЩИЕ
Важно, чтобы все стороны были тщательно проконсультированы перед заключением соглашения. Сторонами договора должны быть БР, СМ и супруг или партнер СМ, если таковые имеются. После того, как каждый участник получил возможность предвидеть и оценить риски, а также преимущества заключения соглашения о генеральном капитале, каждый участник несет личную ответственность за это решение. И БР, и СМ (а также их супруги или партнеры, если таковые имеются) должны получить консультацию относительно их ожиданий от отношений и рисков, связанных с тем, что эти ожидания не оправдаются. Необходимо приложить усилия, чтобы участники оценили, совпадают ли их цели и ожидания.
В частности, следует решать вопросы, связанные с переносом эмбрионов, пренатальным тестированием и прерыванием беременности. Кроме того, следует заблаговременно рассмотреть ведение потенциальных акушерских осложнений, таких как преждевременные роды, дисфункциональные роды и развитие материнских заболеваний, таких как преэклампсия.
Особенно важно, чтобы СМ понимали, что их участие в соглашении поддерживает репродуктивные цели БР. Кроме того, СМ не следует заключать соглашение с БР в случае несоответствия целей и/или наличия областей, в которых СМ трудно поддерживать заявленные репродуктивные планы СМ. Одним из примеров является принятие решения о прерывании беременности в условиях многоплодной беременности или аномалий развития плода. Другим редким примером является план БР по одновременному привлечению дополнительной СМ. Эту информацию следует обсудить, поскольку каждая СМ может быть заинтересована только в предоставлении эксклюзивной помощи БР. Кроме того, СМ и БР не следует поощрять заключение договора о сотрудничестве, если у них нет согласованности или уважения, и должны прекратить действие договоренности до переноса эмбрионов, если такие проблемы станут очевидными в ходе процесса. В случае возникновения разногласий или споров во время беременности преимущественную силу должны иметь условия, отраженные во взаимно согласованном договоре. Тем не менее, СМ имеют приоритет в отношении любых процедур, проводимых над их органами, и их нельзя заставить подчиниться процедуре или отклонить ее независимо от контракта или последствий нарушения.
ЭЛЕКТИВНЫЙ ПЕРЕНОС ОДИНОГО ЭМБРИОНА
Перенос одного эмбриона является предпочтительным подходом во все большем числе циклов лечения ЭКО (1). Соблюдение практических рекомендаций, поддерживающих перенос одного эмбриона, особенно важно при лечении СМ (1), так как эти рекомендации предполагают связанный с этим риск в поддержку репродуктивных интересов БР, а также риск принятия трудных этических решений (9).
ОДНОВРЕМЕННАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ С ДВУМЯ СМ
Редко возникают ситуации, когда БР ищут еще одну СМ для одновременных беременностей. Аргументы в пользу таких договоренностей касаются репродуктивной свободы и автономии СМ и БР; а так же тот факт, что 2 одноплодные беременности сопряжены с меньшим риском развития осложнений во время беременности и родов для СМ и плода, чем беременность одной двойней; и потенциально более короткое время для завершения семьи, что может быть особенно актуально в определенных контекстах (например, более поздний репродуктивный возраст БР).
Аргументы против использования нескольких одновременных СМ:
ссылаются на коммодификацию беременности (превращения ее в товар);
возможность неравенства и дополнительного эмоционального стресса для СМ, а также для БР;
дополнительные психологические риски, которым подвергнется БР, если у них одновременно будет 2 ребенка (15, 16).
Координация беременности, родов и ухода за младенцами после 2 родов поднимает проблемы для всех участников.
у БР может быть больше трудностей в общении с несколькими младенцами, а также повышенный риск родительской депрессии (17).
Для СМ заявленная мотивация сделать что-то особенное для кого-то другого может снизиться с учетом, сто не одна она это делает, а сравнение с другим СМ может усилить давление, чтобы соответствовать тем же ожиданиям, отношениям и соглашениям дородового ухода или родов, что и в отношении других СМ .
СКРИНИНГ И ТЕСТИРОВАНИЕ НА ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Кроме того, СМ должны понимать, какой тип скрининга на инфекционные заболевания будет проводиться перед участием, а также когда могут возникнуть какие-либо потенциальные инфекционные риски (9). И наоборот, БР должны понимать пределы скрининга на инфекционные заболевания, поскольку ГК может подвергаться воздействию заболеваний на протяжении всей беременности.
ДОГОВОРНЫЕ И ЭКОНОМИЧЕСКИЕ СООБРАЖЕНИЯ
Это заключение не предназначено для предоставления юридических консультаций; государственные законы об этих механизмах сильно различаются, и о них необходимо консультироваться в каждом конкретном случае. Важность конкретной правовой защиты, хотя и выходит за рамки этого мнения, вынуждает Комитет подчеркнуть, что СМ должна иметь независимого юрисконсульта, чья обязанность заботиться только о СМ. Из-за потенциального конфликта интересов сторон, участвующих в договоренностях о СМ, и потенциально сильно эмоционального характера процесса доступ к такой независимой консультации имеет решающее значение. Чтобы защитить адвокатов от конфликта интересов, СМ должны быть свободны в выборе собственного адвоката с соответствующим уровнем квалификации и лицензией. Приемлемо и обычно для БР покрывать расходы на такого адвоката, хотя СМ не следует запрещать финансировать свое собственное юридическое представительство, если они того пожелают.
И СМ, и БР имеют важные интересы, поставленные на карту в соглашении. С точки зрения этики должны быть заключены юридические соглашения, в которых разъясняются, а затем защищаются роли и обязанности каждого участника. Консультирование является дополнением к юридическому соглашению, чтобы помочь каждому участнику понять и сообщить о своих потребностях и/или ожиданиях. В случае возникновения разногласий юридическое соглашение должно направлять решение вопроса. Контракт должен предусматривать последствия отказа СМ от ранее согласованной процедуры и/или получения процедуры вопреки желанию БР (например, расторжение). В редких случаях возникновения спора по поводу ребенка (детей) (поскольку было задокументировано лишь относительно небольшое количество случаев) документально подтвержденные намерения всех сторон должны оставаться в силе, как это признано в юридическом соглашении.
С обеих сторон были выдвинуты аргументы об использовании при необходимости определения отцовства.
Те, кто выступает против интенциональности, заявляют, что СМ не могут предвидеть свои чувства по поводу беременности и что беременность — это привилегированный опыт, который заменяет другие соображения из-за особой связи, которая формируется между СМ и плодом. Этический контраргумент заключается в том, что СМ, которые пережили беременность и родили ребенка (детей), имеют соответствующие основания для честного суждения о своей способности участвовать в роли СМ и уважать интересы БР.
В таких случаях преднамеренность, должным образом изложенная заранее в юридическом соглашении, создает соответствующие ожидания для сторон.
Компенсация за СМ допустима с этической точки зрения. Это также согласуется с компенсацией за другие ситуации, такие как участие в медицинских исследованиях, в которых людям платят за деятельность, требующую времени, стресса, физических усилий и риска. Таким образом, параллельная позиция относительно компенсации в контексте общих условий является разумной. Кроме того, СМ должны получать адекватное медицинское страхование для наблюдения при беременности и лечения последствий осложнений беременности. При решении этих вопросов СМ должен принимать во внимание 9 месяцев возможной болезни, риски для занятости, нагрузку на других членов семьи и т.п., но компенсация не должна создавать неправомерное побуждение или риск эксплуатации. Компенсация должна быть направлена в первую очередь на компенсацию СМ за время, неудобства и риск, связанные с переносом эмбриона, беременностью и родами. Это не должно зависеть от рождения здорового ребенка.
Хотя перенос одного эмбриона настоятельно рекомендуется, дополнительные риски, бремя и расходы, связанные с возможной многоплодной беременностью, должны быть учтены в договоре о СМ.
Концепция компенсации за СМ была противоречивой с момента ее создания и варьировалась в зависимости от региона или страны. В основе беспокойства по поводу компенсации лежит создание чрезмерных стимулов для потенциальных СМ подвергать себя физическим и эмоциональным рискам, которые сопровождают любую беременность.
Компенсация может побудить потенциальных СМ забеременеть или сотрудничать с вербовщиком или БР, с которыми они иначе не могли бы заключить соглашение. Риски не могут быть адекватно рассмотрены в связи с финансовыми потребностями или возможностями. Платежи могут также создавать стимулы, которые могут побудить потенциальных СМ скрыть состояние своего здоровья или семейный анамнез (18).
Многие утверждают, что компенсация по определению будет побуждать экономически неблагополучных лиц к участию в СМ, особенно если они не верят, что у них есть другие разумные и реалистичные варианты в их жизни. Этические проблемы могут также возникать из-за социально-экономических различий между БР и СМ. Растущая популярность использования СМ в менее богатых или развивающихся странах привлекает внимание к этим двум последним проблемам (19)
Можно также утверждать, что финансовая компенсация эквивалентна передаче чьих-либо собственных репродуктивных прав другому лицу или продаже своего тела для использования другим лицом, что недопустимо даже в условиях свободной рыночной экономики. Существует также опасение, что финансовая компенсация может создавать видимость или маскировать реальность продажи младенцев, что является морально и юридически недопустимым товаром с потенциальными пагубными последствиями для ребенка. Платежи также могут создать впечатление, что такие товарные индивидуальные характеристики, как вес, раса, здоровье и диета, а также готовность участвовать в таких процедурах, как пренатальное тестирование, прерывание беременности, редукция при многоплодной беременности или плановое кесарево сечение, могут иметь денежную стоимость, приписываемую им.
Контракты с СМ все чаще требуют, чтобы компенсация помещалась на счет условного депонирования, которым управляет адвокат или другой профессионал. Этот счет условного депонирования может обеспечить наличие средств для покрытия согласованных расходов и компенсации. Для СМ соглашение обеспечивает покрытие расходов и компенсаций. Как для БР, так и для СМ финансовые переговоры ведутся отдельно от текущих отношений. Кроме того, договор между БР и СМ обычно определяет параметры распределения депонированных денежных средств и устраняет непосредственное бремя финансовых переговоров между сторонами (20).
Любые механизмы компенсации для СМ должны соответствовать законам штата. В Соединенных Штатах только около половины всех штатов имеют формальный закон, регулирующий эти соглашения, при этом в некоторых штатах такая практика разрешена, а в других она объявлена незаконной (21). Кроме того, БР и СМ рекомендуется нанимать юрисконсульта, обладающего опытом и опытом в этой сложной правовой области, для защиты интересов каждой стороны, а также интересов любых детей.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Природа договоренностей о СМ сложна и вызывает вопросы об их этической и юридической приемлемости, а также о влиянии различных вовлеченных заинтересованных сторон, включаяСМ и их партнера и/или ребенка (детей), БР и врачей, оказывающих медицинскую помощь, необходимую для этих мероприятий. Комитет приходит к выводу, что договоренности с СМ допустимы с этической точки зрения: до тех пор, пока стороны проходят надлежащее психологическое, медицинское и юридическое консультирование, а СМ сохраняют за собой все права распоряжаться своим собственным медицинским обслуживанием, включая любые решения, касающиеся пренатального тестирования, прерывания беременности или редукции многоплодной беременности. Финансовая компенсация оправдана с этической точки зрения, но не должна создавать неправомерное побуждение или риск эксплуатации. Компенсация СМ за время, риски и неудобства, которые они добровольно и сознательно берут на себя от имени других, может способствовать взаимному удовлетворению сторон. Юридические аспекты договоренности с СМ должны решаться экспертами по правовым вопросам в этой области, в том числе отдельным и независимым юрисконсультом СМ и БР.