«ЭФФЕКТ ПЛАЦЕБО: МЕХАНИЗМ РАБОТЫ И ВОЗМОЖНОСТИ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ»
Автор: Лушин Артём Витальевич
ПОНЯТИЕ ЭФФЕКТ «ПЛАЦЕБО»
Плацебо – вещество без явных лечебных свойств, используемое в качестве лекарственного средства. Вещества для плацебо являются физиологически неактивными и не оказывают на организм реального воздействия. Улучшение самочувствия пациента от подобных лекарственных средств называется эффект плацебо. Плацебо-эффектом может обладать любое клиническое вмешательство, включающее применение слов, диагностических и лечебных манипуляций, лекарственных препаратов, аппаратных и хирургических методов лечения.
Не вдаваясь в подробности его появления, отметим, что с латыни оно переводится как «я буду угождать». Научная эпоха плацебо началась в 1955 г. с публикации Г. Бичера «Powerful placebo». Эта статья стала следствием его наблюдения, сделанного во время Второй мировой войны, когда из-за отсутствия морфия медсестра из сострадания к раненому, сказав ему, что делает укол сильного обезболивающего, ввела физиологический раствор и это действительно принесло облегчение больному. После войны Г. Бичер стал изучать этот феномен и опубликовал статью, вызвавшую большой резонанс. В ней он на основании анализа 15 плацебо-контролируемых исследований утверждал, что около 35 % больных положительно отвечают на плацебо.
МЕХАНИЗМ РАБОТЫ ЭФФЕКТА «ПЛАЦЕБО»
Психологические механизмы эффекта плацебо основаны на лечебном внушении. Пациенту сообщают, что данный препарат обладает определённым действием на организм. Несмотря на медицинскую неэффективность препарата, ожидаемое действие проявляется в той или иной мере. Физиологически это связано с тем, что применение плацебо вызывает выброс эндорфинов. Эндорфины имеют структуру, схожую со структурой опиатных болеутоляющих, в частности - морфина, поэтому они способны выступать как естественные болеутоляющие.
Учёные смогли наглядно продемонстрировать эффект плацебо с помощью томографии. В одном из экспериментов участникам давали в руки нагретый кусок металла, после чего одной группе вводили обезболивающее, другой — обычный раствор. В обоих случаях участники говорили об уменьшении боли. С помощью позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) учёные обнаружили, что участки передней части поясной извилины коры (область мозга, содержащая большое количество опиатных рецепторов) были активированы в обоих случаях. После проводили немало дважды слепых экспериментов по изучению эффективности плацебо при облегчении боли.
Эффективность плацебо в среднем составляет 55% от эффективности морфия. Такие исследования с начала 2000-х интенсивно ведутся зарубежными учеными и целыми международными коллективами. В нашей стране пионерами изучения феномена плацебо были И. П. Лапин и Ю. Л. Нуллер, но, к сожалению, сейчас подобные работы пока не проводятся. Хотя полемика по поводу самого существования плацебо-эффекта продолжается, он описан практически во всех областях медицины – от неврологии и психиатрии до иммунологии с учетом таких артефактов, как регрессия к среднему, спонтанные ремиссии и пр., и даже в спорте.
Единого определения плацебо нет. Более того, их понимание различно у клиницистов и нейробиологов. Для медиков, использующих плацебо для доказательства преимущества специфического метода терапии, плацебо – это имитация того или иного способа лечения, но уже не только «сахарная пилюля», а также ложная акупунктура, ложная/мнимая операция. Их, как правило, не интересуют причины развития плацебо-эффекта. Между тем он наблюдается не только у больных и в клиническом контексте (например, родительский плацебо-эффект, отмечаемый у родителей, дети которых получают терапию), но и в эксперименте у здоровых лиц.
И. П. Лапин, уделявший немало внимания психологическим аспектам фармакотерапии, определял плацебо как любой компонент лечения, намеренно используемый ввиду его неспецифического, психологического или психофизиологического действия или ради его ожидаемого, но неизвестного больному и врачующему, влияния на больного, симптом или болезнь. Он подчёркивал, что плацебо-эффект – это любые изменения, происходящие с человеком после приёма (инъекции, втирания мази и пр.) плацебо или процедуры, имитирующей ту или иную лечебную методику (физиотерапия, психотерапия).
Исследователи феномена, говоря о плацебо и плацебо-реакциях, имеют в виду целостный ритуал, весь сложный контекст терапевтического акта и психобиологические компоненты клинического улучшения соответственно. При этом эффекты плацебо – это благотворные изменения, связанные с реакцией мозга на контекст, в котором проводится лечение, а не с конкретным действием препарата. Подчёркивается, что единого универсального плацебо-эффекта не существует, а есть много плацебо-реакций, специфичных для конкретных ситуаций. Изучение функций мозга ведется ими в диапазоне от эндогенных механизмов модуляции боли до механизмов тревоги и от условных рефлексов до социального научения.
Исследования последних лет говорят о том, что плацебо-реакция – это сложный врожденный (генуинный) психобиологический феномен, проявляющийся в любой ситуации, связанной с лечением, а плацебо-эффект настолько присущ человеку, что исключить его можно только путем наркоза или сна. Отсутствие плацебо-реакций у пациентов с болезнью Альцгеймера и у здоровых добровольцев при временном выключении у них префронтальной коры с помощью транскраниальной магнитной стимуляции указывает на особую, критичную, роль этой части мозга и служит основанием для утверждения: «Нет префронтального контроля, нет плацебо-реакций». Напомним, что именно эту часть мозга связывают с предвидением, планированием и ожиданием желаемых результатов.
Плацебо-эффект проявляется не только на уровне изменения субъективных оценок тяжести симптоматики и общего состояния самих больных или их лечащих врачей, он наблюдается на поведенческом, физиологическом, биохимическом и клеточном уровнях. Высказывается мнение, что с нейробиологических позиций плацебо-эффект – это отличная модель для понимания работы мозга. Иначе говоря, есть основание рассматривать феномен плацебо как частный случай явления большего масштаба.
Результаты исследований современных представлений о механизмах действия плацебо. Уже благодаря первым исследованиям феномена, начавшимся еще в 1960-е годы, были выявлены многие и разнообразные влияющие на него факторы. Среди них оказались способы терапевтического воздействия (лекарственная терапия, оперативные вмешательства, акупунктура, психотерапия) и применение или неприменение медицинской аппаратуры. При лекарственной терапии значимы размер, форма и цвет таблеток, они часто приводят людей к ожиданию определенных результатов. Во время маркетинговых исследований, проводившихся в Манчестере в течение двух лет по заказу фармацевтического завода Sandoz проверялись реакции потребителей на таблетки различной формы, цвета, размера, твердости оболочки. Вот некоторые результаты. Таблетка должна быть похожа на то, что она делает.
Голубая таблетка воспринимается как седативное средство, а розовая — как стимулятор. О таблетках больших размеров люди судили как о более эффективных по сравнению с маленькими. Горькие таблетки считались более сильными, чем сладкие. Капсулам, независимо от их размера, приписывалась большая сила, чем таблеткам. Люди предполагали, что оранжевые и желтые капсулы должны изменять их настроение либо в качестве стимулятора, либо депрессанта.
«Странный» цвет типа черного или сиреневого ожидался от галлюциногенов. Капсулы или таблетки серого или темно красного цвета часто воспринимались как седативные средства. Самым сильнодействующим средством считались инъекции.
Даже фабричное клеймо имеет значение в эффекте плацебо. При изучении средств от головной боли 40% группы пациентов, получавших плацебо без клейма, сообщили о снижении боли; 50% сообщили о снижении боли, когда плацебо было с клеймом, 56% — с аспирином без клейма и 60% — когда он был с клеймом. Аспирин оказался более эффективным средством от головной боли, чем сахарная пилюля, но действие обоих было усилено нанесением на таблетку знакомого названия. Более сильный эффект наблюдается от инъекций. Весомое влияние на выраженность эффекта оказывает убежденность самих врачей в силе лекарства. При этом были выявлены некоторые закономерности:
· чем больше и ярче «таблетка», тем она действеннее, по убеждению пациентов;
· человек считает, что частый прием таблеток более эффективен.
· уколы действеннее приема пилюль;
· у некоторых пациентов плацебо вызывает побочные эффекты, присущие настоящему лекарству;
· позитивное мышление сохраняется, даже когда пациент знает, что он принимает «пустышку».
· раскрученные бренды скупают охотнее;
· рецепт, выписанный профессионалом с сединой в висках, произведет большего эффекта, чем лекарство, назначенное участковым врачом;
· цвет имеет особое влияние. На желтые пилюли реагируют люди с депрессией. Дети выздоравливают при приеме красных таблеток. Зеленые капсулы снимают чувство тревоги.
Так же важны взаимодействие с врачом и медперсоналом (их внешний вид, возраст, внимание); информация, полученная из разных источников (от листка-вкладыша до наблюдений за другими пациентами). Сегодня эти и другие факторы, их различия и сходство во влиянии на плацебо-ответы однозначно связывают с ожиданиями, персональным опытом и модуляцией состояния тревоги. Важнейшим фактором формирования плацебо-реакций является ожидание, которое определяется как способность предвосхищения субъектом будущих событий. В настоящее время продолжается дискуссия о том, связано ли оно с осознанием или формируется на прекогнитивном уровне. Очевидно, однако, что ожидание неразрывно сопряжено с предшествующим опытом, который, в свою очередь, есть результат обучения. Формы обучения многообразны, но общим для них всех является результат в виде приобретения или изменения субъективной значимости какого-либо стимула или группы стимулов.
При изучении механизмов плацебо-реакций показана роль обусловливания, т. е. обучения по методике выработки классического условного рефлекса. Использование этой методики позволило выявить плацебо-реакции не только на поведенческом, но и на нейрофизиологическом, биохимическом и клеточном уровнях и показать их системный характер. Феномен плацебо описан при разных психических расстройствах и соматических заболеваниях, но наиболее часто его механизмы изучают при паркинсонизме и боли, в последнем случае в том числе в условиях эксперимента. Еще в 1978 г. было показано, что анальгетический плацебо-эффект блокирует антагонист морфина - налоксон. Стало очевидно, что плацебо запускает нейрохимические изменения в мозге, в частности активацию опиатергической системы. Есть и соматические последствия такой активации (торможение дыхательной и сердечно-сосудистой систем). Сейчас роль этой медиаторной системы в эффектах плацебо не вызывает сомнений. У плацебо-реакторов уровень эндорфинов в спинномозговой жидкости более чем в 2 раза выше, чем у плацебонереакторов. Эндогенные опиоиды, выделение которых вызвано плацебопроцедурой, оказывают тот же эффект, что и вводимые извне. Плацебоаналгезию, возникающую при обусловливании, с успехом использовали даже в качестве допинга при подготовке спортсменов. Позже оказалось, что налоксон не препятствует плацебо-аналгезии, если обусловливание проведено с применением неопиоидного препарата, а мешает ее развитию блокатор эндоканнабиноидных рецепторов. Так, было показано участие в плацебо-ответах и других медиаторных систем, причем выборочное в конкретных ситуациях и зависимое от природы веществ, используемых для обусловливания. Холецистокининовая система играет свою роль в плацебо-аналгезии и, что важно, в плацебо-гипералгезии.
В целом на данный момент понятно, что восприятие боли при плацебо-реакциях зависит от баланса между медиаторными системами мозга, число которых по мере их выявления увеличивается. Активация дофаминергической системы мозга показана при изучении феномена плацебо у больных паркинсонизмом. Описанные при этом плацебо-реакции включают изменения на поведенческом уровне (уменьшение ригидности мышц и улучшение общего самочувствия), нейрохимическом (значительное повышение уровня дофамина и активация его рецепторов в стриатуме) и клеточном (изменение электрической активности нейронов основных структур экстрапирамидной системы). Участвует эта система и в плацебо-аналгезии, но основное внимание дофамину уделяют как ключевому звену «системы награды» мозга, играющей свою роль в плацебо-ответах. Методами нейровизуализации (ПЭТ и фМРТ) выявлены регионы мозга, вовлекаемые в болевые плацебо-реакции. Установлено, что области, активирующиеся при опиоидной и плацебо-вызванных видах аналгезии, перекрываются. Смена состава активированных зон указывает на фазность (ожидание и аналгезия) этих реакций. В фазу ожидания активируются звенья нисходящей системы подавления боли (дорсолатеральная префронтальная кора, передняя поясная извилина, центральное серое вещество мозга), которые тормозят вовлеченные в обработку болевой информации структуры.
Обусловливание – удобная для использования в эксперименте, но лишь одна из форм обучения. Влияние многих факторов на плацебо-реакции можно объяснить их вкладом в формирование ожиданий через иные формы обучения, например латентное обучение и создание установки по Д. Н. Узнадзе. Так, у кокаинистов, ожидавших получить психостимулятор и действительно его получивших, реакция (по увеличению метаболизма мозга и субъективному переживанию «кайфа») была на 50 % больше, чем у кокаинистов, ожидавших плацебо, а получивших психостимулятор.
Другое исследование выявило когнитивное улучшение (по тестам Струпа и на отсроченное воспроизведение списка слов) у пожилых людей, получавших в течение двух недель пилюли плацебо под видом нового экспериментального средства, улучшающего когнитивные функции. В контрольной группе (без пилюль) не было никаких изменений. Особо следует выделить социальное научение. Наблюдение положительного результата лечения у других людей вызывает плацебо-аналгезию, величина которой прямо коррелирует с показателями эмпатии.
Плацебо-реакция при социальном обучении такая же, как при обусловливании. Непосредственное наблюдение и социальное взаимодействие – важнейшие элементы всех плацебо-/ноцебо-феноменов. Это относится и к обмену мнениями и опытом между членами одной группы, например, при клинических и экспериментальных исследованиях. Важно, что предшествующий негативный опыт (пережитый прямо или через наблюдение) также влияет на плацебо-реакции, снижая/устраняя положительный плацебо-эффект или даже оборачиваясь эффектом ноцебо. Есть много тому подтверждений – от развития гипералгезии после наблюдения ноцебо-реакции у других в эксперименте до аверсивного обучения в наркологии.
Таким образом, ожидание является главным из постулируемых психофизиологических механизмов феномена плацебо. Его формированию служит предшествующий опыт. Обучение приводит к подкреплению ожидания или формирует его заново. Но существуют и другие контекстные влияния на ожидание. Особое значение имеют связанные с социальным взаимодействием отношения врач – пациент, отношение медперсонала, родственников и в целом социального окружения, способствующие (или нет) созданию оптимизма среды. Существенны как вербальные, так и невербальные элементы этого взаимодействия. Значение вербальной коммуникации было очевидно с самого начала изучения феномена плацебо (достаточно вспомнить наблюдение Г. Бичера). Силу слова, особенно устного (в форме ли инструкции, простого уведомления, объяснения или замечания), демонстрирует масса работ. Эффективность лечения ниже, если пациент не знает, чем его лечат. Это показано в отношении разных обезболивающих препаратов и противотревожного действия диазепама. Правильно поданная профессионалом информация влияет на формирование ожидания улучшения у пациента и так вносит положительный вклад в результат лечения.
Описан и ноцебо-эффект как следствие негативного ожидания. Например, при уведомлении пациентов об отмене диазепама тревога у них существенно усиливалась через несколько часов, но этого не происходило, если пациенты не знали об отмене. Исследования эффективности акупунктуры при ряде заболеваний в условиях плацебо-контроля показывают, что результаты терапевтического вмешательства лучше у тех пациентов, кто верил в эффективность метода и ожидал улучшения от его воздействия, и неважно, получали они реальное воздействие или мнимое. Аналогичные результаты были достигнуты при трансплантации плодного мозгового материала больным паркинсонизмом. В этом исследовании наблюдение больных велось в течение 12 месяцев. Результаты (общие и моторные) были лучше у тех, кто верил, что ему сделали пересадку тканей плода. Многие исследования роли ожидания в феномене плацебо проводятся по схеме:
· 1-я группа: говорят, что вводят препарат, – вводят препарат;
· 2-я группа: говорят, что вводят препарат, – вводят плацебо;
· 3-я группа: говорят, что вводят плацебо, – вводят препарат;
· 4-я группа: говорят, что вводят плацебо, – вводят плацебо.
Попарно сравнивая результаты этих групп, выявляют роль ожидания в терапии. При открытом введении (группа 1) вследствие ожидания, формируемого полученной информацией, эффект выражен сильнее, чем при отсутствии ожидания (группа 3). Если больному говорят, что вводят обезболивающее, но вводят физраствор (группа 2), у него развивается аналгезия, как при скрытом введении 6–8 мг морфия. У пациентов, ожидающих прекращения введения аналгетика, аналгезия не развивается, несмотря на его введение. Исследования с привлечением методов нейровизуализации (ПЭТ, фМРТ) показывают, что при положительном ожидании и плацебо-аналгезии участвуют в основном те же регионы мозга, что и при негативных ожиданиях и развитии ноцебо-гипералгезии, но с противоположным знаком. Роль невербальных компонентов коммуникации, особенно в терапевтическом контексте, понятна каждому по личному опыту. Объективно же оценить её в контролируемых условиях сложно, но в ряде публикаций значение такой коммуникации показано прямо или косвенно. Максимальное снижение влияния контекстных факторов возможно при скрытом введении лекарств с помощью автоматического устройства, невидимого пациенту. При этом для достижения определенного уровня аналгезии требуется введение однозначно больших доз обезболивающих, чем при обычных открытых условиях лечения. Специальное исследование роли взаимодействия врач – пациент было проведено с применением плацебоакупунктуры у больных с синдромом раздраженного кишечника. Разделив их случайным образом на три группы:
· 1-я – без лечения (лист ожидания),
· 2- я – плацебо-акупунктура и минимум взаимодействия с врачом,
· 3-я – плацебо-акупунктура на фоне активного взаимодействия врач – пациент,
получили через три недели улучшение во всех группах по всем показателям. Оно было минимальным в группе ожидания, максимальным в группе 3, и при этом значимо превосходило улучшение в группе 2. Новые методики, фиксирующие компоненты общения (направленность взгляда, позы, жесты, мимику и пр.), несомненно, обогатят тему плацебо новыми фактами. Влияние невербальной коммуникации на плацебо-ответы объясняют через модуляцию тревоги. Подтверждает это и изучение взаимосвязи личностных характеристик и плацебо-реагирования.
Для того чтобы вызвать плацебо-реакции, необязательно использовать лекарственные препараты. На фоне внушительного массива данных о плацебо в последнее время высказывается мнение о необходимости новой концептуализации феномена. С нашей точки зрения, в полной мере отвечает этому запросу теория функциональных систем (ФС) П. К. Анохина. Её появление изменило представления о роли мозга и его основном – отражательном – принципе деятельности. Классическая рефлекторная парадигма предопределяет направленность отражения в прошлое, теория ФС постулирует опережающее отражение. Только направленное в будущее отражение обеспечивает выживание организмов в условиях постоянных изменений окружающей среды. С позиций теории ФС жизнь индивида – непрерывный континуум актов взаимодействия со средой. Мозг, суммируя информацию из окружающей и внутренней среды с хранящейся в памяти, создает и трансформирует модель мира, просчитывая варианты адаптивного поведения с учетом вероятности событий.
О поведении как результате вероятностного прогнозирования мозга писал еще А. А. Ухтомский: «Из известных до сих пор фактов синтезирующая мысль строит проект действительности». Степень доверия этому проекту (так понимается вероятность в байесовской статистике) меняется в зависимости от вновь поступающей информации. К. Фрит, описывая в своей книге «Мозг и душа» вероятностный принцип функционирования мозга, называет мозг байесовским наблюдателем. Байесовский подход все шире применяется сегодня в нейробиологии, в том числе при изучении феномена плацебо.
Рассмотрим феномен плацебо с позиций теории ФС. Функциональные системы – это комплексные образования, избирательно объединяющие на динамической основе разные органы и ткани для достижения приспособительных результатов. Описано множество видов плацебо-реакций, в их исполнение вовлекаются различные нейронные сети мозга и рабочие органы. Складываются ФС для удовлетворения конкретных потребностей организма (от метаболических до социальных), а полезный результат выступает основным системообразующим фактором. Для плацебо-реакций таковым в общем виде является достижение состояния физического и душевного благополучия. ФС имеют общую архитектонику и последовательность узловых стадий формирования. На первом этапе становления ФС осуществляется афферентный синтез информации. На его основе происходит принятие решения, вследствие которого формируются два параллельных механизма – программа действия и акцептор его результата. Затем следует реализация действия и сопоставление полученного результата с акцептором результата. С этой точки зрения последовательность процессов при развитии плацебо-реакций можно представить следующим образом. Вначале при ведущей роли доминирующей мотивации интегрируется информация о пусковом стимуле (терапевтическое воздействие), окружающей среде (многогранный терапевтический контекст), состоянии самого организма (в том числе эмоциональном) и информация, извлеченная из генетической и приобретенной памяти (предшествующий опыт).
Этап принятия решения, т. е. выбор действия, направленного на удовлетворение доминирующей потребности, а также формирования программы его реализации связан в первую очередь с активацией префронтальной коры при участии других регионов мозга. Акцептор результата действия, физиологический блок предвидения и оценки результатов действия можно рассматривать как ожидание «потребного будущего», например избавления от боли; при этом чем точнее ожидание, тем сильнее плацебо-реакция. На основе этих механизмов реализуется конкретное действие, функция, акт, происходит активация определенных биохимических процессов, мозговых структур, мышц, эндокринной, иммунной систем и др. По завершении действия его результат на основе обратной афферентации сопоставляется с акцептором результата действия и оценивается. Происходит пополнение индивидуального положительного/отрицательного опыта. Таким образом, по нашему мнению, плацебо-эффект, а точнее плацебореакции, – это результат деятельности конкретных ФС, формирующихся для удовлетворения потребности самосохранения и поддержания состояния психического и соматического благополучия в конкретных условиях. Иначе говоря, феномен плацебо – это частный случай работы мозга.
Важно отметить, что степень проявления эффекта плацебо различна для разных заболеваний. Общая закономерность от применения плацебо такова: чем большую роль в механизме той или иной болезни играет нервная система, тем значительнее может быть эффект плацебо. Наиболее успешно пустышками лечатся депрессия, тревога и бессонница. Таблетка обычного глюконата кальция, предлагаемая с соответствующими комментариями («это новое незапатентованное средство, дорогое, но очень эффективное»), устраняет бессонницу ничуть не хуже, чем известное снотворное. В той же мере эффективно применение плацебо-терапии при психосоматических расстройствах: экзем, дерматитов, астмы и другие. Однако плацебо-терапия помогает и при некоторых неврологических заболеваниях.
ГЛАВА 2. ВОЗМОЖНОСТИ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ЭФФЕКТА “ПЛАЦЕБО”
2.1. ПРИМЕНЕНИЕ В ПСИХОЛОГИИ
В психологии плацебо применяют для преодоления сирахов или психологических барьеров. К примеру, плацебо используют для начального обучения в плаванию. Для начала у ребёнка определяют степень водобоязни, затем детям, которые не могут преодолеть водобоязнь предлагается сначала поплавать с поддерживающими средствами в виде поплавков, а потом с простой марлевой повязкой (поясом) внушая при этом ребенку, что она также как и поплавок будет хорошо его поддерживать – «Плацебо». Ребёнок, веря в поддерживающие свойства марлевой повязки, начинает самостоятельно на плаву передвигаться в воде, т.е. плавать. После уверенного выполнения плавательных движений и приобретению умения проплывать пусть даже небольшое расстояние, у ребёнка раскрывается правда о том, что на самом деле марлевая повязка его не поддерживает, и он плавает самостоятельно. При внушении ребѐнку «чудодейственных свойств» марлевой повязки тренеру необходимо быть убедительным и уверенным в том, что ребёнок на самом деле сможет с этой марлевой повязкой проплыть некоторое расстояние, при этом, не нахлебавшись и не испугавшись еще больше. Ребёнок не должен почувствовать подвоха и, что его по существу обманывают, иначе «плацебо» не сработает и может сыграть отрицательную роль – роль «ноцебо», т.е. вызвать отрицательную реакцию и нежелание учиться плавать.
Педагогический эксперимент показал, что данная методика применения плацебо действительно оказывает положительное влияние на устранение водобоязни у детей, не умеющих плавать. В свою очередь устранение этого психологического барьера страха перед водной средой способствует повышению эффективности начального обучения плаванию. При этом следует обратить внимание и на тот факт, который был выявлен в настоящих исследованиях, что эффект плацебо может работать даже тогда, когда ученику сообщили, что он плавает с «не нужной» марлевой повязкой, которая по существу никакого поддерживающего воздействия не оказывает. Исследованиями было так же установлено, что действенность проявления эффекта плацебо на преодоление страха перед водной средой и на овладение плавательными движениями зависит от степени водобоязни, а так же от уровня внушаемости ребѐнка. Эффект плацебо становится ещѐ сильнее, когда у ребенка по отношению к тренеру складывается доверие, когда ребенок верит своему тренеру и тренер для него становится не формальны авторитетом.
Существуют научные публикации, в которых описывается применение плацебо при различных заболеваниях, в том числе психиатрических. Расскажем о некоторых из них. В 1995 году коллектив ученых под руководством доктора Sierra оценивал эффект плацебо при нарушениях сна. Они отметили положительный эффект использования плацебо в качестве снотворного средства. Совершая каждый день перед сном ритуал принятия таблетки плацебо, некоторые пациенты, страдающие бессонницей легче засыпали. Также были отмечены эпизоды их сонливости в дневное время. Однако не все пациенты отметили снотворный эффект и строгой закономерности между приемом плацебо и бессонницей ученые не обнаружили.
Среди причин эффективности плацебо медики отметили авторитет лечащего врача, желание пациента идти на сотрудничество с врачом. В исследовании тревожных расстройств эффект плацебо весьма варьировал. В ряде исследований был отмечен высокий эффект плацебо, однако в некоторых публикациях эффект от назначения плацебо вовсе не был выявлен. У некоторых лиц в исследованиях отмечено усугубление тревожной симптоматики после приема плацебо, т. е. был отмечен эффект ноцебо. Пациенты с паническими атаками благоприятно отреагировали на прием плацебо. Данное обстоятельство было объяснено особыми личностными качествами пациентов, страдающих паническими атаками. В исследованиях депрессивных расстройств эффект плацебо был отмечен в 30-40% случаев. Чем легче был случай депрессивного расстройства, тем более выраженный был эффект от назначения плацебо.
Пациенты с маниакальными состояниями также благотворно отреагировали на прием плацебо. Чем увереннее пациент шел на контакт с лечащим врачом, тем чаще выявлялся положительный эффект плацебо. Во всех вышеописанных клинических состояниях действие плацебо развивалось сравнительно быстро, в течение 3 дней. Однако в лечении шизофрении эффективность назначения плацебо была крайне низкой, а действие развивалось спустя 10 и более дней после назначения плацебо и развивалось постепенно. Все дело в том, что при шизофрении особо остро нарушается контакт пациента с лечащим врачом и окружающей действительностью в целом. Личность при данном заболевании претерпевает существенные нарушения, пациент не способен здраво воспринимать действительность, грубо снижается критика к собственному состоянию и отсутствует желание выздоравливать. Весь комплекс психиатрической патологии при шизофрении изменяет тип личности таких пациентов, препятствуя эффективному применению среди них плацебо.
Наиболее часто эффект плацебо отмечается при лечении пациентов с алкогольной зависимостью. Наряду с общими факторами важную роль играет желание человека изменить свое сознание и избавиться от алкогольной зависимости, тем самым вернув себе нормальные жизненные ценности и понимание бытия. Бытие человека больного алкоголизмом заключается в удовлетворении своей потребности. Во время лечения пациент начинает осознавать неправильность своего существования и отсутствия его цели, а также переосмысливать собственные приоритеты в жизни, свое место в обществе. По окончании лечения человек избавляется от зависимости и приобретает цель в жизни, которая не убивает в нем социальное существо. В подтверждение в литературе были найдены описания различных методов лечения, которые экспериментальным образом доказывают факт действенности эффекта плацебо. Один из методов заключается в длительном лечении человека с алкогольной зависимостью на стадии ремиссии с помощью имплантации препарата эсперали и следующее за этим длительным лечением «подпиткой» для мозга. Пациенту сообщается о многообещающем и уникальном эффекте данного препарата. Сама же процедура «подпитки» заключается во внутривенном введении 5% раствора глюкозы или изотонического раствора хлористого натрия, поэтому фармакотерапевтического действия не производит. Родственникам также сообщается о положительном действии этого препарата, тем самым они вовлекаются в процесс проявления эффекта плацебо. Благодаря регулярному повторению со стороны врача происходит постоянный контроль пациента и установка на воздержание, а у пациента усиливается вера в защищенность от срывов в употреблении алкоголя действием «хорошего» препарата.
Другой метод основывался на использовании в качестве плацебо таблетки, которые имели вид светло-желтых желатиновых капсул, содержащих крахмал, и выдавались за специальный препарат для лечения алкоголизма. Данный препарат принимался пациентами в течение 14 дней. Также важным условием отбора людей для наблюдения являлось наличие эмоциональных нарушений. По окончании работы врачей по оказанию психологического воздействия на зависимых людей и приема ими лекарств было установлено уменьшение эмоциональной нестабильности, улучшение общего физического состояния и активности пациента и уменьшение проявления влечения к алкоголю.
Положительное влияние плацебо, установленное в процессе экспериментального наблюдения, доказывает эффективность данного метода в лечении. Он является достойным внимания врачей и уместен при использовании его в практической работе наряду с привычными для них способами лечения, чтобы усилить терапевтический эффект. Кроме положительного лечебного эффекта, плацебо влияет на сознание человека, его понимания сути бытия, благодаря чему человек может правильно для себя и для общества определить цель в жизни и моральные принципы. Однако стоит отметить, что данный путь лечения должен соответствовать этическим нормам и не может использоваться как способ сокрытия некомпетентности врача, так как неоправданное применение плацебо может привести к ухудшению здоровья пациента.
2.2. ПРИМЕНЕНИЕ В МЕДИЦИНЕ
В медицине плацебо используют для клинических испытаний новых лекарственных средств (позднее терапевтических методов) – протокол двойного слепого плацебо-контролируемого рандомизированного клинического испытания (РКИ) это тип научного (часто медицинского) эксперимента, целью которого является уменьшение определённых источников систематической ошибки (например, при проверке эффективности новых методов лечения). Это достигается путем случайного распределения субъектов в две или более группы, с различным отношением к ним, а затем сравнения их результатов. Одна группа — экспериментальная группа — оценивает вмешательство, в то время как другая — обычно называемая контрольной группой — имеет кардинальное отличие, такое как отсутствие вмешательства или использование плацебо. Группы исследуют в условиях плана исследования, чтобы увидеть, насколько эффективным было экспериментальное вмешательство. Эффективность лечения оценивается в сравнении с контрольной группой.
Испытание также может быть слепым. В слепом испытании информация, которая может повлиять на участников, скрывается до завершения эксперимента. В слепом испытании информация может скрываться от любого участника эксперимента, включая подопытных, исследователей, технических работников, аналитиков данных и оценщиков. Хорошее скрытие может уменьшить или устранить некоторые источники экспериментальной предвзятости.
Рандомизация (случайность) при распределении субъектов по группам уменьшает системную ошибку отбора и смещение распределения, балансируя как известные, так и неизвестные перемеренные (прогностические) факторы при назначении лечения. Слепое испытание уменьшает другие формы смещения экспериментатора и субъекта.
Так же врачи во всем мире используют плацебо в клинических целях благодаря его влиянию на целый ряд заболеваний. Датское исследование, проведенное в 2008 году, показало, что 48 процентов врачей назначали плацебо, по крайней мере, 10 раз за истекший год. Чаще всего эти плацебо были антибиотиками при вирусных заболеваниях и витаминами при утомляемости.
Аналогичное исследование среди врачей в Израиле показало, что 60 процентов назначают плацебо, чтобы удержать пациентов от получения необоснованных лекарств, или если пациента «надо было успокоить».
Описан положительный эффект плацебо при следующих состояниях:
· Боль
Способность плацебо уменьшать боль называется плацебо-анальгезией. Считается, что оно работает одним из двух способов: либо плацебо инициирует высвобождение природных обезболивающих, называемых эндорфинами, либо изменяет восприятие боли человеком.
Кроме того, было обнаружено, что настоящие анальгетики более эффективны, если человек знает, что ему дают препарат, по сравнению с ситуациями, когда лекарства назначают без ведома пациента. В этом случае эффект плацебо можно рассматривать как содействие истинному вмешательству.
· Депрессия
Считается, что действие антидепрессантов в значительной степени зависит от эффекта плацебо. Один обзор восьми исследований показал, что плацебо-антидепрессанты были эффективными в течение 12 недель, демонстрируя потенциально длительное воздействие плацебо.
· Тревожные расстройства
Эффект плацебо особенно часто наблюдается в исследованиях противотревожных лекарств и существенно мешает открытию и испытанию новых форм препаратов.
· Кашель
Обзор исследований лекарств от кашля показал, что «на 85 процентов уменьшение кашля связано с эффектом плацебо, и только на 15 процентов - с действующим веществом».
· Эректильная дисфункция
Люди с эректильной дисфункцией хорошо отвечали на лечение плацебо. В одном исследовании участники были разделены на три группы. Первой группе сказали, что они будут получать препарат от эректильной дисфункции, второй группе сказали, что они получат либо плацебо, либо настоящее лечение, а третьей группе сказали, что они получат плацебо.
На самом деле всем трем группам давали таблетки плацебо из крахмала, но эректильная дисфункция значительно улучшилась во всех трех группах без каких-либо различий между этими тремя группами.
· Синдром раздражённого кишечника
Мета-анализ показал, что частота эффекта плацебо у людей с СРК составляла от 16,0% до 71,4%. Также было отмечено, что эффект плацебо больше выражен в тех исследованиях, где участники должны принимать лекарства реже, а лица с более низким уровнем тревоги, по-видимому, более восприимчивы к эффекту плацебо.
Было обнаружено, что более внимательный подход со стороны клиницистов усиливает эффект плацебо. Другое исследование показало, что, даже когда участники знали, что они принимают плацебо, симптомы СРК у них улучшались.
· Болезнь Паркинсона
Обзор 11 клинических исследований показал, что у 16 процентов участников с болезнью Паркинсона в группах плацебо наблюдались значительные улучшения, иногда сохраняющиеся в течение 6 месяцев. Эффект плацебо, по-видимому, частично связан с высвобождением дофамина в полосатом теле.
· Эпилепсия
Эффект плацебо у участников исследований при эпилепсии составляет от 0 до 19 процентов. «Эффект плацебо» для этого исследования был определен как уменьшение обычной частоты приступов на 50%.
Однако, такое использование вызывает этические вопросы. Доктор вводит пациента в заблуждение. С другой стороны, если плацебо обладает желаемым эффектом, его все равно следует считать эффективным лечением.
Другой аргумент заключается в том, что, назначая плацебо, чтобы успокоить пациента, можно задержать постановку правильного диагноза серьезного недуга. Врачи и фармацевты могут потенциально подвергать себя возможности обвинений в мошенничестве.
В медицинской практике есть более этически обоснованные применения плацебо, хотя, как и в случае любых других этических дебатов, аргументы за и против использования плацебо, вероятно, будут сохраняться в течение достаточно долгого времени.
Например, плацебо может быть полезно для лечения некоторых жертв ожогов. Опиоидное обезболивание не всегда можно использовать из-за сопутствующего угнетения дыхания. В этом случае инъекция физиологического раствора под маской мощного обезболивающего средства может уменьшить страдания пациента.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Анализ современного состояния проблемы плацебо, как свидетельствуют приведенные материалы, подтверждает, что плацебо-эффект – это сложный биопсихосоциальный феномен, проявляющийся не только при лечении широкого круга заболеваний, но и в ряде других ситуаций, не связанных с терапевтическим контекстом. В последние два десятилетия исследования по выявлению природы и психофизиологических механизмов, лежащих в основе феномена, интенсивно проводятся зарубежными учеными и целыми международными коллективами. В то же время для отечественной медицины, психологии и физиологии этот феномен остается одним из малоизученных явлений. Между тем сегодня есть все основания рассматривать феномен плацебо как частный случай работы мозга (его функциональных систем) и «отличную модель» для ее понимания. В связи с этим особую актуальность приобретает проведение системных междисциплинарных исследований, позволяющих проанализировать процесс возникновения и закрепления плацебо-подобных реакций как результата сложного взаимодействия разноуровневых факторов: биологических, психофизиологических, личностных и социальных. Результаты таких исследований могут иметь наряду с теоретическим практическое значение.
Всестороннее изучение феномена плацебо позволит получить сведения, полезные не только медикам и физиологам, но и психологам, педагогам, спортивным тренерам и пр. Если терапевтический контекст заменить образовательным, то знания о плацебо-реакциях могут послужить основой повышения эффективности обучения и обеспечения психологического благополучия обучающихся. В педагогическом процессе важно акцентировать внимание на формировании и поддержке соответствующей доминирующей мотивации (в общем виде это достижение успеха в освоении знаний и умений), опираясь на природные любознательность и целеустремленность детей. При этом важно избегать ноцебо-реакций. Такие реакции могут быть вызваны не только агрессивными, оскорбительными действиями в отношении обучающихся, но и отдельными словами, фразами, даже брошенными вскользь, которые могут буквально ранить и в результате снизить вероятность достижения успеха и нанести вред психическому и соматическому здоровью.
Педагогам необходимо особенно внимательно относиться к словам, адресованным детям. Надо способствовать положительным ожиданиям (вере в собственные силы), создавая поддерживающую среду («оптимизм среды») и всячески противодействуя формированию и закреплению отрицательных ожиданий у детей и подростков. Следует обратить внимание также на роль невербальной коммуникации. Невербальные проявления, многочисленные и разнообразные, а главное, малоконтролируемые, могут выступать факторами, провоцирующими возникновение ноцебо-реакций. Поэтому важно формировать внутреннее позитивное отношение к окружающим, которое непроизвольно отразится на невербальной коммуникации. Это в свою очередь будет содействовать формированию положительных ожиданий и тем самым достижению целей детьми. Яркое тому подтверждение – эксперимент Р. Розенталя и Л. Якобсон, послуживший открытию феномена Пигмалиона. Следует помнить и о том, что каждый, даже малый, успех пополняет копилку индивидуального опыта и благоприятствует успеху будущему.
Однако не стоит забывать, что этичность использования плацебо до сих пор под вопросом. В oпределённых случаях это оправдано, например, когда нужно oблегчить бoль, а настоящее лекарство недoступно. Важно, чтобы пациенты не подвергались дополнительному риску серьезного или необратимого вреда. Однозначным нарушением врачебной этики является рекoмендация гомеопатических лекарств, кoгда есть эффективно действующие oбычные медикаменты.