Это - к вопросу о том, как сегодня мы относимся к своим обязанностям не забывая включать роптание по поводу якобы незаслуженно низкой оплаты. В наше время явно не хватает общественного порицания, но со мной едва ли кто-то согласится.
ПОДГОНКА ДАТ
Эксперты сравнивают медицинские документы пациента и табель учета рабочего времени врача. Если даты не совпадают, возникает вопрос «А была ли оказана медпомощь?» Пример: по документам больного лечили в субботу, а по факту дневной стационар в выходные не работает. Или врач в отпуске, а по документам ведет прием. Проверка показала, что пациентов принимала медсестра, врач просто расписывался, а вторую часть приема врач заведомо перевыполнил и проставил даты будущим числом.
«ДОДЕЛЫВАНИЕ» НЕПРОВЕДЁННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Перед проверками страховщиков в МО разворачивается кипучая деятельность по дописыванию, доделыванию, замазыванию в медицинских документах. Медсестры, делая ксерокопии пленок и вкладывая их в истории болезни, не заморачиваются, в результате чего, например, появляются пациенты с одинаковой кардиограммой. Бывает, человек перенес инфаркт миокарда, а, судя по пленке, абсолютно здоров. Врачи приукрашивают записи в журналах, пишут то, чего по факту не делали. При этом не удосуживаются сопоставить записи с историей болезни. Например, в журнале оперативных вмешательств добавляют себестоимость за счет того, что сделали все «очень технологично и сложно», а в истории написано «осложнений и проблем не было». Особенно этим грешат стоматологи: умудряются 4 раза депульпировать один и тот же зуб! НЕСООТВЕТСТВИЕ ДИАГНОЗОВ В ВЫПИСКЕ И ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
Появление в выписке одного диагноза, а в истории болезни – другого странным образом совпадает с увеличением стоимости КСГ. Например, в выписке у пациента «нестабильный рост и коронарный синдром, не закончившийся инфарктом», а в истории болезни – «инфаркт миокарда». Страховщики сталкиваются и с тем, что диагноза нет вообще. При поступлении диагноз пишут карандашом, чтобы позднее подогнать под более дорогой. В медицинских документах диагноз не указывают вообще, а потом просто забывают дописать.
ОТСУТСТВИЕ ИНФОРМИРОВАННОГО СОГЛАСИЯ
Пациенты пишут добровольное согласие на медицинское вмешательство уже около 20 лет, но код дефекта 4.3 стабильно дает 5-10% санкций. Некоторые МО используют согласия с ссылками на нормативные акты, которые уже утратили силу. Такой документ не признает ни страховая компания, ни суд. Самые распространенные ошибки: не ставится расшифровка подписи медработника, который берет согласие; отсутствие отдельного согласия на анестезию; получение согласия «оптом» (напр., пациент с пневмонией, а у него согласие на гастроскопию, колоноскопию и коронарографию).
ФАЛЬСИФИКАЦИЯ КОДОВ
Есть организации, в которых сотрудник, отвечающий за подготовку реестра счетов, считает себя самым главным клиницистом. Перед ним стоит задача – сформировать счет подороже. Статистик на свое усмотрение подгоняет кодировку, где меняет МКБ, где-то – КСГ. Такая деятельность по увеличению финансового плана со стороны отдела статистики содействует легкой прибыле, которую страховые компании «выгребают» при проверке.
Ситуация В одной крупной медорганизации сотрудник, который формирует реестр счетов, применил код «сахарный диабет» ко всей хирургии. Больница сразу получила на миллион больше, чем положено по хирургическому тарифу за ведение диабетической стопы. Естественно, у экспертов вопросы. Почему основным заболеванием ставят сахарный диабет, а кодируют на хирургической койке? Или допустить, что пациента там держали изза осложнений, то где гликированный гемоглобин, биохимические показатели, консультация эндокринолога и расписание схемы, подбор инсулинотерапии или сахароснижающих средств? Доказательств, что пациента лечили по поводу сахарного диабета, нет. Это позволяет в полной мере снять с медорганизации деньги. Доктор не виноват. Диагноз рукописный, написано, что у пациента – осложнение сахарного диабета, язвы описаны и т.д. Врач в статталоне закодировал диабетическую стопу, а в реестре она превратилась в сахарный диабет, который стал тянуть за собой соответствующие дорогие КСГ.
В ряде случаев ставится более дорогая группа, например, хроническая сердечная недостаточность, чем выше класс, тем больше стоимость: от 8 до 40-50 тыс. руб. за госпитали
зацию. Если это делается внутри отделения, то в истории болезни хотя бы формально диагноз совпадает с тем, что подано в реестр. Однако страховщики сталкиваются с медорганизациями, в которых статистики просто меняют реестр, не обращая внимания на статталон.
ВКЛЮЧЕНИЕ ВИДОВ МЕДПОМОЩИ, КОТОРЫЕ НЕ ВХОДЯТ В ТЕРРИТОРИАЛЬНУЮ ПРОГРАММУ ОМС
Случай с диагнозом СПИД в большинстве регионов не проходит по ОМС, поэтому вместо «СПИД» или «Сифилис» врачи пишут какой-то сопутствующий диагноз, например, пневмонию. Однако по истории болезни эксперт видит, что основная масса терапии направлена на ВИЧ-инфекцию. Это не говорит о том, что пациент, у которого на данный момент нет выраженного иммунодефицита, не мог поступить с пневмонией или гастритом – они оплачиваются по ОМС. Но если возникает развернутая клиническая стадия и человек умирает от последствий иммунодефицита, то в большинстве регионов страховщики такие случаи отсекают. Аналогичная ситуация с туберкулезом.
ПРОТАЛКИВАНИЕ ДУБЛЕЙ
Медработники включают в реестр счетов амбулаторное посещение, а пациент в это время лечился в круглосуточном стационаре. Это – нарушение, эксперты просто сравнят даты. Исключение, если в день выписки или поступления пациент успел сходить в поликлинику или получал консультацию узких специалистов. Например, центральная районная больница, чтобы получить консультацию более высококлассного врача, отправляет пациента в областной клинический центр. Деньги за пациента получат и больница, и центр. Можно ли получить оплату за посещение в поликлинике, если пациент лежит в дневном стационаре? Да, если посещение не связано с основным заболеванием. Эксперты забракуют счет, если совпадают даты дневного и круглосуточного стационаров, кроме дня поступления и выписки. Может ли пациент находиться в двух дневных стационарах одновременно? Вполне, если лечится, например, в одной клинике до обеда, а после обеда – в другой. Законодательство это не запрещает. Медорганизации вообще могут не знать, что пациент лечится в двух дневных стационарах.
УКАЗАНИЕ СЛУЧАЕВ ПО ВИДАМ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, КОТОРЫХ НЕТ В ЛИЦЕНЗИИ
Если у медорганизации нет лицензии на определенный вид медицинской деятельности, у врача нет сертификата специалиста или свидетельства об аккредитации, подавать счет по ОМС нельзя. Исключение – случаи неотложной помощи. На особом контроле случаи оказания помощи несовершеннолетним. Детская хирургия и взрослая – разные виды медицинской деятельности. Подростка могут прооперировать во взрослой хирургии, но формально это неправильно. Врач должен иметь сертификат детского хирурга.
P.S. "Суд черепков" или остраки́зм, что это такое? В Древних Афинах проводили народное голосование с помощью глиняных черепков, по итогам которого определяли человека, наиболее опасного для государственного строя, и по итогам голосования изгоняли его на 10 лет.
