Использование вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) продолжает быстро расти в Соединенных Штатах Америки (США).
В 2018 г. Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC) сообщили о 203 119 процедурах ВРТ, что является быстрым ростом по сравнению с 151 923 процедурами ВРТ, зарегистрированными за 7 лет до этого в 2011 г. [1, 2]. В 2015 г. комитет по этике Американского общества репродуктивной медицины (ASRM) определил, что в Северной Америке удовлетворяется только 24% потребностей в ВРТ, что означает, что большинство пациентов, которым может быть полезны ВРТ, остаются без лечения [3].
Из всех развитых стран стоимость стандартного цикла экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) является самой высокой в США, при этом каждый цикл в среднем составляет около 50% годового располагаемого дохода среднего американца [3]. Примечательно, что в США большинство пациентов, проходящих лечение ЭКО, платят из своего кармана из-за отсутствия медицинской страховки или из-за отсутствия покрытия лечения бесплодия полисами медицинского страхования [4]. По состоянию на 2021 год только в 19 штатах действовали законы о страховании рождаемости, в 13 штатах - законы, включающие страхование ЭКО, и в 11 штатах - законы о сохранении фертильности при ятрогенном бесплодии. Было установлено, что государственное страховое покрытие увеличивает использование услуг по лечению бесплодия в три раза [4]. Несмотря на увеличение штатов с обязательными законами о страховании бесплодия, этими услугами в основном пользуются белые богатые женщины [5]. По-прежнему существует множество барьеров для доступа среди маргинализированных слоев населения.
Цель исследования состояла в том, чтобы опрашивая выборку взрослого населения США, определить необходимость государственной поддержки страхового покрытия лечения бесплодия для определенных маргинализированных групп пациентов, принадлежащих к меньшинствам, в частности, среди групп населения с различной сексуальной и гендерной принадлежностью (DSG), инвалидов и иммигрантов. Был также проведен дальнейший анализ, чтобы определить, есть ли какие-либо специфические характеристики, которые делают человека более или менее склонным поддерживать страховое покрытие лечения бесплодия для этих групп.
Обсуждение
Данное исследование показывает, что даже среди участников, которые поддерживают страховое покрытие лечения бесплодия в целом, только менее 50% поддерживают те же самые методы лечения бесплодия для большинства маргинализированных групп. Обнаружено, что преобладающими предикторами поддержки страхового покрытия среди маргинализированных групп населения были более молодой возраст, либеральная политическая идеология и не религиозность. Личная история бесплодия не была связана с поддержкой страхового покрытия лечения бесплодия, что согласуется с предыдущим исследованием, показывающим, что только 55% тех, кто проходил ЭКО, поддерживали страховое покрытие ЭКО, а те, у кого не было страхового покрытия, также с меньшей вероятностью поддерживали страховое покрытие ЭКО с некоторыми случаями бесплодия. Многие участники опроса приравнивают ЭКО к «факультативному», «роскошному», «выборному» или «дополнительному… как пластическая хирургия» [8]. Напротив, Комитет по этике ASRM считает, что репродуктивная функция является фундаментальным правом человека и поддерживает расширение всестороннего охвата ВРТ [4]. Кроме того, Комитет считает, что лечение бесплодия должно быть одинаковым для всех людей. К сожалению, в США социально экономический статус, география, раса, этническая принадлежность, религия, сексуальная ориентация, гендерная идентичность, семейное положение, а также сознательная или бессознательная дискриминация влияют на доступ к эффективным методам лечения бесплодия [9].
В 2021 году Комитет по этике ASRM опубликовал заключение, в котором говорится, что клиники лечения бесплодия должны обеспечивать постоянный доступ к лечению бесплодия для всех пациентов, независимо от семейного положения, сексуальной ориентации или гендерной идентичности [10]. Кроме того, Европейское общество репродукции человека и эмбриологии заявило, что выборочный отказ в обслуживании и дискриминация этих групп населения противоречат правам человека [11]. В США 19 штатов приняли законы о страховании от бесплодия, но только в Нью-Джерси разрешено ЭКО среди однополых пар [4]. Многие из этих мандатов определяют критерии включения, применимые только к гетеросексуальным парам, состоящим в партнерстве [12]. Некоторые страховые полисы допускают покрытие, только если соблюдаются определенные алгоритмы лечения, например, пробная внутриматочная инсеминация перед ЭКО [12]. Это требование является непомерно дорогим для многих людей и пар, нуждающихся в использовании донорской спермы, которая может стоить от 500 до 1000 долларов за флакон [13]. Опрос, изучающий поддержку расширения страхования среди поставщиков услуг-членов Общества вспомогательных репродуктивных технологий (SART), показал, что 62% респондентов поддерживают расширение страхового покрытия для ВРТ для покрытия расходов на сохранение фертильности для трансгендеров [14]. И хотя Комитет по этике ASRM также рекомендует трансгендерам предлагать сохранение фертильности до смены пола, в настоящее время это лечение является непомерно дорогим для многих трансгендеров [15]. Келли и др. [16] ранее обнаружили, что, хотя показатели бесплодия среди граждан США и других стран одинаковы, не граждане США имеют доступ к лечению бесплодия значительно реже, чем граждане. Хо и др. [17] обнаружили, что более низкий уровень образования, дохода и статуса иммигранта были связаны с большей продолжительностью бесплодия. Кроме того, отсутствие гражданства было связано с препятствиями для доступа к медицинской помощи [16]. В национальном опросе жителей США было обнаружено, что одна треть участников поддерживают доступ иммигрантов к услугам по лечению бесплодия, хотя две трети не поддерживают лечение нелегальных иммигрантов с бесплодием [6]. Это согласуется с данным исследованием, показывающим, что только 15% участников поддержали доступ к страховому покрытию лечения бесплодия среди иммигрантов без документов.
Недостаточно исследований, посвященных общественной поддержке страхового покрытия пациентов с физическими и умственными недостатками и генетическими заболеваниями, которые могут привести или не привести к этим нарушениям. Опрос провайдеров-членов SART ранее показал, что 96% респондентов поддерживают расширение страхового покрытия для ВРТ для покрытия стоимости ЭКО для пар с медицинской необходимостью, например, среди носителей рецессивного заболевания [14].
Отсутствие всеобщего страхового покрытия для лечения бесплодия мешает многим людям реализовать свои репродуктивные цели и подразумевает, что бесплодие является заболеванием, не заслуживающим финансовой поддержки [18]. Увеличение страхового покрытия от бесплодия позволило бы более широкому и инклюзивному населению получить доступ к лечению 9]. Ключевым способом устранения этого пробела в уходе является внесение изменений в политику для уменьшения социально-экономического неравенства в доступе к лечению бесплодия [16]. Первым шагом к изменению политики является определение общественного мнения, поскольку политики уделяют пристальное внимание интересам общественности. Важно продолжать изучение общественного мнения, чтобы быть в курсе того, что известно общественности и каковы ее взгляды [19].
Ориентируясь на демографические группы, которые с меньшей вероятностью будут поддерживать страховое покрытие от бесплодия, можно попытаться изменить их восприятие лечения бесплодия так, чтобы оно отражало необходимость лечения заболеваний репродуктивной системы, а не просто выбор образа жизни [9]. ]. Клиницисты и стажеры могут сыграть свою роль, подчеркнув, что способность к продолжению рода является правом человека, и представив бесплодие как болезнь, при обсуждении не только с пациентами, но и с коллегами, семьей и друзьями.
В более широком масштабе практикующие врачи могут отстаивать интересы своих пациентов, связываясь с их местными представителями и делясь историями о несправедливом опыте пациентов из маргинализированных слоев общества, пытающихся пройти лечение от бесплодия. Изменение общественного восприятия и понимания бесплодия может в конечном итоге повысить приемлемость лечения и покрытия бесплодия [20].
Данное исследование было первым, в котором изучалось отношение общественности к поддержке страхового покрытия для лечения бесплодия среди множества маргинализированных групп, включая различные по сексуальности и полу, иммигрантов и инвалидов.
Другие сильные стороны этого исследования включают относительно большой размер выборки с демографически разнообразным населением. Ограничения этого исследования включают опросный характер исследования. В опросе не указывалась стоимость лечения бесплодия, когда спрашивали мнение участников о том, должно ли лечение покрываться страховкой. Некоторые из включенных в опрос маргинализированных групп являются расплывчатыми и открытыми для интерпретации, например, «умственная отсталость», которая может означать тяжелую умственную отсталость или серьезное депрессивное расстройство для разных людей. Точно так же «физические недостатки» и «генетические состояния» не были дополнительно объяснены, что может привести к различным интерпретациям участников. Хотя авторы пытались получить демографически разнообразную выборку, репрезентативную для населения США, использование Интернет-опроса может привести к некоторой систематической ошибке выборки, поскольку люди, имеющие доступ к Интернету, и те, кто заинтересован в заполнении опросов, с большей вероятностью будут участвовать.