На протяжении многих лет статины являются наиболее широко применяемыми для коррекции нарушений холестеринового обмена и профилактики сердечно-сосудистых заболеваний препаратами.
Имеется убедительная статистика подтверждающая их эффективность, подробно описаны и проанализированы побочные эффекты.
Тем не менее сегодня сложилась ситуация, когда с одной стороны, повсеместное распространение статинов продиктовано очевидной необходимостью – пандемией сердечно-сосудистых заболеваний, связанных с повышенным содержанием холестерина.
С другой, как обычно, случается с любым массовым явлением, в этом вопросе существуют неоднозначное отношение, альтернативные мнения и откровенные спекуляции.
В своей врачебной практике, особенно в последние 10-15 лет, я часто встречаю негативное и, к сожалению, не всегда необоснованно настороженное отношение пациентов к этим лекарствам. Оно часто препятствует эффективному доверительному взаимодействию с пациентом, а в результате мешает предотвратить развитие сердечно-сосудистых заболеваний.
Обширность темы нередко не позволяет уместить подробное обсуждение в рамки врачебного приема, что и послужило причиной написания этой статьи. Я постараюсь сделать ее рабочим инструментом, в помощь пациентам и врачам, в ситуациях, когда возникает обеспокоенность при решении о начале приема препаратов этой группы.
📣 Уверен что: 1️⃣. непредвзятый и критический подход к анализу достоверной информации
2️⃣. принятие значимости/важности сомнений пациентов
3️⃣. готовность аргументированно ответить на вопросы и вникнуть в суть возражений
‼️4️⃣. стремление и способность учесть и предотвратить возможные нежелательные явления приема лекарств
🍒- являются залогом успеха при назначении вообще любого лекарства (в том числе лекарств из обсуждаемой здесь группы).
💣 Одним из основных возражений, которые я встречаю со стороны пациентов при назначении статинов является возможное развитие деменции/когнитивных нарушений на фоне их приема.
Чтобы понять с чем это может быть связано надо вспомнить два общеизвестных обстоятельства:
🅰️ С годами у многих людей, к сожалению, действительно снижаются «пластичность мозга» и когнитивные/интеллектуальные возможности, а у некоторых развивается деменция.
🅱️Именно в зрелом возрасте нам, обычно и приходится принимать препараты для снижения холестерина.
☝️ Уже только поэтому такое совпадение само по себе неудивительно.
♦️ - объяснимая широкая распространенность приема статинов именно в старших возрастных группах приводит к тому, что в том числе деменцию могут выявлять чаще на фоне приема этих лекарств.
🤔 И в таком случае «на фоне приема» - совершенно не обязательно должно значить «по причине/вследствие приема».
На самом же деле, некогда так напугавшее нас предположение, что статины вызывают деменцию, не получило подтверждения при множестве исследований в т.ч. специально проводимых на протяжении ряда лет с целью внести ясность в этот вопрос.
ОДНАКО поскольку эта тема некогда получила без преувеличения широчайший резонанс, она заслуживает отдельного рассмотрения и, если возникнут вопросы в будущем я разберу ее в подробностях.
🙈🙉🙊Теперь же о наиболее актуальных побочных эффектах статинов, связь которых с их приемом действительно не вызывает сомнений.
Это: 1. Возможное повреждение печени, проявляющееся повышением «печеночных» трансаминаз – АЛТ и АСТ.
2. Так называемые «мышечные симптомы связанные со статинами»
В отношении первого пункта стоит заметить, что, хотя вероятность малого повреждения печени препаратами далеко не всегда предсказуемое побочное явление, оно не представляет опасности для пациента. То есть, в основной массе повреждения печени проявляются ТОЛЬКО умеренным, а как правило даже незначительным, повышением АЛТ/АСТ. В силу высоких восстановительных возможностей печени такое повреждение не приводит человека, каким-либо значимым для его здоровья последствиям ни в ближайшей, ни в долгосрочных перспективах.
😟А вот высокий холестерин, из-за которого мы эти статины принимаем, — приводит.
Потому повреждение печени, которое сопровождается умеренным – до 3х норм повышением АЛТ и АСТ, даже не считается достаточным основанием для прекращения приема препарата.
⚖️Поскольку даже в таком случае реальные преимущества их приема значительно превышают возможные гипотетические минусы.
🧐Что же касается связи между приемом статинов и возникновением так называемых мышечных симптомов обращает на себя внимание интересная особенность. В то время как их возникновение в клинической практике общеизвестно и не вызывает сомнений, метаанализ 42 рандомизированных исследований 2014 выявил незначительное или отсутствие возникновения риска таковых в сравнении с плацебо.
Еще один метаанализ 19 крупных исследований проведенный в 2022 установил только небольшое увеличение возникновения мышечных симптомов (27.1% в сравнении с 26.6% за 4.3 года).
Посвященная этой теме статья в UpToDate объясняет это различие узкими критериями отбора пациентов в исследованиях, ограничивающих перенос их результатов на общую популяцию.
📌 То есть несмотря на то, что данные мета-анализов и исследований сообщают о пренебрежительно низких рисках развития этой группы побочных явлений, 👉учитывать вероятное развитие какого-либо из «мышечных симптомов» при начале приема статинов все-таки стоит.
Итак, по данным приведенным UpToDate мышечные симптомы, связанные со статинами включают:
✅Миалгии - мышечные боли – встречаются у 2% пациентов принимающих статины,
✅миопатию – мышечная слабость у 11%
✅ миозит – воспаление мышцы
⚠️мионекроз – повреждение/гибель какого-то кол-ва мышечной ткани 0.5%, приводящее к рабдомиолизу (повреждению почки миоглобином) в 0.1% случаев.
Механизмы развития многих из вышеупомянутых неблагоприятных явлений, а также достоверность взаимосвязи между ними и приемом лекарств этой группы до настоящего времени является предметом изучения и обсуждений.
Во многих источниках отмечается, что часто в случае развития «мышечных симптомов» причинами могут явиться даже не побочные эффекты статинов, как таковых, а их лекарственные взаимодействия с другими уже принимаемыми пациентом лекарствами или наличие у пациента таких некомпенсированных состояний как гипотиреоз или дефицит витамина Д.
🤔А значит, во многих случаях возникновение «побочного действия» статинов можно предотвратить если выбрать препарат чье действие «не пересекается» с другими уже принимаемыми пациентом лекарствами или, например, компенсировать дефицит витамина Д.
Опять же, UpToDate - один из профессиональных информационных ресурсов, которые я высоко ценю и применяю в повседневной клинической практике, а также использовал в т.ч. для подготовки этой статьи предлагает 🧪перед началом приема статинов выполнять в порядке скрининга исследования крови на АЛТ, АСТ, КФК, ТТГ.
💊 Там же упоминается, что еще более снизить риски возможных нежелательных последствий приема препаратов позволяют оценка вероятных лекарственных взаимодействий с другими лекарствами, принимаемыми пациентом и информирование его о возможных неблагоприятных эффектах.
⚡ Суммируя имеющуюся на н.вр. информацию можно подытожить:
📍Связь между приемом статинов и возникновением ряда «мышечных симптомов» достоверна, но встречаются они относительно нечасто.
📍В подавляющем большинстве случаев эти проявления не представляют опасности и полностью обратимы на фоне отмены/замены препарата.
📍Нередко их возникновение можно предотвратить если принять во внимание факторы риска:
✅ - особенности препарата, например, связь механизма его превращений в организме человека с цитохромом P450 3A4 (CYP3A4)
✅ - возможность лекарственного взаимодействия этих препаратов (симвастатин, аторвастатин, ловастатин) с другими распространенными принимаемыми пациентом лекарствами (амиодарон, блокаторы кальциевых каналов, макролиды, никотиновая кислота и проч.)
✅ - уже имеющиеся на момент начала приема статинов у пациента «мышечные симптомы», за которыми могут стоять недиагностированные заболевания. Например, гипотиреоз, дефицит витамина Д, начальные проявления миастении и митохондриальных миопатий могут стать более убедительными на фоне начала приема статинов, а до этого протекать неярко – в субклинической форме.
🤔 Следовательно, перед назначением статинов логично уточнять наличие у пациента тех или иных жалоб со стороны мышц.
📍 Перед началом приема статинов пациент должен быть информирован о возможности возникновения разного рода побочных симптомов, например, со стороны мышц и проинструктирован как поступать в таких случаях.
📍 Скрининг наличия у пациента возможных сопутствующих заболеваний при расспросе врачом и выполнение исследований крови на ТТГ, витамин Д, КФК, АЛТ, АСТ существенно уменьшает вероятность развития побочных явлений и необходимости отказа/замены препарата.
🫵 Таким образом безопасность применения статинов можно существенно повысить, своевременно нивелировать или вообще избежать развития побочных эффектов если принять во внимание возможность их возникновения, вероятные лекарственные взаимодействия и наличие сопутствующей патологии, а также информировать пациента о необходимости наблюдать первое время приема препарата за своим состоянием.
☝️ Уверен, что эти меры позволят уменьшить существующие в обществе недоверие и предвзято негативное отношение к применению этой группы препаратов и значительно повысить эффективность предотвращения сердечно-сосудистых заболеваний.
С какими именно побочными эффектами приема статинов случалось сталкиваться лично вам, каковы были их последствия и решение?