Во время моей работы в ФГБУ «РОНЦ им. Н. Н. Блохина» Минздрава России в 2016-2017 гг. мне вместе с коллегами удалось провести исследование, которое показало, что БСЛУ можно успешно делать с индоцианином зелёным, без использования радионуклидных препаратов. Польза в виде снижения травматичности онкологической операции должна быть доступна нашим пациенткам. Поэтому стараюсь всячески пропагандировать этот метод с помощью докладов на конференциях и поездок с показательными операциями по онкологическим больницам.
На Первой Черноморской конференции сделал два доклада. Первый доклад по БСЛУ при отсутствии метастатического поражения лимфатических узлов при РМЖ.
Флуоресцентный метод поиска СЛУ при РМЖ занимает 15-30 минут. У больных с неопределяемыми до операции метастазами метод по своим диагностическим характеристикам идеален, частота обнаружения СЛУ составляет 98%, ложноотрицательный результат получен в 3,6%. Дополнительным преимуществом флуоресцентного метода является отсутствие лучевой нагрузки на пациента и персонал.
Второй доклад по плохим результатам при БСЛУ с исходным метастатическим поражением лимфатических узлов, из которых в результате предоперационной химиотерапии как будто бы исчезли метастазы. Этим больным производилась БСЛУ, а затем стандартная подмышечная лимфаденэктомия, то есть, удаление лимфатических узлов I-II или I-III уровней.
Выводы: у больных РМЖ cT1-4N1-3M0 после эффективной предоперационной терапии флуоресцентный метод поиска СЛУ в самостоятельном варианте не даёт приличных диагностических характеристик: частота обнаружения 87%, частота ложноотрицательных результатов 31%. Технология стандартного поиска СЛУ должна быть дополнена.
По результатам настоящего исследования в половине случаев (14 из 27) наблюдалось морфологически доказанное исчезновение имевшегося метастатического поражения лимфатических узлов в результате системной терапии. То есть, есть смысл продвигаться в этом направлении с новыми техническими возможностями с тем, чтобы у половины больных с исходным поражением лимфатических узлов сохранить основную группу подмышечных лимфатических узлов.
Частота ложноотрицательных заключений является главной характеристикой метода, она демонстрирует, с какой частотой метастатически поражённые лимфатические узлы остаются не удалёнными у пациентов, которым выполняется только БСЛУ. По данным метаанализа 27 исследований с включёнными 3578 больными после эффективной химиотерапии СЛУ был найден только в 91 %, ложноотрицательный результат составил неприемлемые 15%. Причиной низких диагностических показателей признаётся блокирование путей лимфооттока остаточной опухолевой тканью или рубцевание лимфатических путей, развивающееся на месте существования опухолевого поражения [1]. Проблема решается двумя путями. Показано, что процент ложноотрицательных результатов биопсии СЛУ снижается до приемлемых величин, если в анализ брать большее количество лимфатических узлов, не менее 3 [2]. Во-вторых, дополнительным методом, понижающим вероятность ошибочно отрицательного заключения, является метод биопсии СЛУ, дополненный удалением ранее маркированного метастатического узла [3].
Кроме того, в клинике Lancet у больной РМЖ сделал показательную операцию БСЛУ с поиском сигнального лимфоузла флуоресцентным методом. На этом этапе мне помогали хирурги клиники Lancet Антон Фёдорович Лесняков и Евгения Альбертовна Корниясова. Затем этой же больной они сделали окопластическую резекцию молочной железы с редукционной пластикой противоположной молочной железы, добившись очень хорошего эстетического результата.
Мой этап работы их приятно удивил, это была быстрая и результативная операция. С определённым изумлением воспринимается появление в ране ярко светящегося лимфатического узла, который как будто бы кричит: «Это я сигнальный! Я сигнальный! Берите меня скорее на анализ!» Сделали срочное гистологическое исследование лимфатического узла, метастаза в нём не оказалось, удалять всю группу лимфатических узлов не потребовалось, отёка руки в последующем не будет!
Источники литературы.
1. Siyang Cao, Xia Liu, Junwei Cui et al. Feasibility and reliability of sentinel lymph node biopsy after neoadjuvant chemotherapy in breast cancer patients with positive axillary nodes at initial diagnosis: An up-to date meta-analysis of 3,578 patients. The Breast 59 (2021) 256-269.
2. Kahler-Ribeiro-Fontana S, Pagan E, Magnoni F, et al. Long-term standard sentinel node biopsy after neoadjuvant treatment in breast cancer: a single institution ten-year follow-up. Eur J Surg Oncol.2021;47:804-812.
3. Kuemmel S, Heil J, Rueland A, et al. A prospective, multicenter registry study to evaluate the clinical feasibility of targeted axillary dissection (TAD) in node-positive breast cancer patients. Ann Surg. 2022. 276(5):553-562. doi: 10.1097/SLA.0000000000004572