Иногда мне кажется, что все сложные случаи в своей практике я уже видела. Настроить один или два электронных протеза слуха – проще простого, подогнав один под другой. Если уши аномальные, безусловно, задача усложняется. Даже, если импланты разных фирм-производителей – все равно оказалось совсем несложно. Послеменингитные протезированные улитки – всегда приходится попотеть, но итог радует и пользователя и меня. Но вот один из последних случаев, который порадовал своей завышенной сложностью оказался из рядов задач со звездочкой. Подружить неглухое ушко с кохлеарным имплантом при наличии на первом еще и слухового аппарата.
Я уже делилась этой историей с коллегами и неравнодушными к теме реабилитации глухоты. И все, не дослушав, задают один и тот же вопрос: «Как же сделали кохлеарную имплантацию, если картина не «глухая»?». Легко. Например, в Германии оперируют и одностороннюю глухоту, потому ничего удивительного в этой картине, на мой взгляд нет. Хотя у нас в РФ и к слухопротезированию при односторонней глухоте не прибегают. Мы уже поставлены в такие условия, где надо найти оптимальное решение, а не задаваться вопросами «Почему?» и «Как так получилось?».
Итак, имеем: взрослый пользователь КИ с прогрессирующим снижением слуха до глухоты слева. Справа степень 2-3 снижения, мощный слуховой аппарат. Аудиограмму не видела, описываю ощущения, которые сложились у меня при педагогическом обследовании пациента с правой стороны. Слуховой аппарат качеством восприятия устраивает пользователя, ей хотелось бы, чтобы кохлеарный имплант при хорошей настройке мог хотя бы так же. А лучше – максимально похож был бы на здоровое ухо. Настройка, которую сделал специалист до меня со стороны КИ, мягко говоря, очень громкая, видимо, он пытался «заглушить» слышащее ухо, которое и так «тянет» без слухового аппарата даже. Но «погасить» пытался и слух с аппаратом. При этом !важно! молодая девушка при отсутствии опоры на навык считывания с губ ничего не понимает, то есть, если говорящему находиться со спины, то пользователь не поймет обращенной к нему речи ни на «голое» ухо, ни в слуховом аппарате, ни при бимодальной комбинации (КИ + СА).
Девушка пришла со сформированным запросом, записала свои записки о слухе с КИ. Жаловалась на неестественность восприятия: металичность звуков и постоянно присутствующее эхо, отсутствие четкости, тембральной окраски голосов. Очень бы хотелось пользователю КИ, чтобы он максимально походил на естественный слух. При этом она отмечала, что качеством слуха с правой стороны, где остатки слуха стимулируются с помощью СА ее полностью устраивают. На правую сторону жалоб нет. После подключения процессора КИ она снимала СА на время, но перенастройке он не подвергался. А ведь это принципиально важно! Ведь без учета КИ обычно СА настраивается так, что может "мешать" разборчивости с имплантом. А лидерство при его наличии должно быть все же у электрической стимуляции (то есть КИ) потому, что у него больше возможностей, если сравнивать с СА при тяжелых потерях слуха.
Как я писала выше, имплант был настроен слишком громко. Зачем? Видимо, так хотели им «перекричать» слышащее ухо и слуховой аппарат, который очень хорошо помогает слышать справа. Это стало первой сложностью. Потому что делать тише, хоть и при острой необходимости, это тяжелее с точки зрения привыкания, чем наоборот погромче. Но уже после первых мгновений работы моя собеседница резюмировала: «А ведь громко не значит разборчиво!». Верно! Важно, что не я это навязала ей, а она сама поняла, попробовав более подходящие ей уровни стимуляции.
После того, как разобрались с громкостью пациент рассказала, что голоса приобрели более естественную тембральную окраску и ей это очень понравилось. Конечно, любые перемены требуют привыкания, а оценить сразу целесообразность новых слуховых ощущений, находясь в тихом рабочем помещении сразу невозможно.
Далее мы боролись с эхом. Для меня понятие эха означает, когда сказанное слово трижды и более раз повторяется, укорачиваясь с каждым произнесением. Эта жалоба не новая, появляется от завышения неречевых высоких частот и устраняется понижением каналов с этой частотной нагрузкой. Но тут никак коррекции ситуация не поддавалась. Потом пользователь пришла к выводу о том, что может она неверно описывает мне жалобу. Пыталась подобрать синоним. То звонкость, то гулкость… Но симптом так полностью и не устранили.
Позже в переписке нашей мы нашли эпитет – это реверберация. На мой взгляд такое ощущение взялось от того, что девушка сравнивает восприятие с КИ с нормой. А как бы ни был хорошо настроен КИ, добиться нормы как при естественном слухе невозможно. А второе ухо у нее все еще слышит! Тогда она пришла еще к одному выводу и спросила меня о том, не рано ли она сделала имплантацию. Зачем печалиться о том, что уже необратимо. Задача получить максимум комфорта в тех условиях, в которых мы находимся. Потому ее догадки я подтверждать не стала.
Надо отметить, что вообще ситуация осложнена тем, что ожидания девушки завышены. Нельзя сравнивать слух с КИ с нормой слуха. И сколько ни писали бы сами пользователи кохлеарных имплантов на форумах о том, что они слышат, как и раньше, до потери слуха, это не так. Сами обладатели КИ объективно оценить не могут, потому часто пишут так, «защищаясь» (психологическая защита). А вот понять, как на самом деле он слышит и почему это не норма можно любому слышащему человеку, который проведет с пользователем кохлеарного импланта хотя бы полдня в режиме свободного общения. Это утверждение не касается врожденно глухих детей! Здесь речь идет только о позднооглохших пациентах даже, если они пользуются уже длительное время двумя кохлеарными имплантами.
Далее моя гостья спросила о том, не сделать ли ей вторую имплантацию сейчас, заменив естественные остатки слуха и эффективный, хоть и не сверхмощный слуховой аппарат, на кохлеарный имплант. Тут я резко возразила. Потому что считаю, что она может сильно пожалеть. Ведь в воспоминаниях останется картина слуха с естественными голосами, без «металла» и эха и прочих побочек, которую никак не заменить полноценно хорошо настроенным электронным протезом. Если слух упадет до нуля и с правой стороны, и ситуация будет безвыходной, то процент удовлетворенности будет на порядок выше, чем, если к бинауральной имплантации прибегнуть сейчас.
Может быть отказаться от слухового аппарата сейчас? Вновь спросила моя гостья. И тоже нет. Но я бы советовала его перенастроить, подходя к вопросу с учетом наличия КИ слева, то есть сделать, как минимум тише, хотя бы оставляя приоритет по средним и высоким частотам за имплантом, чтобы не «конфликтовал» и не соперничал с противоположной стороной.
За встречу мы перебрали более 2 десятков новых вариантов программ прослушивания. Нашли три из них, которые особенно понравились пользователю. Отличались они друг от друга они, конечно же, не громкостью, а подходом и набором опций в целом. Теперь их необходимо «поносить» в обычной жизни и понять какая является выигрышной. После приступить к дальнейшему улучшению, как только выбранная программа исчерпает свой максимум возможностей. То есть понять, когда будет необходимо дальше настройка должна будет сама пользователь.
Четвертым вариантом в процессоре я оставила старую программу, которую использовала девушка до моего вмешательства. Во-первых, так спокойно, если что… Во-вторых, всегда можно сравнить. В-третьих, для истории и на случай, если продолжит работу с пациентом какой-то другой специалист, чтобы видел от чего уходили и к чему стремиться.
Пришла ко мне гостья со страхами. Боязно было что-то менять, страшно привыкать, страшно от того, что кажется, что не будет улучшений больше никогда. Она отмечала при встрече, что после подключения КИ была сильно разочарована.
Пациентка уже опытная, сменила руку уже ни одного специалиста. Несмотря на страхи, ушла довольной. Хотя на мой взгляд, мы не исчерпали и половины возможностей. Нам нужно еще и время для адаптации и оценки.
Напоследок хотела бы отметить еще и возможности самоконтроля собственной голосоподачи. При встрече она передала жалобы от близких на то, что им ее речь кажется невнятной. Прямо во время манипуляций с настройкой процессора ее речевой поток «чистился» на глазах. То есть возможности контроля собственной речи значительно улучшились с уточнением параметров настройки.
Для меня эта история-вызов. Это нерешенная задача и я ношу ее у себя в голове, постоянно мозгую как в следующий раз я буду ее менять для улучшения восприятия пациентом. Мне важна обратная связь и потому с нетерпением жду сообщения от гостьи. Конечно, мне хотелось бы ее решить, взмахнув волшебной палочкой, но, увы, так не бывает…