“Сумерки окутывали университетский кампус, когда Пациент “В” впервые начал ощущать необъяснимые изменения в своем состоянии. То, что начиналось как легкая эйфория, внезапно начало превращаться в нечто более страшное, как будто кто-то принялся подменять его обычные мысли. Пациент “В” вдруг начал видеть и слышать вещи, которых нет в реальности. Цвета и звуки, которые окружали его, стали ярче и громче, чем обычно. Но что самое пугающее, это были голоса. Голоса, которые с ним заговорили”.
Дисклеймер
Дорогие мои читатели, для меня очень важно, чтобы вы правильно меня поняли, однако, обязательно найдутся те, кто не сможет этого сделать, потому для моей безопасности здесь будет дисклеймер.
Все описанное далее является исключительным отражением фантазии автора. Все сходства с реальными местами; событиями; людьми, живущими и умершими случайны. Автор не является специалистом в области психиатрии и лечения психиатрической патологии, а его взгляд базируется на личном опыте и критическом анализе произошедшего. Ничто из данного обзора не должно восприниматься как руководство к действию.
Anamnesis morbi. Пациент “В”
Пациент “В” был молодым аспирантом в медицинском университете. Его обучение и профессиональная деятельность не были охарактеризованы какими-то выдающимися достижениями, а успеваемость держалась на уровне “выше ожидаемого”, пока однажды он не начал проявлять необычное поведение. Закрепленные за ним студенты заметили, что в какой-то момент Пациент “В” стал работать куда более усердно, а его девушка начала отмечать, что он может проводить по несколько дней без сна.
Семинары проводимые Пациентом “В” стали более запутанными, темы, которые он иногда затрагивал, были чрезмерно сложными для студентов и далекими от предмета,преподаваемой им дисциплины. Временами было заметно, что мысли Пациента “В” стали более рассеянными, а сам он переставал контролировать свою речь. Во время лекций он часто отвлекался на свои мысли и терял нить рассказа. Временами он начинал говорить быстрее, чем студенты успевали за ним следить.
Коллеги и друзья, Пациента “В” были крайне обеспокоены его странным поведением, но он отвергал любую помощь, убеждая окружающих в том, что с ним все в порядке. Но чем дольше Пациент “В” пребывал в своем состоянии, тем более пугающим и необъяснимыми становились его выходки.
В итоге он начал видеть и слышать вещи, которых нет в реальности. Во время одного из таких галлюцинаторно-маниакальных эпизодов Пациент “В” на последних остатках критического восприятия самостоятельно обратился в экстренную службу за медицинской помощью.
Этиология. "Психоз изнутри"
Случай описанный выше - история, закончившаяся острым галлюцинаторным кризом маниакального психоза, возникающем при биполярном расстройстве (БР). Так бывает, когда настоящее психическое и соматическое состояние пациента с БР является пограничным и способно вызвать срыв.
Биполярное расстройство - это сложное состояние, которое, как считается, вызвано сочетанием биологических, генетических факторов и факторов окружающей среды.
Нейрофизиология
Одним из ключевых биологических факторов, способствующих развитию БР, является дисбаланс нейромедиаторов, в головном мозге. Исследования молекулярного картирования головного мозга показали, что люди с БР часто имеют ненормальный уровень определенных нейромедиаторов, таких как серотонин, норадреналин и дофамин (Goodwin F.K., Jamison K.K.R., 2007).
- Серотонин участвует в регуляции настроения и сна, и дисбаланс этого нейромедиатора был связан с депрессивными эпизодами при БР (Shiah I.S. et al., 2000; Ichimiya T. et al., 2002)
- Норадреналин участвует в регуляции настроения, внимания и возбуждения, и дисбаланс этого нейромедиатора связан с тревогой и синдромом дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) (Kim S.Y. et al., 2021).
- Дофамин участвует в регуляции настроения, мотивации и движений, и дисбаланс этого нейромедиатора связан с шизофренией и химической зависимостью (McClung C.A. et al., 2005).
У людей с БР уровни этих нейромедиаторов могут колебаться, что приводит к эпизодам мании или депрессии. Точная причина этих дисбалансов нейротрансмиттеров пока неизвестна, но они могут быть вызваны генетическими факторами, триггерами окружающей среды или сочетанием того и другого.
Генетика
В дополнение к биологическим факторам, у БР существует сильный генетический компонент. Это расстройство, как правило, передается по наследству, и люди с семейным анамнезом по БР подвергаются более высокому риску развития этого состояния. Однако, существует несколько генов, которые выделяются, как особенно важные для риска развития БР. Это, например, гены регуляторы кальциевого сигналинга и моноаминового метаболизма ANK3, CACNA1C, SYNE1, ODZ4 и TRANK1 (Oraki Kohshour M. et al., 2022). Мутации в данных генах лежат в основе неадекватной работы нейрональных ансамблей и, как следствие, могут оказаться причиной нейромедиаторного дисбаланса. Однако, важно понимать, что наличие этих генов не означает автоматического развития БР, а только увеличивает риск его возникновения.
Прочие факторы
Факторы окружающей среды, такие как стресс, травма и злоупотребление психоактивными веществами, также могут вызывать эпизоды мании или депрессии у людей с БР (Takaesu Y. et al., 2018) (и раз уж так пошло, то наркотики кого угодно сведут с ума).
В целом, причины БР сложны и многофакторны, и необходимы дальнейшие исследования, чтобы полностью понять это состояние и разработать эффективные методы лечения.
Клиника. “Две стороны одной медали”
Маниакальный эпизод - это тип эпизода, который испытывают люди с БР. Оно характеризуется отчетливым периодом ненормально и постоянно повышенного, экспансивного или раздражительного настроения, часто сопровождающегося повышением энергии и снижением потребности во сне. Другие симптомы маниакального эпизода могут включать:
- Грандиозное мышление: чувство чрезмерной уверенности, самомнения и переоценки своих способностей и достижений.
- Повышенная целенаправленная активность: участие в большом количестве видов деятельности, часто с недальновидностью и сниженной потребностью во сне.
- Полет идей: быстрая и неконтролируемая смена мыслей, замыслов и речи, из-за которой может быть трудно следить за разговором.
- Импульсивное поведение: участие в рискованном или безрассудном поведении, таком как расточительство, безответственное сексуальное поведение или злоупотребление психоактивными веществами.
- Агрессия: становление раздражительным, злым или агрессивным в ответ на незначительные вызовы или предполагаемое пренебрежение.
Возможно вам на какой-то момент могло показаться, что ничего страшного в маниакальном состоянии нет, однако это далеко не так. Маниакальное состояние является крайне изматывающим и истощающим, при этом нарушает социальную адаптацию и в результате приводит к галюцинаторно-бредовому психозу, который может быть опасен для жизни.
Депрессивные эпизоды при БР характеризуются такими симптомами, как постоянное чувство печали или пустоты, потеря интереса или удовольствия от деятельности, которая когда-то доставляла удовольствие, усталость или низкий уровень энергии, трудности с концентрацией внимания, бессонница или чрезмерный сон, изменения аппетита и веса, чувство вины или никчемности, а также мысли о смерти или самоубийстве.
Также могут присутствовать физические симптомы, такие как головные боли, проблемы с пищеварением и хроническая боль. Эти симптомы могут мешать повседневной деятельности и оказывать значительное влияние на качество жизни человека. Важно отметить, что симптомы должны сохраняться не менее двух недель и быть достаточно серьезными, чтобы вызвать значительный дистресс или ухудшение состояния, чтобы быть диагностированными как депрессивный эпизод при БР.
Тут надеюсь пояснять ничего не нужно. Депрессия есть депрессия. Штука стремная, как бы масс-медиа не пытались ее драматизировать и романтизировать.
Лечение, как оно положено
Руководство Канадской сети по лечению настроения и тревоги (CANMAT) и Международного общества биполярных расстройств (ISBD) (Yatham L.N. et al., 2018) является последним и наиболее подробным и, таким образом, в настоящее время, вероятно, является лучшим источником для анализа терапевтических подходов к БР.
Терапия маниакального состояния
Существует множество вариантов лечения острой мании. В дополнение к стабилизаторам настроения (таким как литий и вальпроевая кислота), как сообщается, эффективны атипичные нейролептики, кветиапин, оланзапин, арипипразол, рисперидон, асенапин, палиперидон и карипразин (Yildiz A. et al., 2015)
Эффект от нейролептиков прост и понятен. Помимо того, что они наглухо снимают всю галлюцинаторную симптоматику, они также превращают тебя в “овоща”, не способного ни то что продуктивно мыслить, но даже и передвигаться.
Хотя, конечно, важен адаптивный эффект и дозировка. Так как есть люди принимающие нейролептики каждый день и при этом успешно ведущие бизнес. Все очень индивидуально.
Использование антидепрессантов при БД
Хотя серия клинических испытаний выявила эффективность монотерапии антидепрессантами флуоксетином (Amsterdam J.D. et al., 2010) или венлафаксином, мета-анализ шести исследований антидепрессантов второго поколения при биполярной депрессии показал незначительную эффективность, но риск маниакального переключения был значительно выше (McGirr A. et al., 2016). Центральным вопросом в этом противоречии является то, какой первичный результат следует учитывать при лечении БР: выздоровление от депрессии или долгосрочная стабильность настроения.
Поддерживающая терапия
Для поддерживающей терапии литий включен в качестве первой линии лечения во всех рекомендациях, и его эффективность была подтверждена системным мета-анализом (Miura T. et al., 2014). Существуют и другие варианты, такие как ламотриджин, кветиапин, вальпроевая кислота, оланзапин, асенапин, арипипразол и инъекционный рисперидон длительного действия. Также предполагается, что определенной эффективностью при БР обладает карбамазепин.
Психосоциальное лечение
При лечении БР фармакологические и психосоциальные методы лечения должны тесно взаимодействовать. Мета-анализ 19 рандомизированных клинических исследований когнитивно-поведенческой терапии (КПТ) у 1384 пациентов с БР показал, что КПТ снижает частоту рецидивов, уменьшает тяжесть депрессии и мании и улучшает психосоциальную функцию (Chiang K.J. et al 2017) Анализ показал, что программы КПТ с сеансами продолжительностью 90 минут и более являются наиболее эффективными. IPSRT, семейно-ориентированная терапия и КПТ рекомендуются и обычно выполняются психологом. Эти специализированные психосоциальные методы лечения были бы одинаково эффективны для БР (Miklowitz D.J. et al., 2007), потому по праву заняли свое место в рекомендациях к лечению.
Чем закончилась история Пациента “В”
Для Пациента “В” внезапная встреча с БР закончилась гораздо лучше, чем могла бы, благодаря его раннему обращению за медицинской помощью. Команда врачей из научно-преподавательского состава медицинского университета, где Пациент “В” был аспирантом и преподавателем, достаточно быстро выставила диагноз БР и перешла к лечению. В основу терапии легли конечно же нейролептики для снятия эпизода маниакального психоза, антидепрессанты группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, ингибиторы моноаминоксидазы, антиконвульсанты а также лечебная обстановка психиатрической больницы.
По итогу выписки врачи отмечали нормализацию эмоционального фона и отсутствие продуктивной симптоматики. Обязательной рекомендацией, кроме постоянного приема лекарственных препаратов, был абсолютный отказ от алкоголя и наркотиков и длительная когнитивно-поведенческая психотерапия, в которой Пациент “В” находится по настоящее время.
Сам Пациент “В” отмечает, что КПТ и проработка собственной личности помогают ему не приходить в состояния, которые могут спровоцировать движение БР в сторону той или иной полярности.
Постоянный прием препаратов
Пациент “В” вынужден на постоянной основе принимать метопролол для снижения ЧСС, финлепсин, пароксетин и пиразидол, чтобы держать свой эмоциональный статус под контролем и более ловко избегать ситуаций связанных с острым стрессом. Данные препараты не вносят каких либо качественных изменений в мыслительный процесс, не мешают работать и заниматься научной и учебной деятельностью.
Остальные же препараты из психиатрической аптечки Пациента “В” принимаются им сугубо ситуативно из-за большого количества побочных эффектов. Так, например, гидроксизин принимается в качестве снотворного средства только в моменты выраженной бессонницы, его прием всегда сопровождается утренней головной болью и тошнотой. Рисперидон - нейролептик принимается только в случаях наступления маниакального криза или обострения галлюцинаторной симптоматики. После приема рисперидона ни о какой работе или сколь-нибудь функциональной деятельности, конечно же, речи идти не может, от слова совсем. Хлорпротиксен - тяжелая артиллерия, принимается Пациентом “В” в случаях исключительно неуправляемого психоза, ну и побочные эффекты у него соответствующие: выраженная мышечная слабость, вялость, скованность в движениях, длительная сонливость, выраженная заторможенность психомоторных реакций.
Несмотря на столь сложное состояние дел, Пациент “В” искренне надеется что когнитивные нарушения характерные для БР настигнут его не скоро, и он сможет еще пару лет заниматься любимым делом в медицинском университете.
Заключение
Биполярное расстройство сложное заболевание имеющее в своей основе генетические и молекулярные нейрофизиологические механизмы. Распространенность данной патологии в популяции 5—8 человек на 1000. Однако схожесть БР с шизофренией и клинической депрессией осложняет ее диагностику. При этом без квалифицированной медицинской помощи пациент с БР, пережив несколько циклов маниакального психоза или депрессивные эпизоды, вероятнее всего может достаточно сильно уйти в декомпенсацию относительно своей общественно-социальной роли.
Даже после длительного лечения у пациентов может сохраняться продуктивная психотическая симптоматика в виде элементарных световых и слуховых галлюцинаций или же голосов, что осложняет взаимодействие пациентов с другими людьми и обществом. Однако когнитивно-поведенческая психотерапия, постоянный прием препаратов и формирование здорового окружения являются залогом стойкой и длительной ремиссии.
Относитесь с пониманием и терпимостью к людям обладающим психическими заболеваниями, ведь патология психики самая хитрая и обманчивая.
Помните: когда разбивается лабиринт из кривых зеркал, главное вовремя успеть собрать осколки.
"Так лейся песня цыганочка.
Стал неясно чем, был школяр в очках
Но я не грущу них*я, начхал
Ведь меня любит моя биполярочка."
⚡️"Дзен" человека Секунова А.В. - личный дзен преподавателя
🔬Лекции - Курс патологической физиологии человека Секунова А.В.
✉️"Телега" - Телеграмм-канал для студентов Ижевской Государственной Медицинской Академии и других людей