Как выбрать страховую компанию для ОМС
Заключение первого страхового договора ОМС, как правило, связано с вопросом какую выбрать страховую компанию. Несмотря на то, что в рамках этой системы страховики выполняют одни и те же обязанности в отношении застрахованных лиц, необходимо обратить внимание на масштабность охвата территорий (регионального или федерального) страховой медицинской организацией (СМО). Разница представлена следующим:
- Региональная СМО имеет возможность сопровождать оказание медпомощи рамками территориального расположения своих офисов, в то время как федеральные (крупные) – не имеют препятствий, на всей территории страны.
- Крупные компании создали колцентры, консультирующие застрахованных лиц круглосуточно, оперативно оказывающие помощь клиентам.
- При нарушении прав или возникновении разногласий с медучреждениями по вопросу лечения больных, крупные компании имеют большие возможности защитить их права.
Обязательно выбор медицинского страховика должен опираться на постоянно обновляемый рейтинг, закреплённый специальным разделом открытого сайта ФФМС, а также отзывы других застрахованных лиц.
Как оформить полис ОМС?
Получить полис можно в той страховой компании, которая оформляет полис. Их можно найти на сайте территориального отделения Фонда ОМС. Этот раздел обычно называется «Страховые медицинские организации» или «Страховые медицинские компании».
С собой возьмите паспорт и СНИЛС. Детям и подросткам до 18 лет понадобятся также паспорт родителя или законного представителя и свидетельство о рождении, если ребенку нет 14 лет.
Полис придется переоформлять при переезде на долгий срок в другой регион, если ваша страховая не работает в этом субъекте Федерации. Если этого не сделать, то прописаться в поликлинике в другом регионе не получится. Вам доступна будет только скорая помощь.
Более того, в России экстренная помощь является бесплатной для всех граждан и иностранцев, в каком бы регионе они ни находились.
Переоформить полис можно в отделении территориального Фонда ОМС или страховой компании, оформляющей полис. Чтобы заменить полис или получить дубликат, понадобятся те же документы, что и при оформлении в первый раз.
Как избежать мошенничества
До настоящего времени встречаются факты, когда население обращается для заключения первых страховых договоров к организациям-мошенникам, не имеющим отношение к системе ОМС. Предупредить противоправные действия поможет следующая информация:
- страховые компании ОМС получают лицензии на этот вид деятельности, а проверить их наличие можно лично осмотрев документ или обратившись к информации на сайте ФОМС;
- заключение договора и выдача полиса осуществляется бесплатно;
- не требует оплаты перечень предоставляемой медпомощи – он закреплён для всех специальным перечнем;
- как правило, получив заявление, выдают временный полис – основной оформляется сроком до двух месяцев;
- истребование не предусмотренных законом дополнительных документов, также признак сомнительной организации.
Деятельность СМО, работающей в системе ОМС, должна быть открыта для свободного доступа, а информация о месте расположения офисов, и другая значимая информация, содержаться на сайте ФОМС.
Участники
Согласно закона N 326-ФЗ участниками системы считаются:
- Территориальные фонды обязательного медицинского страхования (ТФОМС).
- Страховые медицинские организации (СМО).
- Медицинские организации (поликлиники и больницы).
В чем разница между участниками и субъектами системы ОМС?
Участники системы ОМС — основные объекты системы. Сама суть ОМС состоит в их взаимодействии. Значительная часть участников — физические лица. Их финансово-правовые взаимоотношения обеспечивают функционирование системы. Участники заключают договоры на оказание и оплату медпомощи.
Субъекты — это организации, которые обеспечивают функционирование системы.
Фонды
Фонды ОМС — некоммерческие организации. Одна из задач фондов обеспечение нормального финансирования страховых организаций.
Существует федеральный фонд — ФФОМС, и территориальные фонды — ТФОМС.
Финансовые поступления на деятельность фондов осуществляет государство. Источником денег для обеспечения нормальной работы системы ОМС, является федеральный и региональные бюджеты.
Страховые компании
Коммерческие страховые компании, имеющие официальную государственную лицензию, которая дает право на страховую практику, являются полноценными непосредственными участниками системы обязательного медицинского страхования.
Помимо заключения договоров и выдачи полисов, эти компании так же контролируют качество и своевременность оказания медпомощи своим клиентам.
Медучреждения
Оказывают бесплатную, при наличии полиса ОМС, медицинскую помощь.
Список страховых случаев
Базовый перечень услуг обязательного медстрахования включает:
- медико-санитарную помощь;
- скорую медицинскую помощь;
- профилактическую помощь.
Федеральный закон N 326 регламентирует список случаев, в которых осуществляется помощь в рамках базовой программы ОМС:
список бесплатных услуг
- инфекционных и празитарных болезней, за исключением ВИЧ-инфекций и СПИД, болезней, передаваемых половым путем, туберкулеза;
- появления новообразований;
- болезней эндокринной системы;
- отдельные болезней имунной системы;
- болезней нервной системы;
- нарушения обмена веществ;
- болезни крови;
- болезней системы кровообращения;
- болезней уха;
- болезней глаз;
- болезней органов дыхания;
- болезней органов пищеварения;
- болезней мочеполовой системы;
- заболеваний кожи;
- болезней костно-мышечной системы и соединительных тканей;
- травм, отравлений, обморожений;
- беременности, родов, послеродового периода и аборта;
- пороков развития (врожденных аномалий);
- хромосомных нарушений;
- отдельные состояния, возникающие у детей в перинатальный период.
Комитет по здравоохранению РФ регламентировал перечень медуслуг, которые позволяет получить обязательная медицинская страховка. К ним относятся:
- стоматологические;
- онкологические;
- профилактические (к которым можно отнести так же и вакцинацию);
- обеспечение лекарственными средствами;
- амбулаторное и стационарное лечение.
Кроме проблем со здоровьем, основанием для получения бесплатных медицинских услуг может быть беременность. Бесплатной должна быть помощь в случае необходимости прерывания беременности, родов и послеродовой реабилитации.
Московские страховые компании
Жители столицы могут выбрать подходящую фирму, используя список, приведенный ниже:
- «Медицинское страхование»
- Страховая компания «УралСиб»
- «МАКС-М»
- ООО «МЕДСТРАХ»
- «РЕСО-МЕД»
- «СОГАЗ-Мед»
- «Ингосстрах-М»
- «Росгосстрах-Медицина»
Субъекты
Согласно этого закона происходит взаимодействие 3 самостоятельных субъектов:
- Застрахованный — физическое лицо, заключившее договор ОМС и получившее страховой полис.
- Страхователь — юридическое или физическое лицо, обязанное заключить договор обязательного страхования.
- Федеральный фонд ОМС.
В качестве страхователей, могут выступать юридические лица: предприятия, учреждения, само государство или физические лица, сами являющиеся работодателями (индивидуальные предприниматели).
Можно ли делать обследования и анализы в частных больницах без смены поликлиники?
Частная история, когда врач назначает УЗИ, но свободных слотов для записи нет. В этом случае можно обратиться за бесплатной услугой в частное учреждение.
Найдите на сайте территориального фонда ОМС шаблон направления, это может быть приложение к договору или специальная форма с конкретным номером. Можно позвонить в частную клинику и уточнить, какие документы понадобятся.
Попросите лечащего врача заполнить направление. Он может отказать, конфликт можно урегулировать через страховую компанию, которая через администрацию поликлиники пояснит ваши права как застрахованного. Если правы окажетесь не вы, вам предложат альтернативы.
После того как документы получены, отправьте их в клинику. Когда медучреждение проверит документы, вас запишут на нужное обследование.
Правда, получить направление на любые исследования и анализы нельзя. Они должны быть включены в стандарт медицинской помощи Минздрава. Это документ, в котором указывается, какое лечение и какие обследования назначаются пациенту в том или ином случае. Только в этом случае можно получить помощь по ОМС.
Если это рекомендация, а не направление, то процедуру придется оплачивать. Как правило, лечащие врачи в государственных клиниках назначают по стандарту.
Перечень документов
Чтобы компания смогла оформить страховой полис, клиенту необходимо предоставить определенный пакет документов. Как упоминалось выше в статье, законом установлен перечень тех документов, которые обязаны предоставить россияне страховщику. И в него входят:
- заявление – его следует написать по шаблону, который был предоставлен представителем фирмы;
- паспорт (в том числе и национальный), вид на жительство, документы, которые подтверждают временную регистрацию;
- СНИЛС (если имеется).
Обратите внимание, что лица, которые еще не определили свое гражданство, обязаны представить документ, подтверждающий личность. Беженцы же должны представить документ, который подтвердит их статус. Поскольку в этой программе можно регистрировать и несовершеннолетних детей, могут потребоваться дополнительные бумаги. В таком случае нужно приложить к заявлению их свидетельство о рождении и паспорт родителя.
Система взносов
Взносами можно назвать платежи, которые регулярно вносятся в Федеральный фонд медстрахования. Плательщиками, согласно действующему законодательству, могут быть предприятия, организации, ИП, лица, занимающиеся частной практикой.
Другими словами за ОМС платят ваши работодатели.
В 2018 году взнос на ОМС составляет 5,1% на заработную плату работника.
Предельная база на платежи в ФОМС, как и в прошлом 2017 году, не устанавливается. Это обозначает, что процент по этому отчислению не будет зависеть от годового заработка работника и всегда будет равным 5,1.
В 2018 году отменена привязка этой выплаты по ОМС к МРОТ.
Минимальная сумма выплаты фиксирована и составляет в 2018 году 5840 рублей (в 2017 была 4590 рублей). Сумма будет проиндексирована в новом 2019 году.
Взносы начисляются на все выплаты работодателя сотрудникам: ежемесячную заработную плату; ежемесячные, квартальные и годовые премии; отпускные и компенсацию за неиспользование отпуска.
Расчетный период по взносам – календарный год. Отчетные периоды наступают спустя каждые три месяца: квартал, полугодие, девятимесячный период и конец года, соответственно.
Аванс в 2023: когда платить, как считать и что об этом думают бухгалтеры
С 2023 года меняется дата исчисления НДФЛ с заработной платы. С зарплаты за первую половину месяца (в простонародье – аванса) тоже придется удерживать НДФЛ.
Инвентаризация
Налоговые каникулы в 2023 году
Выгоднее всего зарегистрироваться и начать работать на «упрощенке» или ПСН не с конца, а с начала календарного года, чтобы не сокращать «каникулярный» период.
Курсы повышения квалификации для бухгалтера с дипломом
Общество
ТОП-10 страховых компаний
Представители официального ведомства настаивают на том, что россияне должны выбирать компанию, с которой будут в дальнейшем сотрудничать, ориентируясь на специальный рейтинг. Именно он поможет защититься от мошенников и выбрать добросовестного страховщика. Этот рейтинг был сформирован, опираясь на данные о количестве застрахованных клиентов.
- ООО «Росгосстрах-Медицина»
- АО «МАСК МАСК-М»
- ОАО «СК СОГАЗ-Мед»
- ООО «Альфа Страхование МС»
- ООО «ВТБ-Медицина»
- ООО «РЕСО-МЕД»
- ООО «Ингосстрах-М»
- АО СМК «АСТРАМЕД-МС»
- ООО «ВТБ МС»(с 26 марта 2020 года ООО ВТБ МС прекратило свою деятельность путем присоединения к АО «СК «СОГАЗ-Мед».)
- ЗАО «Спасские Ворота-М» (У АО «СГ «СПАССКИЕ ВОРОТА-М» отозвана лицензия на осуществление ОМС!)
Инструкция, как лечиться по полису ОМС у частных врачей. Кратко
Как прикрепиться к частной клинике на постоянное обслуживание
- Если нет полиса ОМС, то сначала его нужно оформить. Это можно сделать в любой страховой компании, которая работает по системе ОМС. Их можно найти на сайте территориального фонда. Единого реестра нет, только региональные.
- На том же сайте публикуется реестр частных клиник, которые оказывают услуги по ОМС. Подберите подходящую организацию с поликлиническим обслуживанием.
- Придите с полисом ОМС, СНИЛС и паспортом в регистратуру выбранной клиники. Менять медицинскую «прописку» можно раз в год.
- В новое учреждение должны перевести в течение 12 дней. Если заявление буксирует на каком-то этапе, звоните в страховую компанию.
- Страховая компания, которая выдала вам полис, — главный союзник. Специалисты помогут получить бесплатно ту помощь, которая вам гарантирована.
- Не все обследования и анализы бесплатны априори. Их необходимость в каждом случае определяет не врач, а стандарты медицинской помощи Минздрава.
Как бесплатно сделать обследования или сдать анализы в частной клинике
- В первую очередь нужно проверить, входит ли назначенная процедура в стандарт медицинской помощи. Если да, то ее можно сделать бесплатно. Например, аппарата МРТ может не быть в вашей поликлинике и врач отправляет на это обследование по стандарту — не торопитесь делать снимок платно.
- Найдите частную клинику с МРТ-исследованием. Она должна быть в реестре вашего территориального Фонда ОМС.
- Уточните по телефону, какие документы нужны, чтобы записаться на снимок. Точный список определяют местные власти.
- Вернитесь к лечащему врачу и подпишите направление. Здесь может возникнуть проблема: врач может отказаться подписывать направление. В этом случае обратитесь к администрации поликлиники и страховую компанию.
- Отправьте направление в частную клинику и запишитесь на обследование.
- ОМС
- медицинские услуги
- бесплатная медицинская помощь
- платные услуги
Взносы по договорам ГПХ в 2023 году
В 2023 году гражданско-правовые договоры на выполнение работ и оказание услуг станут менее выгодными для заказчиков. Зато физлица, которые работают по таким договорам, получат право на получение пособий. Подробности – в статье.
Учетная политика
Подарки сотрудникам на Новый год-2023: что с НДФЛ, страховыми взносами, НДС
Для НДФЛ с подарков от работодателей есть необлагаемый лимит, для освобождения от взносов важно документальное оформление, а НДС неизбежен, если фирма-даритель применяет общий режим налогообложения.
Последние мероприятия для бухгалтеров
Добавить
Страховые взносы
Как не стать жертвой мошенников?
Мошенничество с оформлением страховых полисов не является редкостью. И поэтому россиянам необходимо проявлять максимум осторожности, подписывая контракт со страховщиком, чтобы в конечном итоге не стать очередной жертвой обмана. Следует запомнить, что:
- у каждой компании, оформляющей страховые полисы, имеется лицензия. Прежде чем подписать договор, обязательно попросите представить документ, доказывающий, что такая лицензия была получена. Эту информацию так же можно найти на странице ФОМС;
- компании никогда не требуют от клиента оплаты за заключение контракта или выдачу полиса. Это совершенно бесплатная услуга;
- сразу после заключения договора с компанией выдается временный полис. Поскольку постоянный оформляется в течение 45 дней. Следовательно, сразу никто не может выдать постоянный. Исключение – мошенники;
- список документов, необходимых для оформления страховки, четко указан в нормативных документах. Только мошенники могут потребовать представить им какие-то дополнительные бумаги.
Можно ли получать бесплатно поликлинические услуги в частных больницах?
Если у клиники есть амбулаторно-поликлинические услуги и она зарегистрирована в реестре территориального фонда ОМС, то туда можно прикрепиться на бесплатное обслуживание. Вам понадобятся паспорт, полис и СНИЛС.
В регистратуре нужно будет написать заявление на имя главврача. Сотрудники помогут вам корректно заполнить документ. Его должны рассмотреть в течение 12 дней.
Частная клиника может отказать, если она достигла лимита по пациентам в рамках обязательного медстрахования. Также, как правило, такие медучреждения ограничивают часы приема по ОМС, например, не больше двух пациентов в день к одному врачу. Попросите оповестить вас, когда появится место.
А вот отказать в прикреплении из-за прописки в другом регионе или городе ни государственные, ни частные клиники не могут. В 2012 году Минздрав разъяснил, что регистрация не имеет значения при выборе поликлиники. Если вам отказывают, жалуйтесь в свою страховую компанию.
Менять поликлинику по ОМС можно один раз в течение календарного года.
Договор ОМС
В законе N 326-ФЗ описаны виды договоров, между участниками системы ОМС. Подробно рассматриваются права и обязанности сторон, так как нарушение хотя бы одного из них может стать причиной для расторжения.
Существует 2 основных вида договоров, имеющих отношение к системе обязательного медицинского страхования:
- Договор о финансовом обеспечении в сфере ОМС.По этому договору страховая организация (СМО) обязана оплатить услуги медпомощи, оказанные поликлиникой или больницей застрахованному лицу.Этот договор заключается между представителями ФОМС и страховой организации.Основная цель заключения этого договора — обеспечение нормального финансирования медучреждений.
- Договор на оказание и оплату медицинской помощи.По этому договору медучреждение обязано оказать помощь застрахованному лицу.Заключается между СМО и медицинскими учреждениями.Основная цель заключения этого договора — обеспечение застрахованных медпомощью.Это — договор возмездного оказания услуг. Оплату услуг медучреждения выполняет страховая компания в соответствии с программой обязательного страхования этого региона.Договор на оказание и оплату медпомощи — договор в пользу третьего лица — застрахованного. Согласно его условий, застрахованный имеет право обращаться в случае необходимости в поликлиники и другие лечебные учреждения системы ОМС.Он дает возможность застрахованному получать медицинскую помощь бесплатно на территории всей Российской Федерации.
Простым гражданам нет необходимости заключать договор ОМС. Для гарантированного получения бесплатных услуг достаточно полиса ОМС и документа, удостоверяющего личность — паспорта.