Частичный разрыв сухожилий
Частичные разрывы могут иметь две различные ультрасонографические картины (рис. 1). Эхонеплотные или безэховые повреждения, вызванные разрывом волокон, сначала выглядят линейно с расслаиванием сухожилия, особенно если механизм травмы является вторичным по отношению к эксцентрическому сокращению сухожилий вращательной манжеты. Чаще наблюдается смешанное поражение с эхо-богатым центром, окруженным эхо-бедным ореолом, указывающим на периплевральную жидкость. Центр с повышенной эхогенностью обусловлен втянутыми волокнами сухожилия или новым акустическим интерфейсом, образовавшимся в результате разрыва. Хотя эти формы преобладают, они не являются единственными.
Некоторые повреждения характеризуются линейными, насыщенными эхо-сигналами изображениями вдоль сухожильных волокон. Непрерывность такого эхонеплотного изображения можно определить с помощью высокочастотных датчиков (рис. 2).
Полный разрыв сухожилий
Полные, трансфиксационные разрывы всей толщины сухожилия диагностируются по прямым и косвенным признакам.
Прямые (первичные) признаки можно разделить на две большие группы: изменение сухожильного контура, включая отсутствие и очаговое сужение сухожилия, и изменение эхоструктуры, включающее неоднородную эхогенность и безэховый внутрисухожильный очаг или расщепление.
Когда сухожилие не видно, дельтовидная мышца касается головки плечевой кости (признак лысой головки плечевой кости), и между этими двумя структурами видна небольшая эхогенная полоска, что указывает либо на утолщение синовиальной бурсы, либо на восстановительную ткань (фиброз) на сухожилии. При отсутствии сухожилия supraspinatus дельтовидная мышца может действовать без антагониста, что приводит к подвывиху головки плечевой кости с уменьшением субакромиального пространства (рис. 3).
При отсутствии или очаговом сужении сухожилия обычная выпуклость сухожилия изменяется. При более тяжелых разрывах дефект представляют грыжи синовиальной бурсы и самой дельтовидной мышцы (рис. 4). При менее тяжелых разрывах может наблюдаться сужение с выпрямлением поверхности бурсы, и трудно определить, является ли это полным разрывом (трансфиксация) или частичным повреждением. В таких ситуациях полезно проверить процент сужения, который соответствует глубине вогнутости, образованной контуром субакромиально-субдельтовидной бурсы: если он больше 50%, то это полное поражение; если меньше 50%, то это частичное поражение.
Прерывистость волокон без изменения контура сухожилия указывает на связь между гленогумеральным суставом и субакромиально-субдельтовидной бурсой.
Гетерогенная эхогенность сухожилия является источником большинства ошибочных диагнозов, так как увеличение может представлять собой небольшой частичный или полный разрыв, кальцификацию или фиброз (рис. 5). Иногда эхогенность может быть повышена за счет сопутствующих данных, например, задней акустической тени при кальцификации или линейной формы большого бугорка плечевой кости при разрывах. Кальцификаты иногда имеют слегка эхогенную сторону, без акустической тени, окруженные артефактным линейным, эхонегативным изображением, имитирующим разрыв при переходе в сухожилие. В таких случаях простое рентгенографическое исследование подтверждает наличие кальцификации.
При острых повреждениях эхогенная кровь может заполнить область разрыва, препятствуя любым изменениям в сухожилии и, следовательно, постановке диагноза. Поскольку эхоструктура сухожилия неоднородна, датчик следует прижимать к сухожилию. При разрывах, связанных с тендинопатией, обычная выпуклость сухожилия может быть утрачена (рис. 6). Еще один маневр, который можно использовать для устранения сомнений, - возвращение руки в нейтральное положение, что вызывает расслабление субакромиально-субдельтовидной бурсы и мобилизацию жидкости внутри повреждения.
Косвенные (вторичные) признаки включают неровный контур самого большого бугорка плечевой кости. Большинство частичных или полных разрывов сухожилия, расположенного на расстоянии до 1 см от вставки, сопровождается некоторыми изменениями на костной поверхности самого большого бугорка. Около 70% частичных повреждений сопровождаются нарушениями кортикальной кости, от небольших дефектов до костных фрагментов и экзостозов. Это может быть вызвано задне-верхним ударом или быть вторичным по отношению к тракции фиксированных сухожильных волокон на поверхности самого большого бугорка (рис. 7).
Жидкость в акромионно-ключичном суставе (знак Гейзера) присутствует только в том случае, если субакромиально-субдельтовидная бурса соединена с акромионно-ключичным суставом. Периартикулярная киста образуется вторично, в результате перехода гленогумеральной связки в акромионно-ключичный сустав через разрыв вращательной манжеты.
Жидкость в гленогумеральном суставе определяется либо по дистензии синовиальных углублений сустава, либо по количеству жидкости, скопившейся в синовиальной оболочке
сухожилия длинной головки бицепса плечевой кости. В целом, синовиальные углубления являются задними, легкодоступными и расположены перед сухожильной мышцей инфраспинатуса. Скопление жидкости происходит, когда расстояние между задней гленоидной лабрумой и сухожилием инфраспинатуса составляет > 2 мм. Синовиальные углубления также могут быть аксиллярными, расположенными ниже нижнего края сухожилия малоберцовой мышцы (рис. 8). Наружная ротация во время динамического тестирования повышает чувствительность исследования. К ним также можно подойти через подмышечную впадину; в этом случае диагностические критерии заключаются в том, что расстояние между поверхностью кости и капсулой сустава должно быть > 3,5 мм, а разница между двумя сторонами должна быть > 1 мм.
Жидкость в субакромиально-субдельтовидной бурсе подозревается, когда толщина бурсы составляет > 1,5-2 мм. Хотя это явление может наблюдаться и у бессимптомных людей, ультрасонографическое обнаружение жидкости в бурсе и в гленогумеральном суставе является высокоспецифичным для прогнозирования разрыва вращательной манжеты (рис. 9).
Признак хрящевого интерфейса, также называемый признаком обнаженного бугорка, соответствует линейной гиперэхогенности ниже очага поражения, представляющей собой внешний контур гиалинового хряща, покрывающего головку плечевой кости. Он возникает в результате заднего акустического усиления из-за эхогенного разрыва (рис. 10).
Соответствующее лечение должно основываться на понимании типа и размеров сухожильного разрыва, внешнего вида гленогумерального сустава на простой рентгенограмме, степени атрофии мышц вращательной манжеты и истории болезни.