Качество заполнения медицинской документации сложно переоценить. Любая экспертиза проводится на основании медицинской документации и ее соответствия всем действующим нормам права. Главный документ по ведению медицинской документации на амбулаторном этапе - Приказ Минздрава России от 10 мая 2017 г №203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи». В нем прописаны критерии качества заполнения медицинской документации на всех этапах оказаниям медицинской помощи.
Основные принципы следующие:
1. Обязательно правильно заполненное ИДС в присутствии врача и разъяснениями последствий согласия или отказа от медицинского вмешательства;
2. В соответствии с клиническими рекомендациями. Если по данной нозологии нет клинических рекомендаций, ориентироваться следует на порядки и стандарты оказания медицинской помощи;
3. Полностью собранный анамнез. Указания, как правильно собирать анамнез по конкретным состояниям есть в клинических рекомендациях;
4. В медицинской карте в осмотрах должна быть отображена динамика заболевания, результаты обследования с выводами, лечения со схемами применения и прогноз;
5. Наличие оформленного обоснования клинического диагноза в соответствии с современными классификациями в течение 10 дней с момента обращения. Как правило, посмотреть классификации можно в актуальных клинических рекомендациях;
6. Наличие заключительного клинического диагноза, оформленного в соответствии с современными классификациями.
