А вы знаете, что без УЗИ гинекология в целом была довольно примитивной медицинской специальностью, построенной в основном вокруг беременности и родов. Особенность анатомического расположения женских репродуктивных органов такова, что полноценно оценить их руками и даже каким-нибудь рентгеном практически невозможно. В эпоху до полномасштабного введения УЗИ, гинекологи могли только констатировать факт увеличения отдельных органов внутри живота. Представляете уровень диагностики: у вас матка увеличена или придаток болезненный, надо зайти в живот - там видно будет.
Собственно и сейчас гинеколог, не проводящий на приеме УЗИ, не может оказывать вам полноценной медицинской помощи если эту помощь представлять как решение конкретной задачи, с которой вы обратились. Роль такого гинеколога сводится, по сути, к забору анализов и выдачи направлений на дополнительные исследования. В целом эта ситуация исправляется, и все больше гинекологов проводят УЗИ в рамках своего приема (в моем опросе это 46%).
Доступность УЗИ с одной стороны революционно улучшило качество диагностики, с другой - породило множество ложных заключений и диагнозов, которые тревожат пациентов и приводят к лечению несуществующих болезней. Давайте разберемся в этом вопросе, но для начала немного расскажу о принципе работы этого вида исследования.
Суть УЗИ: датчик излучает звуковую волну, которая, отражаясь от тканей различной плотности и от жидкостей в полостях тела, возвращается обратно в датчик. Там, на основании того, как искажалась эта волна графически, на экране отражается это искажение в черно-белых тонах. Все, что плотное, выглядит белым, жидкость-черной, ткани различной плотности - оттенки серого. Звук плохо проникает через твердые предметы, например через кость, это ограничивает применение УЗИ только мягкими тканями. В целом все, что мешает распространению звука - ухудшает качество изображения. Поэтому на датчик наносят гель, чтобы обеспечить плотное прилегание датчика к телу и убрать прослойку воздуха.
Выводы: Датчик УЗИ - не камера, для качественного изображения необходимо максимально близко прижимать его к месту, которое требует оценки. Думаю, теперь вам будет понятно, почему врач сильнее придавливает на датчик или рукой через живот прижимает яичники или матку к датчику - он делает это, чтобы улучшить изображение. Содержимое кишечника, а также висцеральный жир довольно часто мешают полноценному осмотру, делая исследование недостаточно информативным. По сути, матка с придатками лежит на дне таза и со всех сторон окутана кишечником с содержимым. Особенно плотное и мешающее осмотру содержимое в левых отделах (это каловые массы). Поэтому, если есть такая возможность, перед походом к гинекологу опорожните не только мочевой пузырь, но и кишечник. Это, кстати, сделает менее болезненным осмотр и процесс УЗИ, так как содержимое кишечника не будет болезненно раздражать кишку.
Конечно, у вас тут же возникает вопрос: а почему меня то просят опорожнить мочевой пузырь, то набрать его? Все зависит от того, какой датчик будет использован. Для оценки неувеличенной матки и яичников через живот нужен наполненный мочевой пузырь, чтобы создать водную среду и отодвинуть матку от передней брюшной стенки.
Раньше такой метод УЗИ был единственно возможным, пока не появились влагалищные датчики. Исследование через живот осталось только для пациенток, которые не начинали жить половой жизнью и беременных со второго триместра. Однако, надо признать, что для тех, кто не начинал жить половой жизнью, информативнее проводить УЗИ через прямую кишку. Это не болезненно и легко переносится, зато также информативно, как и УЗИ, выполненное через влагалище.
Еще один важный момент - УЗИ надо проводить обоими датчиками. Дело в том, что в зависимости от формы таза, матка может располагаться высоко (при узком тазе) или низко (при широком). Если матка располагается высоко, ее бывает информативнее оценивать датчиком через живот, так можно получить дополнительную информацию, которая недоступна влагалищным датчиком. Кроме этого, можно увидеть наружные (субсерозные) узлы миомы - их просто не видно через влагалище.
Следующий важный вопрос: от чего зависит качество проведенного УЗИ и всем ли УЗИ стоит верить?
В первую очередь качество проведенного исследования зависит от врача. Я сравниваю проведение УЗИ с игрой на скрипке. Дело в том, что изображение, которое оценивает врач на экране, формируется в результате движения руки, как смычок движется по струнам и снимает с них звук.
При других методах исследования изображение формирует аппарат (рентген, КТ, МРТ) Любой может двигать смычком по струнам, но музыка получатся лишь у тех, кто овладел этим искусством. Получается создать информативное изображение на экране, которые может оценить даже сам пациент - это подобно тому, как создать чистый правильный звук, водя смычком по струнам. Увы, но довольно часто на экране получается «скрежет пенопласта по стеклу», в котором сам врач мало что разбирает. Возможно, это одна из причин, почему врачи лишь в половине случаев (согласно моему опросу в 45%) делают УЗИ фото - просто бояться отразить на этом фото то, что они не могут создать хорошее изображение.
Как при игре на скрипке важна не только техника, но и музыкальный слух, при проведении УЗИ важно не только уметь выводить изображение на экран, но и «видеть». Умение видеть и понимать отчасти складывается из врожденных способностей различать оттенки серого и наличия пространственного воображения, но немаловажное значение имеет «насмотренность» различной патологии, калиброванная с реальной клинической картиной.
Другими словами, врач должен видеть вживую то, что он нашел при УЗИ. В этом проблема большинства врачей УЗИ. Они живут в своем черно-белом мире и не выходят из своего кабинета, а заключения формулируют из серии «я напишу, все что могу, а там разберутся». И нет у такого врача постоянной обратной связи - чем оказалась та или иная киста или как точно был расположен тот или иной узел. Все это порождает множество заключений, которые пишут УЗИсты, эти заключения интерпретирует врач - на что-то обращая внимание, на что-то нет. Ну хуже всего то, что во время следующего УЗИ нередко описывают совсем другую картину, и тут пациент уже не понимает, кому верить.
Какое отношение формируется у пациента к УЗИ: это какой-то загадочный метод, при котором врач смотрит на экран, на котором вообще ничего не понятно (на рентгене хоть ребра какие-нибудь видно) и после пишет много странного, что ОКАЗЫВАЕТСЯ не является диагнозом. Диагноз на основании этой бумажки ставит другой врач, но почему-то этот диагноз полностью совпадает с заключение УЗИ… значит при УЗИ ставят диагноз? Итак, заключение не понятно, фото, если дали, вообще не понятно, а тут еще каждый новый УЗИст смотрит меня и делает отличные от предыдущих результатов заключения. Одни пишут одно, вторые - другое, но я то ОДНА! И между УЗИ прошло всего несколько дней, что же не так?
Я занимаюсь УЗИ более 20 лет, провожу УЗИ на приеме после осмотра, то есть оцениваю картину в начале руками. Все, что я нахожу на УЗИ, я вижу в операционной, что позволяет мне калибровать свой глаз. Это очень ценный навык. Поэтому я точен, и у меня нет лишних заключений. Мой бланк УЗИ короткий, прозрачный и понятный - в нем все по делу. С учетом этого я могу дать вам советы, как разбираться в УЗИ и не переживать лишний раз.
- Когда делать УЗИ?
- сразу же после окончания менструации, если надо оценить эндометрий и кисты в яичниках; (это может быть 5-7 или даже 8-й день цикла в зависимости от того, сколько дней идут ваши месячные, так как на фоне кровянистых выделения УЗИ может быть не информативно в отношении оценки полости матки и эндометрия);
- во второй фазе цикла (примерно после 16-18 дня), если надо оценить наличие у вас овуляции (ищем желтое тело)
- в любой день цикла, если надо оценить миому матки, аденомиоз, просто если это регулярное УЗИ
- в любой день, если у вас продолжаются кровянистые выделения (да, в этом случае можно смотреть на фоне кровянистых выделений) или если у вас задержка
- при ХГч более 1000-1500 ЕД, если мы ищем плодное яйцо в начале беременности (при меньших цифрах ХГч его не видно) - Если у вас обнаружена миома матки, врач обязан описать все узлы, указать их локализацию (по FIGO) и крайне желательно нарисовать схему их расположения; вариант «множество узлов от такого-то размера до такого-то» - это халтура.
- Не обращайте внимание на положение матки - это не патология; седловидная матка - вариант нормы
- различные описания миометрия - не обращайте внимание - там много лишней информации, как и описание состояния узлов миомы; в этой части важно описание узлов миомы матки (если они есть) и выраженности эндометриоза матки (аденомиоза)
- состояние шейки матки: ее размер имеет значении только во время беременности или после проведения конизации; наличие кист в шейке матки - норма, не обращайте внимания, ничего делать с этим не надо, какими бы большими они не были; полипы в канале шейки матки по УЗИ НЕ СТАВЯТСЯ! они должны быть видны при осмотре на кресле. Если они не торчат из шейки, а видны при УЗИ - идти на их удаление не надо; чаще всего за полипы принимают складки в канале.
- яичники - не обращаем внимание на различные «признаки перенесенного оофорита» и т.п.; в яичнике должен быть описан размер, можно указать объем, количество мелких фолликулов, наличие образований (физиологических и патологических); мультифолликулярные яичники - вариант нормы; поликистозный вид яичников (более 20 мелких фолликулов или объем яичника более 10см3) в 30% случае может быть нормой (помним, что на основании только такого вида яичников СПКЯ не ставится); кисты должны быть описаны подробно (размер, структура, наличие кровотока), киста желтого тела - вариант нормы, в целом оценивать внешне желтое тело (маленькое, большое, кистозное) и делать на этом основании вывод о его работе - неверно; кислотная трансформация яичников (некорректный термин, по сути ничего не отражающий)
- маточные трубы - видны только, если они изменены по типу гидросальпинкса, то есть заполнены и запаяны; важно оценивать трубы во второй фазе цикла, так как труба может иметь такой вид только в этой фазе.
- вокруг яичника и трубы могут быть кисты - это безопасные кисты, их еще называют параовариальные или паратубарные - чаще всего с ними ничего делать не надо
- спайки могут быть видны на фоне жидкости во второй фазе цикла, но выраженный спаечные процесс ставится на основании фиксированного изменения анатомического положения органов: например, яичник припаян к матке и к нему плотно прилежит кишка
- жидкость в позадиматочном пространстве - норма во второй фазе, ее может быть больше при положении матки кзади (матка тут играет роль крышки над этим пространством)
- общие фразы, на которые можно не обращать внимание: «диффузные изменения», «признаки перенесенного ….» описание хронического воспаления: «картина хронического эндометрита, эндоцервицита, сальпингоофорита» - нет УЗИ критериев для постановки этих диагнозов.
- важно помнить, что любой полип эндометрия требует пересмотра после менструации, прежде чем его удалять; при седловидной матке за полип часто принимают складку эндометрия; помните, что для полипа характерно: межменструальные кровянистые выделения, мажущие выделения до и после менструации, обильные менструации
Конечно, любой протокол УЗИ должен сопровождаться УЗИ фото всех выявленных изменений, схемой узлов миомы. Желательно, чтобы протокол был отпечатан и понятен.
УЗИ - это очень информативный метод диагностики, без которого гинекологическая практика просто невозможна. Но важно помнить, что УЗИ - это искусство! Точность и информативность УЗИ зависит от врача его проводящего, качество оборудования тут вторично. Выбирать специалиста УЗИ надо аккуратно, иначе можете получить множество ложных, но неприятных заключений. Часто много заключений и подробный протокол на пару страниц проистекает или от неуверенности врача, или от желания показать свою «экспертность». Мне часто приходится смотреть протоколы УЗИ из разных стран мира - они очень короткие и точные. Они похожи на краткую записку: «в целом все в норме, есть только пара миом». И очень вас прошу, не задавайте врачу вопрос: «Почему одни видели у меня что-то, а вы не видите …» УЗИ - это персональное впечатление, формирующееся человеком с различными способностями. Это как спрашивать: «почему вашему другу этот фильм показался занудным?».
Если у вас есть вопросы по заключениям УЗИ, готов на них ответить. Что вам непонятно в УЗИ?