Нормальная микрофлора – это качественное и количественное разнообразие микробов отдельных органов и систем, поддерживающих биохимическое, метаболическое и иммунное равновесие организма, необходимое для сохранения здоровья человека. Нормальную микрофлору называют также «аутохтонной».
Облигатная флора – это обязательная флора, а факультативная – патогенная и условно-патогенная.
Дисбиоз ранее называли дисбактериозом, но, учитывая, что кроме бактерий микрофлору также составляют и другие микроорганизмы, включая вирусы, грибы и др., корректнее использовать термин «Дисбиоз». Код в МКБ – К63.8.0.
Дисбиоз – это нарушение видового и количественного состава микробных популяций в определённом биотопе (кишечника, влагалища, носовой полости, дыхательной системы и т.д.).
Дисбиоз сопутствует многим патологическим состояниям. Он не является самостоятельным проявлением, это всегда следствие какого-то основного заболевания. Поэтому дисбиоз не имеет права на самостоятельный диагноз.
Диагностированный дисбиоз – это причина для поиска основного заболевания.
Коррекция микробных нарушений вторична, она должна проводиться как дополнительная терапия при обязательном лечении основного заболевания и устранении причины, которая привела к его развитию.
Научиться справляться с СИБР, СИГР и ГЭРБ - узнать об обучении.
Синдром избыточного бактериального роста (СИБР)
Это обсеменение проксимальных отделов тонкой кишки свыше 10*5 КОЕ/мл за счёт условно-патогенной микрофлоры из верхних отделов ЖКТ, респираторного тракта или ретроградно за счёт представителей флоры толстой кишки.
СИБР – это частный случай дисбиоза – дисбиоз тонкой кишки.
Факторы, определяющие постоянство микрофлоры и препятствующие колонизации тонкой кишки патогенными и условно-патогенными микроорганизмами:
- кислая среда желудка;
- нормальная моторно-эвакуаторная функция;
Обеспечивает правильное направление работы ЖКТ. При нарушении перистальтики возникает состояние рефлюкса, которое ведёт к СИБР.
- Анатомические сфинктеры ЖКТ (между пищеводом и желудком, между двенадцатиперстной кишкой и желудком и между толстым и тонким кишечником);
При несостоятельности сфинктеров возможно развитие СИБР:
- постоянство уровня внутрипросветного pH; В разных отделах ЖКТ разный уровень pH, это связано с особенностями переваривания веществ на разных его этапах. Смещение pH баланса сразу же отражается на микробном составе;
- состояние иммунной системы;
- бактерицидные вещества слизистых оболочек (лизоцим, лактоферрин);
- секреторный Ig A (выделен в отдельную категорию, так как бывает патологически нарушен изолированно, не отражая состояние всей иммунной системы).
Механизмы формирования СИБР
Выделяют 3 основных механизма:
- снижение секреции соляной кислоты (атрофические гастриты, длительное применение ИПП);
- нарушение желчеоттока (дискинезии желчевыводящих путей);
- нарушение естественной и ретроградной моторики ЖКТ (рефлюкс/несостоятельность сфинктеров: желудочно-пищеводный, дуодено-желудочный и илеоцекальный).
Эти 3 механизма составляют примерно 80% всех причин возникновения СИБР в тонком кишечнике.
СИБР толстого кишечника – это отдельное самостоятельное заболевание, протекающее с более легкими клиническими проявлениями по сравнению с тонкокишечным.
Другие механизмы формирования СИБР:
- снижение внешнесекреторной функции поджелудочной железы;
- нарушение фермент-образующей функции тонкого кишечника (в том числе глютеновая непереносимость, лактазная недостаточность и др.);
- избыточное употребление FODMAP;
- нарушение иммунных функций кишечника (в том числе пищевая гиперчувствительность замедленного типа).
Клинические проявления дисбиоза
- Газообразование, метеоризм – постоянный симптом дисбиоза, прежде всего, СИБР. Начинает проявляться, как правило, через 30 минут после приёма пищи и достигает своего максимума через 60 минут. Для диагностики можно использовать водородный дыхательный тест с лактулозой, но обычно клиника очевидна. Лактулоза не переваривается организмом, её разложение – приоритет микроорганизмов. В случае, когда их много, они начинают её активно переваривать, что делает водородный дыхательный тест наиболее показательным. Поэтому при выборе этого метода диагностики важно проводить его не с глюкозой, а с лактулозой.
- Часто диарея, реже запор. Непереваренные и подвергшиеся брожению остатки пищи, попадая в толстый кишечник, раздражают слизистую и вызывают жидкий стул до 4-6 и более раз в сутки. Запоры также могут сопровождать СИБР, встречаются примерно в 20% случаев.
- Боли в животе. Как правило, это разлитые, непостоянного характера и различной интенсивности боли, связанные с процессом газообразования в тонком кишечнике.
- Синдром мальабсорбции. Проявляется дефицитом веса, интоксикацией, дефицитом белка и гиповитаминозом (В1, А, Д, Е, К) и т.д.
- Вздутие живота, урчание при пальпации терминального отрезка подвздошной и реже слепой кишки;
- Клиническая симптоматика желчно-каменной болезни;
- Клиника основного заболевания.
СИГР как последствие дисбиоза
Как правило, после СИБР развивается СИГР (синдром избыточного грибкового роста).
Предрасполагающими факторами являются:
- все провокаторы СИБР;
- антибиотики;
- иммуносупрессанты;
- контрацептивы;
- дисфункция щитовидной железы;
- инсулинорезистентность и сахарный диабет;
- витамины гр В, микро- и макроэлементы (магний, цинк, железо и др.), принимаемые в больших количествах;
- рост собственной кандиды, провоцируемый продуктами, усиливающими брожение (алкоголь, сахар, мучные изделия, глютенсодержащие, молочные продукты и т.д.).
Последствия СИГР
- Высокая токсичность и аллергизация (высвобождение гистамина и простагландинов). Одной из основных причин аллергизации является именно СИГР тонкого кишечника.
- Вторичная иммуносупрессия. Грибы живут в макрофагах и разносятся ими по всему организму.
- Помимо ЖКТ, грибы поражают дыхательные пути, мочеполовую систему и кожу. Молочница (вагинальный кандидоз) – это тоже проявление СИГР.
- Формирование синдрома повышенной кишечной проницаемости (СПКП). Гифы грибов проникают сквозь тонкую кишечную стенку, которая представлена всего одним слоем клеток.
Проявления СИГР
- астения, миалгия, колебания настроения, «туман» в голове
- тяга к сладкому и реакция на алкоголь
- вздутие и брожение в ЖКТ
- молочница
- сухой кашель
- герпес на губах и генитальный
- анальный зуд
- перхоть, характерная сыпь на коже
- грибковое поражение ногтевых пластин
Диагностика СИБР и СИГР
- водородный тест с лактулозой. Чаще используется у детей и подростков. У взрослых людей клиника, как правило, очевидна. Тест довольно капризный в плане преаналитики – нельзя принимать пищу не менее 12 часов, не курить, не принимать антибиотики в течение месяца до проведения теста и др.
- ГЖ-ХМСМ-ММ (газо-жидкостная хромато-масс-спектрометрия микробных маркеров по Осипову)
- панель пищевой непереносимости (гиперчувствительности)
- диагностические тесты предрасполагающих факторов и основного заболевания (кислотность желудка, функции желчного пузыря, внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы, целиакии, лактазной недостаточности, функциональных расстройств ЖКТ и т.д.)
Принципы лечения СИБР и СИГР
Программа 5 R:
- Remove - Удаление
- Replace - Замещение
- Reinoculated - Заселение
- Regenerate - Регенерация
- Rebalance – Поддержание
1. Remove – Удаление.
- Устранение причины основного заболевания в тех ситуациях, когда это возможно! (ИПП, кофеин, НПВС и др.).
ИПП снижают кислотность, их нельзя принимать более 3х месяцев, а при СИБР нужно отменять под контролем врача.
- Применение на этом этапе пре- и пробиотиков приводит к ухудшению состояния!
- Удаление вредных продуктов (противогрибковая и элиминационная диета)
- Антибактериальная/противогрибковая терапия
- Применение сорбентов и противоплёночных БАД (ферменты)
С противоплёночными БАД нужно быть осторожными, поскольку они действуют и на полезную микрофлору, разрушая её оболочку и нарушая баланс.
- Ограничение (исключение) витаминов (особенно группы В), микро- и макроэлементов (железо, магний, цинк, кальций). Допустимы в крайних случаях витамины Д, С и, возможно, омега.
2. Replace – Замещение.
- Рациональное питание (убрать из рациона FODMAP)
- Восстановление физической активности, которая обеспечивает нормальную моторику ЖКТ.
- Восполнение некоторых функций ЖКТ:
-- стимуляция желудочного сока (бетаин, пепсин);
-- пищеварительных ферментов (микрокапсулированные – креон, микразим и др.);
-- улучшение желчеоттока (холеретики, холекинетики, УДХК);
-- нормализация моторики ЖКТ (тримебутин, итоприда гидрохлорид, ганатон и др.)
- Пищевые волокна (псилиум, пребиотики – фрукто- и галактоолигосахариды и др.)
3. Reinoculated – Заселение.
- Индивидуальный подбор пре- и пробиотиков;
- Микро- и макроэлементы;
- Витамины.
4. Regenerate – Регенерация.
Восстановление стенки ЖКТ препаратами и БАД, улучшающими состояние кишечного эпителия.
- пре- и пробиотики;
- коллаген;
- фармацевтические препараты (ребагит, энтеросан и др.);
- L-глютамин;
- трансфер-факторы и т.д.
5. Rebalance – Поддержание.
Профилактические курсы:
- элиминационная и/или противогрибковая диета;
- периодические курсы пре- и пробиотиков;
- регулярная физическая активность;
- психоэмоциональное равновесие;
- контроль других факторов, вызывающих СИБР и СИГР;
- витамины, микро- и макроэлементы.
В следующей статье рассмотрим интересный клинический случай диагностики и лечения СИБР из практики нашего эксперта – Рустема Фанисовича Садыкова, к.м.н., врача гастроэнтеролога-диетолога. Подпишитесь, чтобы не пропустить!