Толщина эндометрия считается основным фактором, влияющим на рецептивность эндометрия и предсказывающим исход беременности. Тонкий эндометрий встречается в 0,35-9,1% циклов ЭКО (Al-Ghamdi et al., 2008; Miralaei et al., 2019; Wu et al., 2014). Обычно тонким эндометрий считается при толщине менее 8 мм в день введения триггера в свежем цикле ЭКО или менее 7 мм в день начала введения прогестерона в цикле криопереноса (Chan et al., 2018; Miralaei et al., 2019; Wu et al., 2014; Zhang et al., 2019b). Сообщалось, что тонкий эндометрий связан не только с более низкой частотой наступления беременности, более высокой частотой выкидышей и более высокой частотой внематочной беременности (Yuan et al. , 2016), у пациенток с тонким эндометрием выше частота неблагоприятных перинатальных (Chung et al., 2006) и неонатальные (Moffat et al., 2017; Zhang et al., 2019b) исходов беременности.
Потенциальные патологические причины тонкого эндометрия включают синдром Ашермана, хирургическое вмешательство на матке в анамнезе (интенсивные и повторные выскабливания полости матки), острую или хроническую инфекцию и облучение. В некоторых случаях тонкий эндометрий может быть идиопатическим (Liu et al., 2019). Было высказано предположение, что снижение или аномальная экспрессия рецепторов эстрогена (Gao et al., 2019; Yuan and Le, 2012) и недостаточный ангиогенез (Alfer et al., 2017) могут быть связаны с тонким эндометрием неизвестной этиологии.
В качестве терапии первой линии используются высокие дозы эстрогенов (Liu et al., 2015). Недавний систематический обзор (Ranisavljevic et al., 2019) показал, что большинство других вариантов лечения тонкого эндометрия, будь то перенос свежий перенос или криоперенос, не имеют достаточных доказательств в поддержку их использования для улучшения клинических результатов.
Вопрос исследования: Способствует ли стимуляция фолликулов человеческим менопаузальным гонадотропином (ЧМГ) после подавления гипофиза агонистом ГнРГ увеличению толщины эндометрия и улучшению клинических результатов в циклах криопереноса у женщин с тонким эндометрием после применения высоких доз эстрогенов?
Дизайн: ретроспективное исследование.
В это исследование были включены 627 женщины, которым проводилось 683 цикла подготовки к криопереносу с тонким эндометрием с использованием высоких доз эстрогенов в период с января 2016 года по август 2019 года. Учитывая тонкий эндометрий все пациенты были проинформированы о следующих трех вариантах: отмена цикла, дальнейший криоперенос при тонком эндометрии или длинный протокол стимуляции фолликулов с использованием ЧМГ (Агонист ГнРГ + протокол ЧМГ). В результате 293 участника (305 циклов) решили отменить последующую криоперенос, 114 (129 циклов) решили провести криоперенос, а 220 (249 циклов) выбрали протокол агониста ГнРГ + ЧМГ для подготовки эндометрия.
- Подготовка эндометрия и криоперенос эмбрионов
Для протокола с высокими дозами эстрогенов был выбран пероральный прием эстрадиола валерата (Progynova; Bayer-Schering Pharma AG, Германия), начиная с 3–6-го дня менструального цикла по 3 мг 2 раза в день день в течение 3–4 дней, затем по 4 мг 2 раза в день в день 3- 4 дня. Если толщина эндометрия была менее 6 мм, добавляли 2 мг микронизированного эстрадиола в день (Фемостон; Abbott, Нидерланды) интравагинально в течение еще 5–7 дней. Далее доза вагинального эстрадиола была увеличена до 4 мг и продлена до 14–20 дня, когда толщина эндометрия не достигала 7 мм. Другие адъювантные добавки (аспирин в низких дозах, вагинальный силденафил, подкожная инъекция гормона роста по отдельности или в комбинации) применялись если оптимальная толщина эндометрия не достигалась после первых 5–7 дней вагинального применения эстрадиола. Когда толщина эндометрия оставалась менее 7 мм после 21 дня лечения, пациенток информировали о том, что они могут выполнить криоперенос, отменить лечение или использовать протокол подготовки агониста ГнРГ + ЧМГ. - Для протокола агонист ГнРГ + ЧМГ был продолжен пероральный прием эстрадиола валерата по 4 мг два раза в день и добавлен дидрогестерон (Дюфастон; Abbott, Нидерланды) по 10 мг два раза в день в течение еще 7–10 дней. Затем вводили 0,6–1,2 мг агониста ГнРГ (Диферелин; Ипсен, Франция) для подавления гипофиза с целью ингибирования преждевременного всплеска ЛГ при использовании ЧМГ. Дозу диферелина подбирали в зависимости от овариального резерва и возможного фолликулярного ответа. При достижении полного гипофизарного подавления (эстрадиол <185 пмоль/л, прогестерона <4,7 нмоль/л и ЛГ <5 МЕ/л) обычно на 2-6-й день менструального цикла начиналась стимуляция в дозе 150-250 МЕ ЧМГ в течение 5 дней (Le Baode, Ливзон, Гуанчжоу, Китай). Доза ЧМГ определялась в основном в соответствии с овариальным резервом и корректировалась для стимуляции достаточного количества фолликулов, чтобы иметь высокую концентрацию эстрогена в сыворотке. Адъювантные добавки в этой группе не вводились.
- Прогестерон вводили непосредственно для перевода эндометрия в секреторную фазу, когда толщина эндометрия достигала более 8 мм, либо оставался на уровне 6-8 мм, но концентрация эстрадиола в сыворотке была выше 8000-10000 пмоль/л, либо толщина эндометрия была самой большой по сравнению со всеми предыдущими свежими процедурами ЭКО и криоциклами. Уровень прогестерона в сыворотке должен быть ниже 4,7 нмоль/л перед введением прогестерона. ХГЧ не использовался для запуска созревания ооцитов или овуляции. Как в протоколах с высокими дозами эстрогенов, так и в протоколах агонистов ГнРГ + ЧМГ для инициации трансформации эндометрия и поддержки лютеиновой фазы использовались 40 мг прогестерона внутримышечно ежедневно и 10 мг дидрогестерона два раза в день. После переноса эмбрионов внутримышечное введение прогестерона было заменено 90 мг 8% геля прогестерона (Крайнон, Serono, Merck, UK) один раз в день. Эстрадиола валерат продолжали по 4 мг два раза в день. Поддержка продолжалась до 10 недель гестации в случае наступления беременности. Концентрации прогестерона обычно не измерялись во время лютеиновой поддержки. Эмбрионы 3-го и 5-го и 6-го дня размораживали и переносили через 3 и 5 дней после введения прогестерона соответственно. Все эмбрионы были криоконсервированы методом витрификации.
ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ
- В группе агонистов ГнРГ + ЧМГ средняя использованная доза ЧМГ составила 1987,3 ± 954,7 МЕ, а продолжительность введения составила 11,2 ± 3,7 дня.
- Среди 220 участников (249 циклов агонистов ГнРГ + ЧМГ) криоперенос был отменен у 25 (36 циклов), что дает коэффициент отмены цикла 14,46%. Причины отмены включали высокие концентрации прогестерона (4 цикла, 1,61%), недостаточную выработку эстрогенов из-за плохого ответа яичников (7 циклов, 2,81%), внутриматочную жидкость (7 циклов, 2,81%) и более низкую толщину эндометрия, чем в предыдущей подготовке эндометрия высокими дозами эстрогенов (18 циклов, 7,23%). Наконец, 195 женщинам была проведена криоперенос в течение 213 циклов с использованием протокола агонист ГнРГ + ЧМГ.
- Таким образом, толщину эндометрия после протокола агонист ГнРГ + ЧМГ анализировали в 231 из 249 циклов, 18 циклов были исключены из-за их отмена до окончательной оценки толщины эндометрия.
- Протокол агониста ГнРГ + ЧМГ приводил к значительно большей толщине эндометрия по сравнению с предыдущим протоколом подготовки эндометрия высокими дозами эстрогенов (7.18 +/- 1.14 мм против 6.13 +/- 0.63 мм, P < 0.001).
- В общей сложности 80,95% циклов (187 циклов) достигли более высокой толщины эндометрия после протокола агониста ГнРГ + ЧМГ по сравнению с предыдущей подготовкой высокими дозами эстрогенов.
- В 62,34% циклов (144 цикла) толщина эндометрия достигала 7 мм и более, а в 20,78% циклов (48 циклов) толщина эндометрия достигала 8 мм и более.
- Чем меньше толщина эндометрия была в предыдущей подготовке с использованием высоких доз эстрогенов, тем больше увеличение толщины эндометрия отмечали после стимуляции агонистом ГнРГ + ЧМГ.
- Было обнаружено, что частота клинической наступления беременности, частота имплантации и частота родов были значительно выше в группе агониста ГнРГ + ЧМГ, чем в группе с высокими дозами эстрогенов. Частота внематочной беременности и частота выкидышей не показали существенных различий между двумя группами. Частота преждевременных родов, низкая масса тела при рождении, средняя масса тела при рождении и гестационная неделя при рождении при одноплодной беременности были сопоставимы между группами.
- Увеличение толщины эндометрия не было связано с концентрацией эстрадиола в сыворотке после протокола агониста ГнРГ + ЧМГ. Однако концентрации эстрадиола в сыворотке (пмоль/мл), выраженные в виде медианы (25–75-й интерквартиль), были значительно выше после протокола агониста ГнРГ + ЧМГ по сравнению с использованием высоких доз эстрогенов, когда предыдущая толщина эндометрия была менее 6 мм и 6 - 6,9 мм (8328 [5247,5-14 873] по сравнению с 6414 [4114- 9656], р < 0,001; 7873 [4189,5-15 135] по сравнению с 7358 [4845-10924], р = 0,024). Интересно, что толщина эндометрия была значительно выше после протокола агонист ГнРГ + ЧМГ, чем при использовании высоких доз эстрогенов при тех же концентрациях эстрадиола в сыворотке.
- Чтобы определить, влияет ли концентрация эстрадиола на клинические исходы криопереноса после протокола агонист ГнРГ + ЧМГ, сравнивали частоту наступления беременности, частоту имплантации, частоту выкидышей и частоту родов в соответствии с различными концентрациями эстрадиола в день начала приема прогестерона. Вышеуказанные клинические исходы были сопоставимы для различных концентраций эстрадиола.
ДИСКУССИЯ
В этом исследовании пациенткам провели криоперенос, когда была достигнута самая большая толщина эндометрия после протокола агониста ГнРГ + ЧМГ. Частота наступления клинической беременности с толщиной эндометрия <6 мм и 6,9 мм составляла 22,22% и 40,98% , а частоты родов 14,81% и 34,42% соответственно, что было намного выше, чем после протокола с высокими дозами эстрогенов, хотя различия не были статистически значимыми.
Возможно другие механизмы, связанные с восприимчивостью эндометрия после протокола агониста ГнРГ + ЧМГ, могут объяснить улучшение толщины эндометрия и клинических результатов.Такими возможными объяснениями этого являются следующие. Во-первых, протокол агонистов ГнРГ + ЧМГ может усиливать ангиогенез в строме эндометрия. Ангиогенез является одним из факторов, способствующих созреванию эндометрия. Фактор роста эндотелия сосудов (VEGF) участвует в ангиогенезе во время имплантации (Karizbodagh et al., 2017). Также предполагалось, что интенсивность стромального VEGF является положительным предиктором исходов беременности в циклах криоспереноса (Tracy Sze Man Law et al., 2019). Исследования на мышах показали, что стимуляция яичников с помощью HMG/HCG может улучшить рецептивность эндометрия за счет повышения плотности белка VEGF и эндотелиальных клеток (Soheila Salmasi and Rashidi, 2021). Таким образом, использование ЧМГ в текущем исследовании, возможно, сыграло свою роль в повышении уровня белка VEGF и улучшении рецептивности эндометрия. Во-вторых, ХГЧ в ЧМГ, используемом в протоколе агонист ГнРГ + ЧМГ, может играть роль в толщине и рецептивности тонкого эндометрия. О рецепторе ХГЧ сообщалось еще в пролиферативном эндометрии (Reshef et al., 1990). Введение ХГЧ во время секреторной фазы модулирует несколько паракринных параметров эндометрия, которые коррелируют с дифференцировкой эндометрия (IGFBP-1), ангиогенезом (VEGF), имплантацией (LIF, M-CSF) и ремоделированием тканей (MMP-9) (Licht et al., 2001). ). ХГЧ также модулирует восприимчивость эндометриальных стромальных клеток к интерлейкину-1 во время окна имплантации (Bourdiec et al., 2012). Два исследования показали, что использование 100 или 150 МЕ ХГЧ ежедневно во время фолликулярной фазы в течение 5–7 дней в циклах заместительной гормональной терапии увеличивало толщину при тонком эндометрии (Davar et al., 2016; Papanikolaou et al., 2013). В протоколе агонист ГнРГ + ЧМГ ежедневная более низкая доза ХГЧ 20–30 МЕ (около 10 МЕ ХГЧ в каждом флаконе 75 МЕ ЧМГ) покрывала всю пролиферативную стадию роста эндометрия и может быть полезной для увеличения толщины и рецептивности эндометрия. В-третьих, агонист ГнРГ, применяемый перед стимуляцией ЧМГ, может повышать чувствительность рецептора эстрогена. Исследование показало, что агонист ГнРГ в сочетании с заместительной гормональной терапией (ЗГТ) в цикле подготовки к криопереносу приводит к более высокой толщине эндометрия, чем только при использовании ЗГТ, у женщин с нормальным эндометрием (Dong et al., 2020).
Протокол агонист ГнРГ + ЧМГ вызывал высокие супарфизиологические концентрации эстрадиола в пролиферативном эндометрии. В некоторых исследованиях сообщается, что высокая концентрация эстрадиола может нарушать рецептивность эндометрия и снижать частоту имплантации (Bellver и Симон, 2018; Чен и др., 2014; Шапиро и др., 2011). Однако несколько других исследований показали, что высокие концентрации эстрадиола в сыворотке крови не связаны с отрицательными клиническими исходами в циклах переноса свежих эмбрионов. (Gelety and Buyalos, 1995; Levi et al., 2001; Song et al., 2019). Было высказано предположение, что супрафизиологический диапазон эстрадиола (> 2000 пг/мл) не вызывает трансформацию эндометрия и изменяет гистологию эндометрия и экспрессию основных биомаркеров. (Гролл и др., 2009; Осман и др., 2020). Возможно, что гораздо более высокие концентрации эстрадиола у участниц, прошедших протокол агонистов ГнРГ + ЧМГ, также не могли повлиять на трансформацию эндометрия.
Протокол агониста ГнРГ+ЧМГ, используемый в текущем исследовании, является широко используемым методом стимуляции яичников. Его можно применять после неудовлетворительного ответа на высокие дозы эстрогенов в циклах подготовки к криопереносу. Несмотря на высокие концентрации эстрадиола в сыворотке, синдрома гиперстимуляции яичников почти удалось избежать без триггера ХГЧ. Общая частота отмены составила 14,46%, а повышение уровня прогестерона произошло только в 1,61%.
Для подтверждения выводов необходимы дальнейшие проспективные клинические испытания.
Выводы. Протокол агонистов ГнРГ + ЧМГ для подготовки эндометрия в циклах криопереноса улучшает толщину эндометрия у женщин с тонким эндометрием после использования высоких доз эстрогенов и показал значительно лучшие клинические результаты, чем подготовка с использованием высоких доз эстрогенов. Этот протокол можно рассматривать как терапию второй линии, когда применение высоких доз эстрогенов не улучшает состояние тонкого эндометрия.