Казарма — инкубатор болезни
Туберкулез — едва ли не самая стигматизированная болезнь, наряду с ВИЧ и постыдными «букетами». Болезнь маргинализированных слоев, не вызывающая ничего, кроме презрения. При этом, по разным данным, до 90% населения России являются носителями возбудителя и всегда имеют ненулевые риски развития открытой формы инфекции. Вопреки стереотипному восприятию образа туберкулезного больного, история показывает, что распространению болезни значительно способствовали и военные конфликты.
Еще до открытия микобактерии туберкулеза армейские врачи Российской империи докладывали, что примерно половина (!) солдат, умерших от разных причин, были больны туберкулезом. Врач Николай Пирогов, профессор, основоположник русской военно-полевой хирургии, диагностировал следы болезни у 56% трупов. Доктор Динабургского военного госпиталя Василий Столяров в 1872 году установил, что основная причина увольнения с воинской службы из элитных Преображенского и Семеновского полков — чахотка.
Спустя несколько лет после открытия возбудителя туберкулеза и распространения методов лабораторной диагностики, в 1891 году, военные врачи диагностировали инфекцию у 2% солдат, а среди умерших военных Московского гарнизона 37% погибли от туберкулеза.
Схожая ситуация с неконтролируемыми вспышками туберкулеза в армии была не только в Российской империи и не только в XIX веке — в Великобритании из 100 солдат 34 умирали от туберкулеза. В Германии в 1912 году, по данным доктора медицины Вячеслава Сажина, насчитывалось до полумиллиона чахоточных больных, во Франции десятая часть населения в возрасте 20–25 лет болела туберкулезом.
Военные врачи начала XX века отмечали, что его распространенность среди солдат и даже высших чинов была гораздо выше, чем среди гражданского населения. Хотя также часто болели и бедняки, смертность от туберкулеза в армии была более массовой. В чем причины столь избирательного влияния туберкулеза на армейские коллективы? Медики считали, что виной тому скученность, замкнутые помещения казарм, питание из общего бачка или котла, недостаточные знания эпидемиологии туберкулеза, периодические пополнения войск лицами с нераспознанным туберкулезом, отсутствие системного лечения болезни.
Именно несогласованность различных медицинских систем и отсутствие цельных противотуберкулезных программ (лечение одним-двумя или в лучшем случае тремя препаратами вместо пяти-шести, полноценной терапии в военных условиях) вырастили «монстра» — устойчивого ко многим препаратам штамма возбудителя туберкулеза.
В 1941 году, учитывая опыт борьбы с туберкулезом в Первой мировой войне, к росту заболеваемости и смертности среди военных и гражданских отнеслись уже серьезно. В августе 1941 года, то есть через полтора месяца после начала войны, Наркомздрав СССР разослал на места директивное письмо «О мерах по сохранению противотуберкулезной сети и улучшению фтизиатрического обеспечения населения».
Туберкулез на фронте проявлялся острой вспышкой, и больных отправляли в инфекционные полевые передвижные госпитали. Речи о своевременном выявлении очага инфекции, а тем более об эффективном лечении не было. Одновременно заболеваемость туберкулезом выросла и в тылу. «Мой отец заболел туберкулезом как раз в армии, когда призвался добровольцем в 1941 году, — говорит фтизиатр и рентгенолог Иса Татаев, член Российской академии медико-технических наук. — Причина была известна — скудное питание. Две недели он ел только хлеб и чай, это ослабило иммунитет. Важная составляющая реабилитации туберкулезного больного — правильное разнообразное питание. Во время Великой Отечественной войны было не до шикарных столов, кроме того, солдаты не имели возможности регулярно принимать пищу. Отец, заболевший туберкулезом во время Великой Отечественной войны, лечился потом почти всю жизнь».
Причины возникновения, особенности течения, лечения и профилактики туберкулеза в армии во время войны были обобщены в специальной книге «Туберкулез легких» многотомного издания «Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941 –1945 гг.» Эпидемии туберкулеза во время войны часто описывались и в художественной литературе. В знаменитых романах Ремарка, действие которых происходит во время Второй мировой войны: «Жизнь взаймы» и «Три товарища» — героини больны загадочной болезнью со всеми признаками чахотки.
Ольга Винокурова, кандидат медицинских наук, автор Telegram-канала «Старина Кох», считает, что военнослужащие не относятся к группе высокого риска по туберкулезу. Однако их причисляют к таким группам в связи с проживанием в условиях казармы, значительными физическими и психоэмоциональными нагрузками, которые могут послужить триггером развития туберкулеза уже у инфицированного ранее солдата.
«Во время военных действий эти нагрузки выше, чем при прохождении обычной службы и участия в учениях, — продолжает Ольга Винокурова, — поэтому риски повышаются. Войны во все времена влекли за собой эпидемии туберкулеза. Однако я хочу обратить внимание, что в большей степени это касается мирного населения, находящегося как в зоне военных действий, так и на других территориях, если это сопряжено с трудностями в получении полноценного питания и медицинской помощи. Также одним из самых частых факторов риска туберкулеза является принадлежность к мигрантам/беженцам, что во время конфликтов вполне закономерно».
От мощных противотуберкулезных мер в СССР до национальной эпидемии в 1990-е
Колоссальная распространенность эпидемии во время Великой Отечественной войны подтолкнула Советский Союз к развитию сети туберкулезных диспансеров и санаториев. В 1948 году было принято постановление Совета министров СССР «О мероприятиях по снижению заболеваемости туберкулезом», после которого в стране стал широко распространяться флюорографический метод обследования населения и противотуберкулезная вакцинация.
Массовые и обязательные противотуберкулезные меры заметно снизили заболеваемость, однако именно тогда в обществе широко распространилось мнение о туберкулезе как болезни, свойственной социально неблагополучным, маргинальным группам населения, а одна из важнейших причин его распространения — усиление военных конфликтов — отошла на второй план.
В 1990-е годы на фоне экономических и социальных потрясений, резкого падения уровня жизни населения заболеваемость туберкулезом в России вновь стала расти. В 2000 году она достигла чудовищной отметки в 63,3 случая на 100 тысяч человек. Росла и смертность от туберкулеза: в период с 1990 по 2001 год количество умерших увеличилось в 2,47 раза — с 9,1 до 19,9 случаев на 100 тысяч.
От военного обострения к обострению эпидемобстановки
Сегодня Россия входит в число 22 стран мира с наибольшей распространенностью туберкулеза и сохраняет невысокие значения эффективности лечения и подтверждение диагноза лабораторными методами. Продолжается рост распространения устойчивых форм туберкулеза, в том числе сочетаемого с ВИЧ-инфекцией. Каждая третья смерть вследствие СПИДа связана с туберкулезом. Люди с ВИЧ находятся в группе повышенного риска (в 18 раз!) заболеваемости туберкулезом. Около 20% пациентов с впервые выявленным туберкулезом имеют положительный ВИЧ-статус.
«ВОЗ поставила перед медицинским сообществом задачу преодолеть туберкулез к 2030 году, — говорит Хадижа Шуайбова, фтизиатр и пульмонолог многопрофильного медицинского центра. — Мы движемся к этой цели в том же объеме, как и раньше, — проводим диспансеризацию, делаем кожные пробы, прививаем новорожденных от инфекции. Разрабатываются короткие курсы химиотерапии для сокращения срока лечения этого длительно текущего заболевания. Пока в приказах Министерства здравоохранения таких курсов нет.
Не каждый человек готов принимать по 10–12 таблеток в день в течение года, поэтому мы работаем над более эффективными методами, более совершенными лекарственными препаратами, помогающими сократить курс лечения».
После крымских событий 2014 года возникли большие сложности с обеспечением лекарствами от туберкулеза и ВИЧ, а также с логистикой гуманитарной медицинской помощи. Врачи предполагают, что после вооруженного конфликта в Украине, который начался 24 февраля, эпидобстановка по туберкулезу только ухудшится.
В связи с этим Всемирная организация здравоохранения и ЮНЭЙДС призвали обеспечить бесперебойные поставки кислорода и критически важных предметов медицинского назначения для тех, кто в них нуждается в странах–сторонах конфликта.
«У нас и среди гражданского населения показатели не самые лучшие. Не уверена, что сейчас ведутся какие-либо статистические данные по военнослужащим, а если ведутся, то не озвучиваются, — считает Хадижа Шуайбова. — В условиях военного конфликта ситуация с туберкулезом обостряется, но привести точные цифры мы не можем.
Что касается снабжения военного и гражданского контингента лекарственными препаратами, то большинство противотуберкулезных средств, а также вакцина — российского производства, поэтому мы не ожидаем, что лекарства полностью исчезнут с рынка. Однако повышение их стоимости и временные перебои с поставками — возможны». Ольга Винокурова также пока не видит причин для беспокойства по поводу лекарств: «Россия сама производит противотуберкулезные препараты, практически у всех лекарств, поставляемых сейчас из-за рубежа, есть российские аналоги. Да и доля поставляемых препаратов из Европы и США никогда не была велика. Поэтому не думаю, что стоит бояться катастрофических перебоев в плане лечения туберкулеза, даже если будут ограничения поставок от фармфирм. Возможно, в долгосрочной перспективе предприятия фарминдустрии столкнуться со сложностями в производстве из-за ограничения расходников и оборудования для производства лекарств».
Ольга Винокурова, кандидат медицинских наук
Менее оптимистично оценивает положение доктор Татаев: «Сейчас понемногу нарастает хаос с лекарственным обеспечением — поднимаются цены на необходимые препараты. В некоторых регионах может возникать кратковременный дефицит лекарств, усложняется перераспределение лекарственных средств между регионами, и это усугубляет обстановку».
В приоритете у врачей — профилактика, а у военных — необходимость
Иса Татаев убежден, что профилактика едва ли не важнее лечения: «Я проработал в туберкулезном диспансере 30 лет заведующим отделения и могу сказать, что успех лечения сильно зависит в том числе от условий содержания пациента.
Основная причина туберкулезных вспышек в армии — нарушение условий диспансеризации и наблюдения. В военных конфликтах эта проблема стоит более остро. Каждый солдат проходит комиссию, прежде чем попасть в места боевых действий, военные с выявленным туберкулезом и ВИЧ-инфекцией не допускаются к службе, но это не исключает контакта с заболевшим уже в ходе конфликта.
Недопустимо, чтобы в места боевых действий отправлялись люди с открытой формой туберкулеза, но иногда в приоритет ставится служебная необходимость, и возможны грубые нарушения эпидемиологического режима. Военнослужащего с туберкулезом необходимо в обязательном порядке комиссовать и предоставить ему лечение, иначе возникнет вспышка инфекции, опасная и для гражданского населения.
В регионах конфликта часто бывают перебои с поставками лекарств, это также подстегивает распространение туберкулеза. Важно, чтобы пациенты получали препараты с доказанной эффективностью, а не занимались бессмысленным и бесполезным самолечением».
Ольга Винокурова, как и ее коллеги, говорит о необходимых мерах профилактики: «Туберкулез может быть связан с экономическим кризисом, безработицей, повышенным уровнем стресса. Это может быть связано не только с геополитической ситуацией, но и с последствиями пандемии COVID-19. У военных своя фтизиатрическая служба.
Я могу рекомендовать только стараться минимизировать риски, исходя из своих возможностей — здоровый сон, питание, снижение уровня стресса и регулярные обследования. Меры, актуальные во все времена». Иллюстрации: Надя Ще