Автор статьи - Орехова Наталья Юрьевна, психолог
Аннотация. Это руководство содержит рекомендации и помогает изменить существующую структуру, которую разделяют пациент и семья, чтобы достичь более удовлетворительного и здорового функционирования. В ней описаны методы восстановления поведения, вызывающего дистресс у детей с ОКР, и замены заверительного поведения, которые усиливают симптомы ОКР. Когнитивно- поведенческое лечение и EX/PR довольно сложны, и в этом руководстве описано, как семья может помочь своему ребенку, принимая участие в наиболее научно доказанном подходе когнитивно-поведенческой терапии, а именно в применении метода экспозиции и предупреждения реакции (EX/PR).
Ключевые слова: OКР, КПТ, метод экспозиции и предупреждения реакции, навязчивые идеи у детей и подростков, обсессии, компульсии, заверительное поведение.
Объяснение ОКР с помощью метафор
Когда школьник собирается сдавать очень важный экзамен в школе, он нервничает. Учитель начинает раздавать экзаменационные листы, и тревога ученика растет, он нервничает больше, боится, что не сможет ответить на вопросы, ему хочется убежать из класса, однако он сидит и ждет. Затем, когда ребенок читает вопросы билета, тревога спадает, потому что он знает на них ответы. Это то же самое, как если бы у ребенка была навязчивая идея; разница в том, что в школьной ситуации он принимает это как норму и мирится с дискомфортом, однако когда приходят навязчивые идеи, ребенок немедленно ищет и принимает меры, чтобы снизить уровень своей тревоги, — он не ждет, пока она пройдет сама.
Иногда мы просыпаемся утром, напевая какую-нибудь песню, через некоторое время нам надоедает постоянно напевать ее, и мы пытаемся выкинуть мотив из головы, но он снова и снова прокручивается в голове. Если мы прикладываем большие усилия, идем на конфронтацию и пытаемся забыть эту песню, то обнаруживаем, что она накрепко зацепилась и остается в нашей голове. То же самое происходит и с навязчивыми мыслями. Они появляются, и чем больше ваш ребенок старается выбросить их из головы, тем больше они повторяются и закрепляются.
Основная идея проста: ОКР — это просто «икота» в мозге, которая приходит и уходит, как облако в небе.
Таким образом, работа с ОКР включает в себя обучение ребенка четырем простым фразам.
- Первая: что-то вроде «Это опять ОКР». Иногда дружеское «привет+ прозвище» помогает снизить склонность ребенка эмоционально реагировать на симптомы ОКР.
- Вторая: «Мой мозг снова икает» — явно признавая, что то, что мы называем ОКР, происходит из-за сбоя в схеме центральной нервной системы.
- Третья: «Эта икота неважна» — не предполагает никакого ответа, кроме терпения, поскольку ОКР не имеет смысла.
- Четвертая (нацеленная на то, чтобы преуменьшать симптомы, которые пройдут сами по себе, если ничего не предпринимать): «Я лучше займусь чем-нибудь приятным, пока ОКР проходит». Культивирование отстраненности поможет ребенку не беспокоиться о своем ОКР. Родители могут вместе с ребенком заняться чем-нибудь интересным (например, почитать сказку, прогуляться или поиграть).
Термометр страха
Для проверки уровня беспокойства можно использовать термометр страха, который будет измерять температуру дискомфорта и варьироваться от 0 (нет беспокойства) до 10 градусов (очень сильное или крайнее беспокойство).
Давайте посмотрим, что мы можем сказать ребенку: «Посмотри на этот термометр, ты можешь сказать нам: если при виде столовых приборов на столе ты сильно нервничаешь, тебе очень плохо или не сильно плохо? Это как термометр: насколько тебе плохо или страшно, когда ты их видишь? Чем хуже, тем больше поднимается температура».
Необходимо хвалить и поощрять ребенка, если отказ от участия в ритуале не вызывает у него тревоги. Родителям не следует резко прекращать заверительные действия и отказываться от участия в ритуалах. Резкое прекращение не поможет, так как ребенок не выработает стратегий по преодолению возникающего дистресса; оно не уменьшит те симптомы, которые находятся «вне поля зрения», и, что самое важное, не поможет ребенку усвоить стратегии преодоления симптомов ОКР на долгосрочную перспективу.
Вполне нормально, если родители сомневаются в эффективности лечения и испытывают беспокойство. В этом случае рекомендовано обсудить все возникающие вопросы и опасения с врачом, психологом и всеми членами семьи.
Если создается ощущение, что лечение вообще не помогает или вызывает неприятные ощущения, необходимо незамедлительно сообщить об этом врачу-психиатру. ОКР трудно держать под контролем, поэтому существует риск получить рецидив, прекратив лечение без предварительной консультации с врачом или психологом.
Необходимый контроль после окончания лечения
В начале лечения многие семьи общаются с врачом не реже одного раза в неделю, чтобы контролировать симптомы, дозировку лекарств и побочные эффекты. По мере выздоровления ребенка контакты становятся реже по усмотрению врача. После выздоровления ребенку рекомендуется посещать своего врача для короткого осмотра регулярно в течение первого года, а затем раз в год. Следует обратиться к врачу, если родители заметили у своего ребенка следующее:
- тяжелые и рецидивирующие симптомы ОКР;
- ухудшение симптомов ОКР, которые «не реагируют» на стратегии, изучаемые в рамках КПТ;
- изменения в действии лекарств;
- новые симптомы другого расстройства — например, панического расстройства или депрессии;
- проблемы в школе, которые могут усугубить ОКР.
Будущее детей с ОКР
Пока ребенок находится в терапии и работает над выздоровлением, родителям предпочтительно разрешить своему ребенку принимать жизнь такой, какой он может, и не давить на него. Следует избегать завышенных ожиданий: со стороны семьи важна поддержка, а не критика. Возможно, у ребенка упадет успеваемость в школе — важно терпеливое отношение со стороны родителей. По необходимости психолог поможет работать со школой, чтобы сделать ее частью лечебной команды.
Что делать, если ребенок не идет на диалог?
Если ребенок воспринимает участие родителей как вмешательство и не хочет говорить с ними об ОКР, то важно помнить, что это свидетельствует не об отвержении родителей, а лишь о наличии расстройства. Также такое поведение может указывать на очередной этап развития, через который проходят дети, и в этом случае родителям не о чем беспокоиться.
Следует отличать плохой день от ОКР и не приписывать все, что идет не так, расстройству. Родителям необходимо позаботиться о себе. Если в доме ребенок с тяжелой формой ОКР, то по возможности по очереди с другими членами семьи стоит удовлетворять потребности ребенка, чтобы ОКР не «выжигало» кого-то одного.
Часто лечение может осуществляться через родителей, особенно у совсем маленьких детей. Душевное состояние родителей, дискомфорт по поводу того, что происходит с их ребенком, плохие отношения между родителями и детьми заставляют психолога вмешиваться непосредственно в работу с ребенком. Если один из двух партнеров не участвует в лечении, то можно договориться, чтобы он/она не вмешивался/ась, и пригласить его/ее к кооперации через некоторое время.
Принципы принятия
Одним из инструментов для приобретения навыков эмоциональной саморегуляции является навык «СТОП»:
- С (стоп): остановиться, замереть, не реагировать и не двигаться. Эмоции могут побуждать делать или говорить что-то, не обдумав.
- Т (теперь передохни): сделать глубокий вдох, отстраниться от ситуации и контролировать эмоции.
- O (осмотрись): определить и осознать, что происходит внутри и вне нас: что происходит здесь и сейчас, какие мысли и чувства я испытываю, что мне говорят сделать или сказать?
- П (продолжай с mindfulness): чтобы принять мудрое решение, мы должны интегрировать наши эмоции и мысли, а также наши цели, задачи и ценности и спросить себя, какое действие сделает ситуацию лучше, а какое — хуже?
Люди избегают болезненных мыслей, чувств и ситуаций, когда испытывают страх, гнев, стыд, печаль, потому что думают, что не могут ничего сделать, чтобы изменить это, и что им невыносимо терпеть это чувство в данный момент.
Принятие — это признание фактов такими, какие они есть. Переживания, какими бы они ни были, нравятся они людям или нет, не нужно осуждать, но во многих случаях необходимо отстраниться от них, просто зарегистрировать их и затем отпустить, не реагируя на них, намеренно стремясь культивировать спокойствие и доброжелательную любовь к себе, особенно когда есть страдание. Таким образом, мысли и эмоции ослабевают или теряют свою интенсивность.
Список литературы
1. Прашко Я., Можны П., Слепецки М. “Когнитивно-бихевиоральная терапия психических расстройств”, М.: Институт общегуманитарных исследований, 2015.
2. Линехан Марша М. “Диалектическая поведенческая терапия: тренинг навыков. Раздаточные материалы и рабочие листы”, 2-е изд. М.; СПб., 2020.
3. Alcazar Ana Isabel Rosa “El trastorno obsesivo compulsivo en la infancia”, Madrid, 2012.
4. Ricardo Perez Rivera, Tania Borda “Trastorno obsesivo compulsivo”, Buenos Aires, 2019.
5. Josep Tomas, Nuria Bassas y Miguel Casals (eds.) “Tratamiento cognitivo- conductual de los trastornos obsesivo-compulsivos en paidopsiquiatría”, Barcelona, 2004.
6. Edna B. Foa, PhD y Linda Wasmer Andrews “Si su adolescente padece un trastorno de ansiedad”.
Узнайте больше о КПТ-техниках для работы с детьми на онлайн-курсе “Когнитивно-поведенческая терапия детей и подростков”, который стартует 11 марта 2023 года.