Недавний обзор известного научного источника вновь разжег дебаты по поводу масок.
28 марта 2020 года, когда случаи заболевания COVID-19 начали приостанавливать общественную жизнь на большей части территории Соединенных Штатов, тогдашний главный хирург Джером Адамс опубликовал в Твиттере рекомендацию: широкая публика не должна носить маски. «Есть только скудные или противоречивые доказательства того, что они приносят существенную пользу», — написал он.
Совет Адамса соответствовал сообщениям других официальных лиц США и Всемирной организации здравоохранения. Однако несколько дней спустя лидеры общественного здравоохранения США изменили курс. Ношение масок вскоре стало стратегией борьбы с пандемией во всем мире, но вопрос об успехе этой стратегии сейчас является предметом жарких споров, особенно после того, как новый крупный анализ, опубликованный в январе, похоже, пришел к выводу, что маски остаются недоказанной стратегией сдерживания передачи COVID-19 и других респираторных вирусов.
«До сих пор нет доказательств того, что маски эффективны во время пандемии», — недавно сказал в интервью ведущий автор исследования, врач и эпидемиолог Том Джефферсон.
Многие эксперты в области общественного здравоохранения категорически не согласны с этим утверждением, но исследование привлекло внимание отчасти из-за своей родословной: оно было опубликовано некоммерческой организацией Cochrane, целью которой является более прямое внедрение строгих научных данных в практику здравоохранения. Высоко оцененные систематические обзоры группы влияют на клиническую практику во всем мире. «Это действительно наш золотой стандарт доказательной медицины», — сказала Жанна Ноубл, врач и доцент кафедры неотложной помощи Калифорнийского университета в Сан-Франциско. Один эпидемиолог назвал Cochrane «Библией».
Новый обзор «Физические вмешательства для прерывания или уменьшения распространения респираторных вирусов» представляет собой обновленную версию статьи, опубликованной осенью 2020 года.
Для некоторых Кокрейновский обзор стал оправданием. «Мандаты на ношение масок провалились», — написал на прошлой неделе консервативный обозреватель Брет Стивенс в The New York Times. «Те скептики, которых яростно высмеивали как чудаков и иногда подвергали цензуре как «дезинформаторов» за противоположные мандаты, были правы».
Между тем, маски по-прежнему рекомендуются Центрами по контролю и профилактике заболеваний США, которые описывают их как «важнейший инструмент общественного здравоохранения». А этой зимой некоторые школьные округа издали краткосрочные мандаты, чтобы обуздать не только COVID-19, но и другие респираторные вирусы, включая грипп и РСВ.
Поляризованные дебаты скрывают более мрачную картину. Вопрос о том, «работают» ли маски, — это многоуровневый вопрос, включающий в себя сочетание физики, биологии инфекционных заболеваний и поведения человека. Многие ученые и врачи говорят, что результаты Кокрановского обзора были, строго говоря, правильными: высококачественные исследования, известные как рандомизированные контролируемые испытания или РКИ, обычно не показывают особой пользы для носителей масок.
Но означает ли это, что маски не работают, — более сложный вопрос, который выявил резкие разногласия среди исследователей общественного здравоохранения.
Принцип использования масок прост: если такие вирусы, как SAR-CoV-2 или грипп, могут распространяться, когда капли или более крупные частицы попадают из носа и рта одного человека в нос и рот другого человека, то установка барьера может замедлить распространение. И, безусловно, есть доказательства того, что хирургические маски могут блокировать некоторые относительно крупные респираторные капли.
Однако в начале пандемии некоторые исследователи увидели доказательства того, что SARS-CoV-2 распространяется через более мелкие частицы, которые могут задерживаться в воздухе и лучше скользить через хирургические и тканевые маски или через них. «Рекомендации по ношению масок — как предлагали многие — не снизят передачу SARS-CoV-2», — написали эксперты по защите органов дыхания Лиза Броссо и Маргарет Ситсема в статье, опубликованной в апреле 2020 года для Центра исследований и политики в области инфекционных заболеваний Университета Миннесоты.
Их коллега Майкл Остерхольм, известный эпидемиолог, был более прямолинеен: «Никогда за свою 45-летнюю карьеру я не видел такой далеко идущей публичной рекомендации, выпущенной каким-либо правительственным агентством без единого источника данных или информации, подтверждающих ее». — сказал он в подкасте в июне.
В недавнем интервью Undark Броссо подчеркнула, что, по ее мнению, тканевые и хирургические маски обладают некоторыми защитными свойствами. Но она и другие, в том числе Остерхольм, призвали политиков сделать упор на плотно прилегающие респираторы, такие как N95, а не на более свободную ткань.
Это потому, что есть четкие доказательства того, что респираторы могут эффективно задерживать эти крошечные частицы. «Хорошо подобранный респиратор хорошего качества задержит вирус, почти весь, и значительно снизит воздействие на вас», — сказала Линси Марр, профессор инженерии в Технологическом институте Вирджинии, изучающая передачу вирусов воздушно-капельным путем.
Когда воздух проходит через респиратор, он проходит через плотную сетку волокон. Эти крошечные частицы сталкиваются с волокнами и застревают благодаря электростатическим силам — той самой силе, которая заставляет волосы прилипать к воздушному шару.
Популярный образовательный онлайн-канал по физике предлагает анимированный обзор того, как маски N95 работают для снижения воздействия частиц, находящихся в воздухе.
В лаборатории исследователи могут проверить эффективность респиратора. Для одной статьи, опубликованной в 2020 году, ученые поместили две головы манекенов в полупрозрачную коробку. Используя небулайзер и настоящий вирус SARS-CoV-2, они ввели «туман вирусной суспензии» через рот одного манекена, имитируя выдыхающего человека. Они использовали вентилятор, чтобы втянуть воздух в рот другого манекена. Наконец, они оснастили манекены различными комбинациями масок, респираторов или вообще ничего и проверили, какая часть вируса избежала захвата, перемещаясь между манекенами. Тканевые и хирургические маски действительно имели эффект, но существенно уступали N95, которые захватили большую часть вирусных частиц.
Однако тот факт, что N95 улавливает частицы в лаборатории, не обязательно означает, что он предотвратит заражение реального человека в мире. Часть проблемы заключается в том, что люди не всегда правильно носят респираторы. И даже если респиратор работает хорошо, проскользнувших вирусных частиц может быть достаточно, чтобы человек заболел. В исследовании с манекеном даже N95, плотно приклеенный к лицу манекена, не смог захватить все частицы.
За последние 15 лет несколько исследовательских групп пытались проверить эффективность масок и респираторов в реальных условиях с помощью рандомизированных контролируемых испытаний. Такие исследования часто считаются высшим стандартом доказательности, потому что они могут свести к минимуму источники систематической ошибки. В одном из таких исследований, проведенном зимой 2009 и 2010 годов, австралийский эпидемиолог Райна Макинтайр и несколько ее коллег разделили почти 1700 медицинских работников в Пекине на три группы. Людям в одной группе сказали носить хирургические маски на работе. Другой группе было приказано постоянно носить N95. А третью группу попросили носить N95 только во время определенных процедур с высоким риском. Затем в течение четырех недель команда отслеживала, как часто участники болели.
Макинтайр и ее коллеги сообщили, что люди, которые весь день носили N95, имели значительно меньшую вероятность развития респираторных заболеваний, чем все остальные.
Другие исследования дали смешанные результаты. Некоторые обнаружили, что маски или респираторы оказывали небольшое влияние на шансы заболеть, но не всегда достаточно, чтобы считаться статистически значимым. Другие вообще не нашли никакой пользы при сравнении N95 с хирургическими масками или даже хирургических масок с немаскирующими.
Однако применимы ли эти выводы, когда миллионы людей вместе маскируются в разгар пандемии? В этом масштабе вопрос о том, работают ли маски, можно рассматривать как вопрос политики: действительно ли требования в отношении масок уменьшили распространение COVID-19? Но провести рандомизированное контролируемое исследование, чтобы ответить на этот вопрос, вероятно, невозможно, говорит Цзин Хуан, биостатистик из Медицинской школы Перельмана Пенсильванского университета.
И все же такое исследование действительно произошло естественным образом во время пандемии COVID-19: в некоторых местах было введено требование о ношении масок, а в других нет. Такого рода естественный эксперимент дал исследователям возможность просеять данные о состоянии здоровья в этих разных местах и попытаться выявить закономерности — и Хуанг и ее коллеги недавно сделали именно это. Они сопоставили 351 округ в Соединенных Штатах, которые внедрили мандаты на ношение масок, с округами, у которых не было такого мандата.
Анализ Хуанга показал, что обязательные маски были связаны со значительным снижением всплесков COVID-19, хотя в некоторых округах это преимущество со временем уменьшилось. Исследователи предположили, что причина этого снижения была неясна, но, возможно, это могло быть связано с усталостью от мандатов. Подобные исследования часто — но не всегда — обнаруживали положительный эффект.
Однако было трудно определить, были ли маски ответственны за эти преимущества, сказал Хуанг. Вполне возможно, что другие факторы, такие как другая политика, реализуемая наряду с мандатами на ношение масок, или большее социальное дистанцирование, на самом деле снижали уровень заболеваемости COVID-19, а не сами маски. «Я думаю, что очень сложно, — сказал Хуанг, — сделать вывод о причинно-следственной связи».
CDC процитировал другие исследования, чтобы оправдать свою рекомендацию по ношению масок. Одно исследование 2022 года показало, что люди в Калифорнии, которые решили носить маски N95, с меньшей вероятностью заразились COVID-19, чем люди, использующие другие виды средств защиты органов дыхания, или чем люди, которые вообще не носили маску. Но исследование подверглось критике за то, что оно мало что сделало для контроля всех других способов, которыми люди, которые носят N95, могут вести себя иначе, чем люди, которые никогда не носят маски. Были ли это маски, которые имели эффект? Или это были другие предостережения, которые люди, которые склонны носить N95, также выполняли?
Методы Кокрейна были разработаны именно для того, чтобы разгадывать подобные неприятные медицинские вопросы. Организация была основана в 1993 году с миссией, как написал репортер Дэниел Колиц в статье для Undark, «собрать и обобщить самые убедительные доступные доказательства практически во всех областях медицины, чтобы позволить клиницистам сделать осознанный выбор в отношении лечения».
Сегодня Кокрейн поддерживает сеть из тысяч аффилированных исследователей, которые ежегодно выпускают сотни обзоров, работая под знаменем Кокрейн. Эти обзоры, как правило, отвечают на очень конкретные вопросы: например, снижает ли прием витамина С «заболеваемость, продолжительность или тяжесть простуды»? Каждая группа сначала просматривает обширную научную литературу, пытаясь составить исчерпывающий список релевантных опубликованных и неопубликованных исследований. Затем они выбирают исследования, которые соответствуют Кокрановским порогам строгости, и систематически организуют и синтезируют данные, стремясь дать краткий ответ на исходный вопрос.
Эти обзоры отдают предпочтение рандомизированным контролируемым испытаниям — например, эксперименту с медицинскими работниками в Пекине — по сравнению с другими видами исследований.
Том Джефферсон, преподаватель Департамента непрерывного образования Оксфордского университета, является первым автором недавнего Кокрейновского обзора масок. В течение почти двух десятилетий он был частью Кокрановской команды, которая изучает влияние определенных вмешательств на распространение респираторных вирусов. Команда рассмотрела ряд вопросов: помогают ли респираторы замедлить распространение респираторных заболеваний? Или мытье рук? Или полоскание горла?
Группа Джефферсона опубликовала свой первый систематический обзор таких вопросов в 2006 году. Для последнего обновленного обзора Джефферсон и 11 его сотрудников обобщили данные из 78 таких РКИ, включая 18 исследований, в которых конкретно изучалось использование масок и респираторов. (Они также рассмотрели пять текущих исследований, в том числе два, посвященных использованию масок.) Их вывод в основном об отсутствии доказательств: они обнаружили, что взятые вместе, эти исследования просто не предлагают доказательств того, что просьба к людям носить N95 вместо хирургической маски значительно снижает их шансы заболеть. Точно так же они не нашли доказательств того, что ношение хирургических масок дает преимущество перед полным отсутствием маски.
Немногие исследования проводились во время пандемии COVID-19, вместо этого рассматривались инфекции в сезоны простуды и гриппа. И в большинстве исследований рассматривалось только то, защищают ли маски и респираторы владельца от заболевания, а не снижают ли они вероятность того, что больной носитель маски заразит других людей.
Некоторые исследователи согласны с тем, что рандомизированные контролируемые испытания в настоящее время не показывают четких доказательств того, что маски и респираторы снижают вероятность заболевания носящего их человека. Но они утверждают, что РКИ на самом деле не могут быть лучшим источником доказательств для определения того, обеспечивают ли маски защиту. «Строго говоря, они правы в том, что статистически значимого эффекта нет», — сказал Бен Коулинг, эпидемиолог из Университета Гонконга, чьи исследования цитируются в Кокрейновском обзоре. «Но когда вы смотрите на совокупность доказательств, я думаю, что есть довольно хорошее указание на то, что маски могут защитить людей, когда они их носят».
В частности, по словам Коулинга, механистические исследования, подобные тем, что проводились на манекенах, дают убедительные доказательства того, что респираторы сокращают прохождение вирусных частиц.
Хуанг, специалист по биостатистике из Пенсильвании, среди прочих утверждает, что во многих РКИ, изучающих использование масок, размеры выборки слишком малы. Даже если маски эффективны, это может не проявиться как статистически значимый результат. «Когда эффект умеренный или небольшой, нам действительно нужен большой размер выборки, чтобы найти значительную разницу», — сказал Хуанг. Она сказала, что многие из этих РКИ просто недостаточно велики, чтобы найти какой-то потенциально значимый сигнал.
И даже если эффект будет скромным, в пиковые периоды пандемии небольшие преимущества могут оказать большое влияние за счет сокращения числа больных пациентов, одновременно обращающихся за стационарной помощью. «С точки зрения общественного здравоохранения, — сказал Коулинг, — сокращение репродуктивного числа даже на 10 процентов может быть ценным».
Что касается такой сложной проблемы, как маски, Триш Гринхал среди других исследователей предполагает, что РКИ может быть несовершенным инструментом. «Я не против РКИ, — сказал Гринхал, врач и исследователь в области здравоохранения из Оксфордского университета. «Но они никогда не были предназначены для рассмотрения сложных социальных вмешательств».
Похоже, что собственное руководство Кокрейн разделяет некоторые из этих опасений. В ноябре 2020 года, когда команда Джефферсона опубликовала более раннюю версию своего обзора, Кокрейн опубликовал сопроводительную редакционную статью, предупредив политиков, чтобы они осторожно относились к результатам и не интерпретировали их как окончательное доказательство того, что маски и респираторы не работают. Вместо этого группа написала: «Возможно, никогда не будет убедительных доказательств эффективности отдельных поведенческих показателей».
Некоторые наблюдатели предположили, что такие предупреждения больше касаются политики, чем науки.
В интервью журналистке Марианне Демаси Джефферсон обвинил Кокрейн в том, что Кокрейн медленно продвигает более раннюю версию обзора, чтобы «подорвать нашу работу».
Это не первый раз, когда Джефферсон бросает вызов преобладающему медицинскому мнению. Несколько лет назад он обратил внимание на то, что утверждал, что преимущества вакцин против гриппа были преувеличены. (В статье 2009 года в The Atlantic он описывается как «самый ярый и, несомненно, самый неприятный — критик проповеди вакцины против гриппа», отмечая, что среди исследователей гриппа он стал «что-то вроде изгоя».) что препарат осельтамивир, также известный как тамифлю, и другие противовирусные препараты могут быть менее полезными для больных гриппом, чем утверждают производители лекарств и органы общественного здравоохранения. Совсем недавно он и еще один автор Кокрейновского обзора, канадский врач и советник Всемирной организации здравоохранения Джон Конли, поставили под сомнение роль мелких частиц в воздухе в передаче SARS-CoV-2.
Джефферсон также написал несколько статей для Института Браунстоуна. Основанная либертарианцем Джеффри Такером, организация выступает против ограничений общественного здравоохранения во время пандемии COVID-19.
Джефферсон отказался давать интервью для этой статьи, поделившись ссылками на три поста Substack, в которых он критикует освещение в прессе пандемии COVID-19. «Большинство СМИ так же замешаны в распространении страха и паники, как правительства и их специалисты по психологии», — пишет он в одном из постов, продолжая проводить аналогию между репортерами и нацистскими функционерами.
Иногда разговор о масках может граничить с более широкими вопросами о человеческой природе и о том, как исследования должны учитывать беспорядочность поведения людей.
Речь идет о спорной детали: во многих РКИ, проанализированных в Кокрейновском обзоре, неясно, действительно ли люди, которым было сказано носить маски или респираторы, делали это последовательно и правильно. Кроме того, многие такие исследования просят людей носить защиту органов дыхания только в течение части дня, а это означает, что даже если маска или респиратор эффективны для предотвращения инфекций, когда они надеты, пользователь может просто заболеть в другое время. Марр, профессор Технологического института Вирджинии, сравнил это с исследованием, в котором людей просили надевать презервативы только в половине случаев, когда они занимались сексом: «Как вы думаете, что произойдет?»
Ноубл, врач скорой помощи, руководил реагированием отделения неотложной помощи больницы UCSF на COVID-19. Идеальная защита, по ее словам, недоступна для многих людей. В некоторых случаях — она лечила пожилых пациентов, которым трудно общаться в маске, — это может даже навредить. По ее словам, политика ношения масок, похоже, не всегда признает эту реальность, особенно на этапе пандемии. Ее собственная работа предполагает, что даже приспособленные респираторы, которые носят медицинские работники, могут быстро потерять свою форму, что, возможно, сводит на нет их защитные свойства.