«Те за Сталина, за Ельцина,
я за всех российских баб».
Михаил Андреев.
Немного истории, рассмотрим несколько вопросов. В чем проблема с подмышечными лимфатическими узлами при раке молочной железы (РМЖ)? Почему их удаляют? Чем это чревато? Когда можно их не удалять?
РМЖ, так же, как и другие раки может метастазировать по лимфатическим путям. Чаще всего первые метастазы развиваются в подмышечных лимфатических узлах, поэтому удаление больной молочной железы вместе с подлежащими мышцами и лимфатическими узлами было более эффективно, чем удаление только молочной железы. Такая операция стала называться радикальная мастэктомия (W.S.Halsted), имелось в виду, что болезнь удаляется вместе с «корнями» (radix – корень), под «корнями» понимались, прежде всего, лимфатические узлы. Но через подмышечные лимфатические узлы осуществляется отток лимфы не только от молочной железы, но и от руки. Поэтому при такой операции не менее, чем в 40% развивался лимфатический отёк руки (лимфостаз). Чем дальше от времён W.S.Halsted, тем реже стали находить метастазы в подмышечных лимфатических узлах, тем меньше смысла в том, чтобы удалять их всем больным. Ведь удаление здоровых лимфатических узлов не имеет профилактического смысла, оно только несёт риск развития отёка руки.
Как же узнать заранее, есть в лимфатических узлах метастазы или нет? Прежде всего, неинвазивные методы: пальпация, УЗИ, МРТ, КТ, ПЭТ/КТ. В подозрительных случаях делается пункционная биопсия лимфатических узлов. Если метастазы в лимфатических узлах не выявляются (это стадируется как cN0 – отсутствие регионарных метастазов по клинической оценке), они могут быть там найдены при гистологическом исследовании с вероятностью 25-30%. У патологоанатома есть микроскоп, он видит больше. Возможность избежать ненужного удаления здоровых лимфатических узлов была найдена благодаря технологии биопсии сигнального (сторожевого) лимфатического узла (СЛУ). Отток лимфы от молочной железы в подмышечные лимфатические узлы осуществляется, в большинстве случаев, последовательно, а опухолевые клетки пассивно плывут по имеющемуся лимфатическому руслу пока не доплывут до лимфатического узла. Здесь они организуют колонию (метастаз), затем могут плыть дальше. У всех людей эти дороги анатомически индивидуальные, и локализация первого метастаза тоже. Если найти первый узел и отдать его на исследование патологоанатому, можно узнать, начался процесс лимфогенного метастазирования или нет. Если нет, то не нужно удалять всю группу подмышечных лимфатических узлов, человек будет защищён от развития отёка руки. Вот это и есть технология биопсии СЛУ.
Второй вопрос: как найти первый (сигнальный) лимфатический узел? Чтобы изучить анатомию оттока лимфы от опухоли молочной железы вводят рядом с опухолью или в область ареолы препарат, который обладает способностью распространяться по лимфатическим путям и накопление которого в СЛУ можно найти тем или иным способом. В частности:
- синий краситель (blue dye), прокрашенный лимфатический узел находят в ране по его окраске;
- коллоидная взвесь суперпарамагнитного оксида железа (SPIO), СЛУ находят с помощью детектора магнитного поля;
- радиофармпрепараты, содержащие 99mTc СЛУ находят до операции с помощью сцинтиграфии, во время операции с помощью гамма-детектора;
- эхоконтрастные вещества в виде микропузырьков, СЛУ находят с помощью УЗИ;
- индоцианин зелёный, СЛУ находят с помощью флуоресцентной лимфографии, прибор генерирует возбуждающее инфракрасное излучение и регистрирует ответную флуоресценцию. Об этом методе подробнее: по результатам большого метаанализа он обладает самыми высокими диагностическими качествами, метод основан на том, что индоцианин зеленый обладает способностью к флуоресценции, пик поглощаемого излучения имеет длину волны около 780 нм, испускаемое излучение (в инфракрасном спектре) имеет длину волны около 830 нм. Флуоресценция проникает через ткани толщиной не более 10 мм, благодаря этому можно увидеть не только прокрашенный лимфатический узел в ране, но и путь оттока лимфы, который указывает на СЛУ.
Биопсия СЛУ при раке молочной железы (РМЖ) с cN0 интенсивно осваивается онкологами Российской Федерации. Безопасность биопсии СЛУ была доказана в рандомизированных исследованиях, а также в метаанализе рандомизированных исследований. Ограничение объёма вмешательства на подмышечных лимфатических узлах биопсией СЛУ узла привело к резкому снижению частоты осложнений, связанных с подмышечной лимфаденэктомией и, прежде всего, частоты лимфостаза верхней конечности. Самая частая технология поиска СЛУ (и в России, и в мире) основана на применении радиофармпрепаратов, содержащих 99mTc. Адекватность технологии поиска подтверждается высокой частотой обнаружения СЛУ (>90%) и низкой частотой ложноотрицательных заключений (<10%). Частота ложноотрицательных заключений является главной характеристикой метода, она демонстрирует, с какой частотой метастатически поражённые лимфатические узлы остаются не удалёнными у пациентов, которым выполняется только биопсия СЛУ.
Во время моей работы в ФГБУ «РОНЦ им. Н. Н. Блохина» Минздрава России в 2016-2017 гг. мне вместе с коллегами удалось провести исследование, которое показало, что биопсию СЛУ можно вполне успешно делать с индоцианином зелёным, без использования радионуклидных препаратов. Флуоресцентный метод поиска СЛУ при РМЖ занимает 15-30 минут. У больных с cN0 метод по своим диагностическим характеристикам идеален, частота обнаружения СЛУ составляет 98%, ложноотрицательный результат получен в 3,6%. Дополнительным преимуществом флуоресцентного метода является отсутствие лучевой нагрузки на пациента и персонал.
Польза в виде снижения травматичности онкологической операции должна быть доступна нашим пациенткам. Поэтому стараюсь всячески пропагандировать этот метод с помощью докладов на конференциях и поездок с показательными операциями по онкологическим больницам. Последнее возможно в сотрудничестве с организациями, предлагающими свои приборы для практического использования или исследовательской работы.