Хотя большинство случаев рака эндометрия диагностируется у женщин в постменопаузе, существует меньшинство, для которых беременность остается желанной и возможной. На февральской встрече Campus обсуждались вопросы лечения рака эндометрия с учетом сохранения фертильности, причем многие докладчики были членами группы по разработке нового руководства.
Согласно первому комплексному руководству, пациентки с карциномой эндометрия, получающие лечение, щадящее фертильность, должны получать поддержку мультидисциплинарной команды, включающей как минимум онколога и специалиста по фертильности. Представленные на встрече в Campus, на которой выступили несколько авторов руководства, 48 рекомендаций, содержащихся в недавно опубликованном обзоре, направлены на решение вопросов, связанных с ведением пациенток с раком и гиперплазией эндометрия, желающих забеременеть, во всем мире.
Основанные на данных литературы, опубликованной с 2016 года, рекомендации являются результатом сотрудничества ESHRE, Европейского общества гинекологической онкологии (ESGO) и Европейского общества гастроинтестинальной эндоскопии (ESGE) и вклада более 90 международных экспертов, а также представителей пациентов.
Хотя рак эндометрия занимает шестое место среди наиболее часто диагностируемых онкологических заболеваний у женщин, основной стимул для разработки рекомендаций исходит от женщин пременопаузального возраста, заболеваемость среди которых невелика (всего 4% в возрасте до 40 лет), но растет в связи с ростом ожирения.
Стандартное хирургическое лечение (удаление матки/рубцов/яичников) повышает выживаемость, но является разрушительным для женщин, которые все еще надеются на возможность беременности. Лечение, сохраняющее фертильность и приостанавливающее прогрессирование рака, является одним из возможных вариантов - однако перед клиницистами стоит дилемма: как и кого лечить.
Новое руководство рекомендует применять консервативное лечение исключительно у женщин с неметастатическим заболеванием на ранней стадии (1 стадия 1А), - говорит соавтор исследования Кирстен Луиза Трайде Маклон из Университетской клиники Копенгагена (Rigshospitalet). При этом учитываются факторы риска, влияющие на возможность успешного вынашивания пациенткой беременности.
В своем обзоре Маклон отметила, что руководство советует получить второе мнение гистопатолога, имеющего опыт щадящего лечения бесплодия, и эту рекомендацию поддержала Китти Павлаки из Национального и Каподистрийского университета Афин, Греция. Патолог отметила, что существуют разногласия по поводу оценки атипичных поражений, а интерпретация часто осложняется фрагментацией образца и такими изменениями, как тонкий эндометрий в результате лечения прогестагенами. Непрерывная терапия прогестагенами является традиционным выбором консервативного лечения при полном ответе, определяемом двумя последовательными отрицательными биопсиями с интервалом в 3 месяца.
Данные, представленные Аттилио Ди Спиезио Сардо из Университета Неаполя Федерико II, Италия, свидетельствуют о том, что наиболее высокий ответ (90-95%) достигается при сочетании гистероскопической резекции с последующим пероральным или внутриматочным лечением прогестинами. При использовании высокодозированных пероральных прогестинов частота полного ответа достигает 77,7%, а при использовании левоноргестрелсодержащей внутриматочной спирали и пероральных прогестинов - от 71,3% до 72,9%.(Lucchini SM et al.; Gallo A. et al.).
Однако Мартин Фарругия из больницы Чосер, Кентербери, Великобритания, высказал предостережение по поводу использования гистероскопии при диффузных поражениях. "В отличие от очаговых поражений, это более сложные случаи; они могут быть трудными и пойти совершенно неправильно, если у врача нет достаточного опыта, сказал он. Исходя из этого, необходима многопрофильная команда", - сказал Фарругия, добавив, что рекомендуется направление в специализированный центр.
Важным членом этой команды является специалист по фертильности, который может провести оценку любых основных препятствий для беременности, таких как непроходимость труб, как подчеркнул в своей презентации Майкл Гинберг, который сказал, что время имеет решающее значение для минимизации риска рецидива рака.
Недостатком естественного зачатия для пациенток с раком эндометрия является то, что время наступления беременности неизвестно. Поэтому несколько систематических обзоров, на которые ссылался Гинберг из Университетской больницы Антуана Беклера во Франции, показали, что ВРТ важна для минимизации рецидивов из-за сокращения времени до окончательной операции, и что протоколы стимуляции безопасны, а данные, полученные от пациенток с раком молочной железы, показывают, что летрозол с гонадотрофинами может снизить уровень эстрадиола без влияния на потомство.(Floyd JL et al.; Zapardiel I et al.)
Будучи независимым или неразрывно связанным с ожирением, СПЯ является основным фактором риска развития рака эндометрия, что повышает важность борьбы с ожирением у тех, кто стремится к беременности. В руководстве настоятельно рекомендуется снижение веса, но Йооп Лавен из Медицинского центра Университета Эразма, Нидерланды, говорит, что изменение образа жизни может быть сложным для пациенток со СПЯ - вмешательства обычно безуспешны и требуют много времени (как и бариатрическая хирургия, которая непрактична, когда время является проблемой).
Что делать с теми, кто не реагирует на лечение? Руководство рекомендует максимум 15 месяцев ожидания полного ответа, после чего, по словам Маклона, пациентки должны рассматриваться в каждом конкретном случае. По ее словам, женщины с раком эндометрия, для которых время истекло, получают двойной удар: "рак, а затем бесплодие", и врачи, которые их лечат, должны признать важность консультирования и совместного принятия решений.
Несмотря на новые рекомендации, на этом кампусе, организованном SIGs Fertility Preservation и Reproductive Surgery, стало ясно, что еще предстоит огромная работа по удовлетворению потребностей подгрупп пациентов и сложных случаев. Для онкологов, специалистов по сохранению фертильности и других практикующих врачей остается много этических дилемм в том, что в руководящем документе описывается как "сложный клинический сценарий".