Не секрет, что использование протокола протезирования с опорой на 4-е имплантата, установленных под наклоном, при атрофии челюстей используется в практике практически каждого врача имплантолога уже не одно десятилетие. Но в данной статье хочу поделиться своими наблюдениями и своим десятилетием.
Встречая в своей практике клинический случай, где сочетается адентия и катастрофическая убыль костного предложения, мы встаем перед выбором. А выбрать нам предстоит между полным съемным протезом, костно-пластическими операциями в сочетании с установкой классического протокола дентальной имплантации и дальнейшего протезирования с опорой на данные имплантаты, количество которых, конечно, рассчитывается с учетом анатомо-топографических данных и канонов ортопедической стоматологии. Ну и, конечно, между малоинвазивным методом протезирования с опорой на имплантаты, которым и является методика Pro Arch в классическом исполнении или с добавлением коротких имплантатов в дистальном отделе для минимизации консолей на постоянной конструкции.
Сегодня мы поговорим о той методике, которая стоит в перечисленном списке последней, но в моей практике занимает первую строку и является методикой выбора, когда речь идет о реабилитации беззубых челюстей при выраженной атрофии альвеолярного отростка, как на верхней, так и нижней челюстях.
Итак, Pro Arch. В своей практике я использую несколько линеек имплантационных систем, как говорится: «на каждый случай и бюджет». Но в самых сложных случаях всегда прибегаю к имплантатам компании Штрауманн, а именно BLT. Давайте рассмотрим некоторые из них.
Пациентка А., обратилась в клинику с запросом, как водится, у пациентов, иметь красивые и функциональные зубы. У пациентки наблюдается частичная вторичная адентия. В боковых отделах мы наблюдаем катастрофическую убыль костной ткани, во фронтальной зоне достаточное количество костного предложения для установки имплантатов под наклоном по протоколу Pro Arch. Так же 12,13, 22, 23,24, имеют подвижность 3–4 степени. В области 12,13,22 зубов более 5-и лет назад проводилась резекция верхушек корней. Не заходя в дебри постановки совокупности диагнозов, ставших причиной удаления несостоявшихся зубов, хочу приступить к самой методике, к которой мы обратились для непосредственной реабилитации верхней челюсти.
После проведения тщательной диагностики и планирования, анализа всех полученных клинических обследований в совокупности с данными конусно-лучевой компьютерной томографии, пациентке было предложено несколько вариантов реабилитации верхней челюсти. Совместно с врачом ортопедом, хирургом имплантологом и самой пациенткой была выбрана методика протезирования на имплантатах «Pro Arch» с модификацией и добавлением 5-го имплантата для минимизации боковой консоли справа.
Итак, под местной анестезией было проведена атравматичная экстракция зубов. Выполнен разрез от дистальной области к мезиальной. Разрез выполнен с каждой стороны, разделяясь вертикальным разрезом по середине альвеолярного гребня.
Произведена отслойка полнослойного лоскута. После отслойки лоскута мы оцениваем качество и количество костного предложения. Отслойка лоскута производится в достаточном объеме для адекватной визуализации операционного поля. Так же удалены кисты и иссечены грануляции, проведена редукция альвеолярного гребня на 0,5 мм. Согласно протоколу, Pro Arch установлены имплантаты в количестве 4-х штук с дополнительно установленным имплантатом в проекции 26 зуба для минимизации дистальной консоли на постоянной ортопедической конструкции.
Установка имплантатов всегда начинается с дистальных имплантатов. Почему с дистальных? Установка медиальных имплантатов ограничит возможность вариабельности положения дистального имплантата. Если мы не сможем получить необходимую первичную стабилизацию в кости, которая должна составлять не менее 35 N для использования немедленной нагрузки, то у нас потеряется возможность переустановить дистальный имплантат, если мы начнем с установки медиальных.
Так же установка дистальных имплантатов ограничена верхне-челюстной пазухой. Согласитесь, удобнее устанавливать имплантат с одним ограничением, с которым приходится мириться и не стоит добавлять себе хлопот ограничиваясь еще и медиально. Что касается шаблонов и беззубых челюстей, в таком варианте где мы не выполняем удаления, редукции и идем по ранее намеченному плану не варьируя интраоперационо, установка дистального имплантата первым, не будет играть столь значительную роль. Я всегда начинаю с дистальных имплантатов исключая появления различных, НО.
Проводя КЛКТ, мы узнаем высоту и толщину костного предложения, и, конечно же, заранее планируем диаметр и длину используемых нами имплантатов. Так же мы все знаем, что методику установки имплантатов под наклоном разработал Португальский врач Пало Мало, который в свою очередь дал четкий алгоритм действий и определенный выбор длин и диаметров, используемых в методике протезирования с опорой на имплантаты, установленные под наклоном. Именно четко выверенный пропорции и позволяют достичь надежный результат в отдаленной перспективе, и, не смотря на небольшое количество имплантатов, мы получаем надежную ортопедическую конструкцию с правильным распределением нагрузки и с соблюдением биологических принципов остиоинтеграции. А именно длинна дистальных имплантатов должна составлять не менее 13 мм, а длинна медиальных имплантатов не менее 11,5 мм, диаметр имплантатов в свою очередь должен быть не менее 4.0 мм.
Использование иных протоколов и самопроизвольный выбор имплантатов с уменьшением длин и диаметра - является нарушением протокола протезирования с опорой на имплантаты, установленные под наклоном. Помните, что все клинические исследования данной методики проводились на имплантатах определенной длины и диаметра. И тут, как говорится, изменения длины и диаметра имплантата будет лежать дополнительным грузом ответственности на плечах лечащего врача. Победителя не судят, а вот проигравший ответит по всей строгости закона, лучше соблюдать протокол и быть уверенным в правильности своего выбора, если наступит момент рекламации.
В своей работе для лучшей визуализации топографии верхнечелюстной пазухи и максимального приближения к ней без ее перфорации я использую визиограф интаоперационно при помощи наложения в области проекции прохождения имплантата пилотного сверла к небу. С пилотным сверлом проводим рентген контроль, отмечая место введения пилотного сверла.
После рентген контроля и прохождения пилотным сверлом, выполняется повторный рентген контроль для контроля качества выполняемого сверления. Далее в зависимости от типа кости проводится расширения имплантационного ложа, если тип кости D1 мы проводим полный протокол сверления, если тип кости D3, то укороченный протокол сверления. После окончательного формирования ложа производится осторожное введение имплантата, не превышая усилия в более чем 50 N для избежания получения чрезмерной компрессии на кость.
Формирование костного ложа для центральных имплантатов производим небнее, но с учетом костного предложения. После установки дистального и центрального имплантатов с одной стороны повторяем последовательность манипуляций с противоположной стороны. После установки всех имплантатов фиксируются оптимальные мультиюнит абатменты.
После установки абатментов проводится дополнительный рентген контроль для контроля качества припасовки мультиюнит абатментов. На мультиюнит абатменты фиксируются заживляющие колпачки. Лоскут укладывается на место, рана ушивается
Так же хочу заметить, что для проведения комплексной реабилитации важно соблюдение не только хирургических правил и протоколов, но и ортопедических, где одинаково важную роль будут играть получение качественного оттиска, зуботехнические этапы, фиксация самого временного протеза, пассивность посадки протеза, проверка окклюзионных контактов, контроль давления границ протеза на мягкие ткани и т д.
Но все старания могут быть тщетны, если заменять оригинальные протетические составляющие на реплики. Качество такой работы будет спорно и, по моему мнению, не обоснованно рискованно. В своей практике мы используем только оригинальные комплектующие.
Однозначно, что большое психологическое преимущество для пациентов получение несъемного протеза в день установки имплантатов. В своей клинике я настаиваю на получении пациентам «зубов в один день» с установкой имплантатов. Используя модификации методики Pro Archи дополняя данную методику дополнительными имплантатами меньшей дины, хочу отметить тот факт, что короткие имплантаты не участвуют во временной конструкции и используются лишь после наступления полноценной остиоинтеграции в постоянной конструкции.
У данной пациентки дистальный имплантат справа выходит в области 16 зуба, с левой стороны дистальный имплантат выходит в области 25 зуба и ограничивается верхнечелюстной пазухой. Благодаря тому, что в области 26 зуба ширины и высоты костного предложения было достаточно для установки короткого имплантаты, для минимизации консоли в дистальном отделе было принято решении установить дополнительный пятый имплантат.
Почему мы не установили в данной области дистальный имплантат под наклоном? Верхнечелюстная пазуха слева имеет многоячеистую структуру для того, чтобы установить дистальный четвертый имплантат в данной зоне необходимо было бы идти по протоколу транссинусальной установки, в связи с тем, что в анамнезе пациентке имеется хронический синусит, трансинусальная установка имплантата была исключена на стадии планирования.
На данный момент пациентка находится на стадии постоянного протезирования. Фото с постоянным протезом будут добавлены позже с описанием выполнения этапов проведения постоянного протезирования.
Спасибо, что уделили время и дочитали данную статью до конца.
С уважением, Гришенина Юлия Валерьевна.