Размышления
Ниши в матке, или истмоцеле, - это всё чаще диагностируемые ятрогенные структуры, частота встречаемости которых растет по мере увеличения частоты КС. В Америке, по данным национального центра статистики CDC, частота КС может достичь 32%, и по данным исследований примерно у половины пациенток после КС отмечается остаточный дефект в области рубца. Рубец после КС создает более слабую и менее васкуляризированную ткань миометрия, что приводит к нарушению его сократимости. Предполагается, что подобные дефекты могут влиять на имплантацию, а в ряде случаев - приводят к разрыву матки. Таким образом, ниши могут приводить к ухудшению исходов беременности, вплоть до потенциально катастрофических.
В большинстве случаев ниши остаются бессимптомными. Симптомы могут включать ациклические мажущие выделения или кровотечения, тазовую боль, скопление жидкости в матке, дисфункцию мочевого пузыря, абсцесс рубца, сексуальную дисфункцию, акушерские осложнения; и могут иметь психологические последствия. Лечение непростое и обычно включает гистероскопическую и/или лапароскопическую резекцию, в зависимости от количества сохранного миометрия между дефектом и серозной оболочкой матки.
При наличии симптомов у пациенток с бесплодием часто прибегают к лечению, но при отсутствии симптомов возникают следующие вопросы:
- какого размера дефект нуждается в коррекции?
- следует ли проводить лечение перед ПЭ?
- каков индивидуальный риск пациентки?
- есть ли преимущества хирургической коррекции в аспекте частоты живорождения?
- если не корректировать крупные ниши, повышен ли риск разрыва матки по рубцу?
- как долго после хирургического лечения пациентка должна восстанавливаться перед планированием беременности?
- возникнут ли у пациентки осложнения, связанные непосредственно с этим вмешательством, к примеру, внутриматочные синехии?
В исследовании "Uterine niche is associated with аdverse in vitro fertilization and intracytoplasmic sperm injection оutcomes: a retrospective сohort study" авторы попытались ответить на эти вопросы, используя определение ниши как дефект в 2 мм и более в соответствии с European Niche Taskforce. Отметим, что распространенность ниши среди 2231 пациенток после КС составила примерно 7%, что существенно ниже примерно 50%-ной частоты ниши у пациенток с рубцом на матке после КС, описанной в литературе.
В рассматриваемой статье средний размер ниши составил 7,82±8,57 мм, что четырёхкратно превышает пороговое значение в 2 мм, определённое European Niche Taskforce, демонстрируя низкую чувствительность диагностики и широкие рамки отклоняющихся значений, отмеченные в стандартном отклонении. Что интересно, для скрининга использовалось 2D-ТВС, после чего при подозрении на дефект 2 мм проводили 3D-ТВС либо гистероскопию в качестве альтернативы.
При этом по мнению экспертов рабочей группы (European Niche Taskforce) для диагностики необходимы следующие измерения:
- длина и глубина ниши,
- толщина сохранного и близлежащего миометрия в сагиттальной проекции,
- ширина ниши в поперечной проекции.
Более того, предпочтительной является сонография с применением контраста (физраствора). Визуальная оценка наличия и размера дефекта не является стандартной практикой. Таким образом, вполне возможно, что использованные авторами диагностические методики значительно недооценили маленькие ниши.
Следует высоко оценить спектр статистических методов, использованных авторами для обработки данных. Однако касательно использования matched propensity analysis (псевдорандомизации) следует отметить, что в контрольной группе (358 циклов против 179 циклов у пациенток с нишей) могло быть достаточное количество пациенток, у которых использованные методы диагностики не позволили определить небольшое истмоцеле. Тем не менее, полученные результаты свидетельствуют о реальном негативном влиянии наличия крупного дефекта на исходы ЭКО. Чтобы понять, может ли хирургическая коррекция улучшить акушерские исходы и частоту живорождения, требуются дополнительные качественные исследования.
Пациентки нередко обращаются в клиники репродукции, получив от акушера-гинеколога описание истончения миометрия и предостережения насчет будущих беременностей. Причины данного ятрогенного дефекта включают технику КС, количество КС, коморбидности матери (такие как ГСД, ожирение), слабость родовой деятельности. Необходимы дальнейшие исследования влияния ниш на фертильность, эффекта от лечения больших и маленьких дефектов, в т.ч. бессимптомных, на исходы беременности. В каких случаях ятрогенные несовершенства матки не помешают ей стать домом для совершенной беременности? Какие требуются коррекции?
Оригинал
We created uterine
imperfection, but when do we
need to fix it?
Arti Taggar, M.D., M.P.H.
Daniel Grow, M.D., M.H.C.M.
UConn Health, University of Connecticut Health Center,
Farmington, Connecticut