В психиатрии практически нет объективных методов диагностики (если речь не об органическом поражении мозга, конечно). Обследования, которые назначает врач - нужны, чтобы исключить всё непсихическое: убедиться, что это паническая атака, а не инфаркт, астма или что тревога не вызвана патологией щитовидной железы или органикой.
В малой психиатрии основную информацию врач получает в беседе с пациентом. Стало быть и за неправильный диагноз отвечают тоже двое.
И вот основные варианты того, как и почему пациенты невольно искажают информацию о себе.
1. Модные диагнозы.
Были времена, когда каждый уважающий себя психотерапевт держал в кабинете живых пауков. Арахнофобия (боязнь пауков) в те времена была частой причиной обращения за помощью.
Совсем недавно был бум пограничного расстройства личности, СДВГ, аутизма.
Сейчас, когда у каждой звезды, либо депрессия, либо биполярка - наблюдается мода на эти диагнозы.
Клиенты приходят с запросом на именно этот конкретный диагноз.
Память человека - это не что-то постоянное. Наши воспоминания редактируются под актуальные запросы. Есть феномен ложных воспоминаний. И в США по этому поводу были судебные истории - когда клиенты утверждали, что врач внушил им ложное воспоминание. Сам Фрейд удивлялся тому, что все его пациентки, как оказывалось через несколько месяцев психоанализа, вспоминали, что они жертвы изнасилования.
2.Выгодные диагнозы.
Бывает и так, что конкретный диагноз выгоден пациенту. К примеру, девочка убеждена, что у неё именно биполярное расстройство: сейчас депрессия, а была недавно фаза неадекватного подъёма (гипомания). Она встречается с мальчиков, но пару месяцев назад она ему "изменила" - встречалась с другим мальчиком в тайне от своего парня. Уточняет, что "только целовались и ничего больше не было". "Тогда мне казалось, что я его люблю, теперь понимаю, что я была больна". На замечание, что и здоровый человек может так ошибиться, она растерялась и сказала, что "Думаете, я способна на такое? Я бы никогда так не поступила!".
Понятно, что история не дотягивает до уровня примера из учебника психиатрии. При классической гипомании дело бы точно не ограничилось поцелуями, да и мальчиков было бы больше, скорее всего.
И в лучшем случае, она реально не может принять себя. Но, скорее всего, она пришла к нам, как бы, за официальной бумажкой, которую потом планирует показать своему парню в качестве доказательства, что "не виновата я". И при этом, она вероятно искренне верит, что у неё БАР.
3. "Справка для мамы".
Я много раз слышал у блогеров такую фразу: "у меня официально выставлен диагноз БАР/депрессия и т.п.". Заявляется это с каким-то чувством превосходства. (С теми же интонациями про деревенскую сметану рассказывают). Про сколиоз так не говорят, например.
Человек приходит к психиатру за справкой, дающей ему право на страдание ("чтобы если что - всем ей в лицо тыкать" как сказал паренёк пришедший ставить себе Аспергера).
Самое странное заблуждение нашего времени - убежденность, что просто так страдать - это неправильно, что если у тебя есть диагноз - твоё страдание более ценное, официально признанное.
Отсюда странная особенность пациентов нашего времени. Простой вопрос: "Могло ли что-то спровоцировать твою депрессию?", - воспринимается часто как подвох. Как сомнение в том, что депрессия "настоящая".
Иногда нужно минут 40 расспрашивать человека, рассказывать, что и "настоящая" депрессия может быть спровоцирована какими-то проблемами, психотравмирующей ситуацией, стрессом. И только потом он признается, что проблемы действительно есть. До этого момента, он совершенно серьезно утверждает, что в жизни его всё устраивает, что проблем нет никаких. Тут хорошо срабатывает вопрос: "получается, что у тебя идеальная жизнь и менять в ней нечего?" - но некоторые и на этот вопрос отвечают, что да - идеальная и единственная проблема - депрессия или тревожное расстройство.
Такой настрой заставляет пациента бессознательно преувеличивать тяжесть состояния (у многих по тестам тяжёлая депрессия - и не совсем понятно, как он в таком состоянии дошёл вообще до врача).
4.Людей больше не устраивает диагноз невроз - невротическая депрессия.
Многих даже не устраивает диагноз "депрессивный эпизод".
Парень в 17 лет рассказывает, что это уже третий эпизод в его жизни. Кто-то заявляет, что он в депрессии с 5 класса. Диагноз биполярное расстройство кажется более убедительным, чем просто депрессия.
Бывают смешные ситуации: пациент рассказывает, что депрессии длятся у него 4 дня, а потом пару дней - гипоманиакальное состояние и снова депрессия. И тут важно уточнить, в какие обычно дни бывает гипомания - у многих она удивительным образом совпадает с выходными, а у кого-то случается после получения зарплаты).
5.Тяжёлое состояние
Бывает, что клиент заявляет о тяжёлом обсессивно-компульсивном расстройстве - долго проверяет выключил ли все в доме: свет, газ, воду. А когда спрашиваешь, сколько ты тратишь время, прежде чем выйти из квартиры, на эти проверки - выясняется, что "бывает, что и целых 5 минут".
При чём истинный ОКРщик может вставать за два часа до выхода, чтобы успеть всё проверить и сфотографировать, он не просто дёргает ручку двери три раза, он может записывать три раза на видео, как он дёргает ручку двери, а потом решить всё-таки ещё раз проверить, не включал ли он утюг, которым из страха не пользуется уже пару лет (но вдруг он им пользовался но забыл). И он может не считать это проблемой вообще
Так же как пациент с тяжёлой депрессией может не соглашаться с диагнозом, считая, что он заслуженно страдает или бояться диагноза , полагая, что он и так не был никому нужен, а с диагнозом у него точно никаких шансов не будет.
А для пациентов с биполярным расстройством нормально не соглашаться с врачом и доказывать, что он просто весёлый человек, которого иногда заносит - просто такой характер.
6. Если лечение не помогло - значит диагноз неправильный.
Ещё одна частая ошибка пациентов - убежденность, что неэффективность лечения объясняется лишь ошибочным диагнозом.
Например, пациент заявляет, что предыдущий психиатр поставил неправильный диагноз, что у него точно не депрессия, а явная биполярка. На вопрос, а что, собственно, указывает на биполярку, отвечает, что изучил эту тему и знает, что при биполярном расстройстве антидепрессанты не помогают (хотя это, мягко говоря, не совсем так) - и раз ему эти препараты не помогли, то значит диагноз надо менять. При дополнительных расспросах выясняется, что "антидепрессанты не помогли" - означает, что они помогли)
Антидепрессанты вывели его из депрессии. Пропил курс в течение 3 месяцев, а через год снова ушёл в депрессивное состояние. И это обычное дело, но пациент трактует это как неэффективное лечение. И, надо понимать, что не каждому врачу хватит профессионального опыта - уточнить: "Не помогли - это что значит?".
Если взять статистику, то 60% первых назначенных при депрессии препаратов оказывается неэффективно. А в 15%-35% случаев(по разным оценкам) вообще не удается подобрать лекарства, способные улучшить состояние - это называется резистентность. При чём замена препарата в пределах одного класса (поменять один СИОЗС на другой) чаще более эффективна, чем замена на препарат другого класса (антидепрессанты СИОЗС на трициклики или на нейролептики второго поколения).
7. Слишком легкое отношение к диагнозу и к медикаментам.
Удивительно, но ни пациенты, ни их родственники часто понятия не имеют о том, что означает их диагноз, Многих пациентов с биполярным расстройством может поставить в тупик просьба описать свой гипоманиакальный эпизод. Родственники больного шизофренией, который несколько лет не может выйти в хоть какую-то ремиссию, часто понятия не имеют о том, как, вообще, выглядит лечение, как понять помогает препарат или нет, как должна в идеале проходить коррекция схемы лечения, если препараты не работают.
Пациенты с какой-то детской непосредственностью соглашаются заменить 20 мг эсциталопрама на 300 мг кветиапина (именно в такой бешенной дозировке он рекомендован для лечения биполярной депрессии).
Чтобы было понятно - вот этому чуваку, чтобы он там не принял, хватит 100 мг кветиапина, чтобы уснуть мертвым сном через 30 минут.
Обычного человека свалит с ног 25 мг. И я встречал людей, которые вот уже два года как лечат депрессию монотерапией кветиапином, особого эффекта нге чувствуют, столкнулись с массой побочных эффектов (+30кг веса, утрата либидо, постоянная сонливость, повышение пролактина), но упорно продолжают лечиться - не пытаются, например, поменять врача или настоять на выборе другой схемы лечения.
У некоторых препаратов прямо в инструкции написано, что противопоказание - Детский возраст до 18 лет (эффективность и безопасность не установлены для несовершеннолетних). Разумеется, что в ряде случаев, особых случаев, назначить такое лечение несовершеннолетнему - оправданный риск. Но удивительно, что, зачастую, родители не прибегают к врачу с выпученными глазами и с требованиями объясниться. Они просто не читают инструкцию к препарату...
8. В рыночной экономике - ты сам ставишь себе диагноз!
Допустим, я убеждён, что у меня биполярное расстройство, а это, на самом деле, не так. Я иду к врачу, описываю своё состояние и получаю другой диагноз - например расстройство адаптации. Я иду к следующему врачу и к следующему... Рано или поздно, я найду врача, который поставит мне "правильный" диагноз. Любопытно, но современные пациенты, почему-то, предпочитают спорить с врачом постфактум, а не на приёме. И это понятно... Если ты рассуждаешь в рамках "у меня официально подтверждённый диагноз" - а заявляется это часто с некоторым чувством превосходства над остальными (дескать, они все придумали себе модные диагнозы, а я официально признан), то, внутри этой логики, важно, чтобы врач сам понял, чем именно ты страдаешь.
Просто фраза "у меня официально подтверждённый диагноз" не очень будет вязаться с историей про то, как ты 40 минут спорил с врачам, прежде чем этот диагноз "официально получить".
Более того, наша память не является чем-то очень надежным, она подчинена нашим актуальным мотивам и установкам. Если ты убеждён, что страдаешь эндогенной депрессией, то ты бессознательно перепишешь свою историю под этот диагноз.
Не так-то просто бывает разобраться: это ты ушёл в депрессию из-за того, что тебя уволили с работы... Или уволили тебя из-за депрессии. Велик соблазн, объяснить увольнение депрессивным состоянием (из-за депрессии перестал справляться). Но бывает и наоборот.
Девушка убеждена, что после увольнения - ушла в депрессию, потому что она просто эмоционально чувствительный и ранимый человек. Но вот интересная деталь: проработала она на этом месте всего два месяца, а родственники ей начали предлагать посетить психотерапевта, вообще, за три месяца до её увольнения. А при более тщательном опросе, выясняется, что в прошлом, лет 5 назад, она страдала анорексией и обращалась по этому поводу к врачу. Только вот анорексия была какая-то странная: "так много было дел, участвовала в разных интересных проектах и так себя загрузила, что просто забывала есть". По описанию, это очень напоминает гипоманиакальное состояние. Значит у неё, вероятнее всего, биполярное расстройство. Но и это неточно. Потому что жила она тогда очень бедно и, возможно "забывала есть" - это, в её картине мира, звучит красивее, чем "вынуждена была голодать из-за банального отсутствия денег"
Сложно всё...
Правильное поведение пациента - это стремиться понять логику врача: почему именно этот диагноз, почему именно такое лечение, какие риски предполагает какая схема лечения (терапия первого выбора, второго, третьего), как понять эффективно ли лечение, как должна меняться схема лечения, если препараты один за другим оказываются неэффективными, срок приёма препаратов при хорошем и плохом сценарии, побочные эффекты лечения.
Возьмите другие врачебные специальности. Например, у пациента проблемы с почками, его кладут в стационар - и он уже недели через две отлично ориентируется в том, какие бывают диагнозы, что означают результаты анализов, какие болезни чем лечат, какие прогнозы. Он ориентируется в своём конкретном случае не хуже врача... А вот в психиатрии часто пациент снимает с себя ответственность и полностью доверяется врачу, не пытаясь понять его логику. И в этом главная ошибка многих пациентов...
Ещё один момент. Своё состояние врачу-психиатру нужно описывать не используя термины - так, как это происходит у врачей других специальностей. Там пациент показывает пальцем на живот и говорит "Болит здесь и здесь". Пациенты психиатров используют терминологию: тревога, панические атаки, апатия, депрессия.
Например. Пациент говорит: "я страдаю от панических атак". Начинаешь разбираться и выясняется, что это не панические атаки вовсе. Девушка звонит мужу, долго не может дозвониться и у неё начинается истерика. Но ведь часть психиатров настолько погружены в свою специальность, что и не подумают уточнить, что имеет в виду пациент.
Описывайте своё состояние на обычном человеческом языке и стремитесь понять логику врача и разговаривать с ним на равных - мы вместе с врачом решаем, какое лечение назначить, делимся своими сомнениями по поводу диагноза и своими соображениями по поводу форм работы... Меняем врача, если не согласны с его логикой - но пересказываем его позицию следующему врачу.
И всё будет хорошо)