Основная роль витамина D заключается в поддержании здоровья костей за счет увеличения всасывания кальция в кишечнике. К каким ещё проблемам приводит дефицит этого вещества и как его восполнить?
Определение болезни
По научным данным до 1 миллиарда человек в мире могут страдать от недостатка «солнечного гормона» – витамина D. [1].
Дефицит витамина D – это снижение уровня кальцидиола (25(OH) D ) менее 20 нг/мл (или менее 50 нмоль/л, если измерение проводится в других единицах), которое может приводить к снижению кальция крови и нарушения процессов минерализации костей.
Кальцидиол (25(OH) D ) - это одно из производных витамина D, которое имеет самый длинный период полужизни (порядка 2-3 недель), поэтому его количество достаточно точно отражает суммарные значения витамина D.
В целом, витамин D – это общее название для витаминов D3 (холекальциферола) и D2 (эргокальциферола). Первый вырабатывается в коже под воздействием солнечного света (ультрафиолетовой части спектра), а второй, в основном, поступает к нам с пищей (см. таблицу – Источники). Перемещаясь по организму с током крови, эти вещества подвергаются ряду химических изменений и превращаются в биологически активные производные. В печени к холекальциферолу присоединяются молекулы кислорода и водорода, образуется кальцидиол - 25(OH) D , потом в почках кальцидол превращается в кальцитриол - 1,25(OH)2D. Витамин D и его производные (метаболиты) работают во многих органах и тканях нашего тела: регулируют обмен кальция и фосфора, обеспечивая прочность костей, играют роль в противоопухолевой защите, поддерживают иммунитет, влияют на скорость нервного импульса, проходящего между нервной и мышечной тканью, к ним чувствительны структуры сердечно-сосудистой и репродуктивной систем. Его даже называют Д-гормоном в связи с таким многообразием функций и способностью действовать в ядре клетки, меняя скорость производства некоторых белков.
Нарушение процесса поступления или образования витамина D, его превращения в организме может сказаться на самочувствии человека.
В России в летний период его дефицит выявляется у 34% взрослых, а в осенне-зимний период у 100% обследованных женщин старше 70 лет; от 48 до 99% детей также не обеспечены витамином D в должной мере. [3]
Причины дефицита витамина D
Почему же его дефицит так распространён в нашей стране?
Во-первых, Россия расположена в северных широтах, на большей её территории количество солнечных дней не превышает 40-70 в году. К тому же, чтобы получить свою порцию «солнечного витамина» на солнце нужно пребывать не менее 30 минут 3 раза в неделю в пик ультрафиолетовой (УФ) активности с 11.00 до 14.00, а кожа должна быть открытой [3, 5]. Однако для профилактики рака кожи – меланомы, важно ношение закрытой одежды и применение солнцезащитных кремов, избегание нахождение на солнце в часы солнечной активности, но вместе с тем это снижает выработку холекальциферола. Людям со смуглой кожей пробыть на солнце нужно в 3-5 раз больше времени по сравнению с людьми со светлой кожей. У пожилых скорость образования витамина D снижена в 3 раза по сравнению с более молодыми [5] Также следует помнить, что для преобразования холекальциферола в его активные формы, он из кожи должен попасть в кровоток, а потом в печень и почки. У людей со сниженной физической активностью скорость этого процесса замедляется [4]
Во-вторых, в силу национальных особенностей питания, поступление эргокальциферола с пищей ограничено. Основной источник витамина D2 – рыба, которую ежедневно употребляют в пищу не более четверти российских семей, а ещё треть хотя бы 1 раз в неделю [3]. К тому же у некоторых людей, страдающих заболеваниями, приводящими к нарушению всасывания в кишечнике (целиакией, мальабсорбцией), воспалительными заболеваниями кишечника или перенёсших операции для снижения веса (бариатрическая хирургия), будет существенно снижено всасывание эргокальциферола. Его дефицит может грозить, если человек придерживаетесь вегетарианства.
Отдельно следует сказать о людях с избыточной массой тела. Витамин D- жирорастворимый, поэтому он будет откладываться в жировой ткани, даже несмотря на его недостаток в крови и тем самым усугублять это состояние [2].
У детей дефицит витамина D обусловлен этими же причинами. К тому же у грудного ребёнка на естественном вскармливании его единственный источник– молоко матери, где на 100 мл содержится не более 3 международных единиц (МЕ) витамина D.
Беременные и кормящие женщины зачастую имеют сниженный уровень - 25(OH) D, даже несмотря на приём дополнительных комплексов витаминов для беременных [3, 6] Дефицит витамина D у будущей мамы в свою очередь вызывает его дефицит у плода, а в тяжелых случаях может привести к рахиту у ребенка.
Классификация, стадии развития и осложнения дефицита витамина D
По обеспеченности витамином D принято выделять следующие уровни:
- адекватные уровни обеспеченности: > 30 нг/мл ( > 75 нмоль/л);
- тяжёлый дефицит: < 10 нг/мл ( < 25 нмоль/л)
- дефицит: < 20 нг/мл (или < 50 нмоль/л);
- недостаточность: 20-30 нг/мл (или 50-75 нмоль/л);
- уровни с возможным проявлением токсичности: >100 нг/мл (>250 нмоль/л)
К чему приводит дефицит витамина D?
Основная функция витамина D - это усиление всасывания кальция в кишечнике. Поэтому при дефиците витамина D в крови начинает снижаться уровень кальция. Организм всегда стремиться поддерживать концентрацию микроэлементов в определённых границах, поэтому в ответ на снижение кальция активизируется паратгормон - его уровень в крови повышается. Паратгормон в свою очередь начинает «вымывать» кальций из костей, и увеличивает обратный захват кальция в почках, в обмен на усиленное выведение фосфора. Поэтому в крови может сочетаться снижение уровня витамина D, повышение уровня паратгормона (ПТГ), нормальный или повышенный уровень кальция и сниженный уровень фосфора. Такое сочетание изменений параметров фосфорно-кальциевого обмена называется вторичным гиперпаратиреозом.
Последствия длительного вымывания кальция – это развитие остеомаляции (т.е. изменение костной ткани, при котором существенно уменьшается прочность кости). У взрослых на этой стадии чаще всего выраженные симптомы отсутствуют, но могут отмечаться слабость и боли в костях и мышцах.
У детей кости очень активно растут и запас кальция в них существенно меньше, по сравнению со взрослыми. Вымывание кальция из костей приводит у детей к рахиту. Выделяют 3 стадии развития рахита по степени тяжести:
- легкий рахит, при котором кости (особенно черепа) становятся мягкими и податливыми при ощупывании, утолщение рёбер в местах перехода их в хрящ («рахитические чётки»), также отмечается плаксивость, раздражительность, потливость;
- рахит средней степени тяжести характеризуется перераспределением кальция: он продолжает вымываться из одних костей черепа и нижних конечностей (они начинают немного деформироваться и изгибаться), и откладываться в других, формируя выступающие лобные и теменные бугры, «четки» на рёбрах, мышцы ещё больше слабеют, появляется «лягушачий» живот.
- при тяжелой форме рахита наступает выраженная деформация нижних конечностей (О или Х-образная), нарушается порядок прорезывания зубов, западает переносица, лоб становится выпуклым, затылок сглаживается, живот ещё больше увеличивается в размерах из-за слабости мышц брюшного пресса.
В пожилом возрасте при длительном дефиците витамина D и его сочетании с другими неблагоприятными факторами (курением, длительным приёмом некоторых препаратов, например, глюкокортикоидов) часто развивается остеопения и остеопороз, т.е. происходит не только утрата прочности кости из-за потери кальция, но и разрушение её белковой составляющей, изменения микроскопического строения и потеря её прочности. Остеопороз приводит к существенному увеличению риска переломов при минимальной травме (при падении с высоты собственного роста или компрессионному перелому позвоночника, то есть перелому позвонков, которые случаются под весом собственного тела). Из-за снижения тонуса мышц при дефиците 25(OH) D может увеличиваться количество падений, что повышает риск перелома.
У беременных женщин дефицит витамина D повышает риски преждевременных родов, повышения давления в время беременности и судорог (развитие преэклампсии). [5]
Диагностика дефицита витамина D
Часто он длительно протекает без каких-либо симптомов. Однако, его можно заподозрить при развитии астенического синдрома. Его признаки – это слабость, утомляемость, сухость кожи, выпадение волос, снижение настояния, частые простудные заболевания, боли и слабость в мышцах.
Заподозрить наличие остеопороза следует при снижении роста с возрастом более чем на 3-4 см, или частых переломах при падении с высоту собственного роста.
Для диагностики дефицита витамина D сдают анализ крови на 25(OH) D, который отражает как поступления эргокальциферола с пищей, так и образование холекальциферола в коже под действием солнечного света.
Врач может рекомендовать дополнительные исследования крови на кальций, фосфор. Часто причинами астенического синдрома являются снижение уровня гемоглобина (анемия) при дефиците железа и нарушения функции щитовидной железы (гипотиреоз), поэтому могут понадобиться общий анализ крови, определение уровня ферритина и тиреотропного гормона (ТТГ).
Для оценки плотности костной ткани для исключения остеопороза проводится рентгеновская двухэнергетическая денситометрия поясничного отдела позвоночника и проксимального отдела бедра.
Лечение дефицита витамина D
При уровне 25(OH) D в крови менее 20 нг/мл назначают приём препаратов колекальциферола в высоких дозах в течение 2-3 месяцев. Обычно это 6000-8000 МЕ ежедневно (или около 12-16 капель, если препарат в жидкой форме). Как уже отмечалось выше, витамин D запасается в жировой ткани, поэтому его можно принимать и 1 раз в неделю (в дозе 50000 МЕ или 100 капель), и даже 1 раз в месяц (20000 МЕ). У пациентов с нарушением всасывания (синдром мальабсорбции, болезнь Крона) или ожирением могут потребоваться дозы в 2-3 раза больше.
Как восполнить недостаток витамина D?
Если уровень 25(OH) D от 20 до 29 нг/мл, то колекальциферол назначают в тех же дозах, но более коротким курсом (в течение месяца).
Беременным женщинам в I триместре нельзя использовать дозы, превышающие 4000 МЕ в сутки, а во II и III триместре лечение проводится по общим схемам.
Клинические рекомендации также отмечают необходимость употребления достаточного количества кальция с пищей [5]. Для этого нужно съедать не менее 3-х порций молочных продуктов в день (1 порция- это 30 грамм сыра или 100 грамм творога или 150 грамм йогурта или 200 мл молока или кефира). Если в рационе взрослого отсутствуют молочные продукты, кальций разрешено добавлять в виде минеральных добавок [5]. Ребенок должен получать кальций из пищи.[4]
Иногда звучат вопросы о совместном приёме витаминов D и К (филлохинона). Действительно, филлохинон играет важную роль в усвоении кальция и правильном формировании структуры кости. В тоже время у взрослого человека развитие его дефицита крайне маловероятно, т.к. его производит микрофлора кишечника. В настоящее время совместный приём витаминов К и D не рекомендуется для всех. Научные исследования влияния витамина К на особенности усвоение кальция продолжаются. [5]
К чему приводит избыток витамина D
Длительный приём (более 6 месяцев) холекальциферола в высоких дозах (более 10000 МЕ) без контроля уровня в крови не рекомендован из-за возможных токсических эффектов.
При передозировке витамина D может возникать головокружение, головная боль, тошнота и рвота, диарея, мышечные боли, нарушения сознания. Может нарушаться работа почек, приводящая к изменениям в общем анализе мочи: появлению цилиндров, увеличенному выведению кальция. При появлении признаков передозировки рекомендован приём большого количества жидкости.
При хронической передозировке может наблюдаться избыточное отложение кальция в мягких тканях, сосудах, появление камней в почах, увеличение риска инсульта.
Профилактика дефицита витамина D
После восполнения недостаточности или дефицита следует принимать поддерживающие дозы колекальциферола или эргокальциферола в дозе не менее 1000—2000 МЕ ежедневно или 6000-14000 МЕ еженедельно постоянно без перерыва на летние месяцы. [5]
Беременным женщинам назначается по 2000 МЕ в течение всей беременности [4].
У детей для профилактики используется толькоколекальциферол в дозе:
- в возрасте от 1 до 12 месяцев - 1000 МЕ/сут (не требует пересчета у детей на смешанном и искусственном вскармливании)
- в возрасте от 1 года до 3 лет - 1500 МЕ/сут
- от 3 до 18 лет - 1000 МЕ/сут, в ряде случаев детям от 11–18 лет (рост — «пубертатный спурт», половое созревание) — по 1000–2000 МЕ/сут в зависимости от массы тела. [4].
Дефицит витамина D выявляется при ожирении, сахарном диабете 2 типа, метаболическом синдроме, инсульте, повышенном артериальном давлении, онкологических заболеваниях [8, 9]. В тоже время ответ на вопрос сможет ли добавление витамина D спасти нас или улучшить прогноз по этим заболеваниям не до конца ясен. Возможно, что дефицит витамина D лишь маркёр неправильного питания, малой физической активности и редких прогулок. Поэтому для полноценной заботе о своём здоровье, помимо приёма витамина D в каплях или таблетках, необходимо чаще гулять на свежем воздухе, быть физически активными (хотя бы 30 минут в день 5 раз в неделю) и следить, чтобы в рационе присутствовали полезные продукты, в том числе, содержащие витамин D.
Источники витамина D
Список литературы
1. Никитина Ирина Леоровна, Каронова Т. Л., Гринёва Е. Н. Дефицит витамина д и здоровье // АГ. 2010. №3. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/defitsit-vitamina-d-i-zdorovie
2. Дедов И. И., Мазурина Н. В., Огнева Н. А., Трошина Е. А., Рожинская Л. Я., Яшков Ю. И. Нарушения метаболизма витамина d при ожирении // Ожирение и метаболизм. 2011. №2. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/narusheniya-metabolizma-vitamina-d-pri-ozhirenii
3. Петрушкина Александра Александровна, Пигарова Екатерина Александровна, Рожинская Людмила Яковлевна Эпидемиология дефицита витамина d в Российской Федерации // Остеопороз и остеопатии. 2018. №3. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/epidemiologiya-defitsita-vitamina-d-v-rossiyskoy-federatsii (дата обращения: 28.11.2022).
4. Союз педиатров России — Национальная программа "Недостаточность витамина D у детей и подростков Российской Федерации: современные подходы к коррекции". М.: ПедиатрЪ, 2018. 96 с.
5. Общественная организация «Российская ассоциация эндокринологов» - Клинические рекомендации «Дефицит витамина D». М: 2021 г.
6. Хазова Е.Л. и соавт. Сезонные колебания уровня 25- гидроксихолекальциферола у беременных , проживающих в Санкт - Петербурге // Гинекология. 2015. Vol. 17, №4. P. 38–42.
7. Салухов В.В., Ковалевская Е.А., Курбанова В.В. Костные и внекостные эффекты витамина d, а также возможности медикаментозной коррекции его дефицита // МС. 2018. №4.
8. Захарова Ирина Николаевна, Дмитриева Ю. А., Яблочкова С. В., Евсеева Е. А. Недостаточность и дефицит витамина d: что нового? // ВСП. 2014. №1
9. А. В. Древаль, И. В. Крюкова, И. А. Барсуков, Л. Х. Тевосян. Внекостные эффекты витамина D (обзор литературы) // РМЖ. – 2017. – Т. 25. – № 1. – С. 53-56. – EDN ZWTOBD.
Автор: Юдина Алла Евгеньевна, врач-эндокринолог, стаж более 10 лет
Читайте полную версию статьи в Блоге Major Clinic
Сеть многопрофильных медицинских центров в Москве «Major Clinic»
м. Римская, м. Серпуховская, м. Сокол, м. Профсоюзная.
Записаться на прием к врачу:
· По телефону +7 (495) 153-87-61
· Оставить заявку на сайте
· В онлайн-расписании
· Скачать мобильное приложение
· Написать в WhatsApp
· Написать в чат-бот Telegram
· Перейти в Taplink
#majorclinic #медицинскийцентр #клиникамосква #дефицитвитаминад #эндокринологмосква #эндокринология #дмсмосква #вызовврачанадом #клиникимосквы #врачимосквы #медицина #здоровье #лечение #доктор